Dans la seconde moitié du 20e siècle, l’accouchement à l’hôpital était devenu la norme dans la plupart des pays occidentaux. La naissance à l’hôpital offre une surveillance et des interventions, dont beaucoup ont sauvé la vie des mères et des bébés. Dans le même temps, les naissances sont devenues de plus en plus – et certains diraient inutilement – médicalisées.
Beaucoup diront aussi que le pendule de l’intervention est allé trop loin. Par exemple, de 1970 à 2010, le taux d’accouchement par césarienne aux États-Unis a doublé – mais (bien que les deux soient faibles) le risque de décès d’un bébé au cours de l’accouchement est resté inchangé, et le risque de décès de la mère a légèrement augmenté. Dans un effort pour éviter une intervention apparemment inutile, et en cherchant une alternative à l’environnement du service hospitalier, il n’est pas surprenant que certaines femmes se soient à nouveau tournées vers l’accouchement à domicile.
L’accouchement à domicile est-il sûr ?
Nous n’avons pas les meilleures données pour répondre à cette question. L’idéal pour répondre serait un essai contrôlé randomisé. Mais la partie randomisée (le lieu de l’accouchement devrait essentiellement être décidé à pile ou face) serait inacceptable pour la plupart des femmes. Au lieu de cela, les femmes et leurs médecins ont dû s’appuyer sur des analyses après coup de grands ensembles de données administratives (par exemple, les informations enregistrées sur les certificats de naissance).
Ce type d’analyse pose quelques problèmes.
Il peut y avoir des différences entre les femmes qui accouchent à domicile et celles qui accouchent à l’hôpital qui ne sont pas prises en compte pour tirer des conclusions. Par exemple, une femme peut décider d’accoucher à domicile parce qu’elle n’a pas accès aux soins, et donc être plus susceptible de connaître des complications. D’un autre côté, il se peut que la femme qui choisit l’accouchement à domicile mette l’accent sur un mode de vie visant à éviter les problèmes de santé et les interventions en général (régime alimentaire sain, absence de tabac, etc.). Ainsi, lorsqu’on évalue les résultats de l’accouchement à domicile, il est possible que ces résultats soient dus à des facteurs concernant la femme elle-même autant que l’endroit où elle accouche. L’une des raisons pour lesquelles il est si difficile d’analyser les données est que, jusqu’à récemment, il n’existait aucun moyen de distinguer les accouchements à domicile planifiés des accouchements à domicile non planifiés. Les accouchements à domicile non planifiés peuvent inclure des facteurs qui font que l’accouchement à domicile semble plus risqué qu’il ne l’est en réalité (par exemple, un accouchement dû à des urgences inattendues ou chez des femmes qui n’ont pas eu accès à des soins prénataux réguliers). D’autre part, le fait de compter les accouchements compliqués qui commencent à la maison mais ne peuvent pas y être terminés comme des « naissances à l’hôpital » pourrait cacher le risque lié à l’accouchement à domicile.
Les femmes, et ceux qui s’occupent de leur santé et s’en préoccupent, ont désespérément besoin de meilleures données et analyses.
Un ensemble de données unique offre un aperçu
Un article récent dans The New England Journal of Medicine décrit une étude dans laquelle des chercheurs de l’Oregon ont pu surmonter certains de ces problèmes de données. Les certificats de naissance de l’Oregon indiquent désormais si une mère prévoyait d’accoucher à domicile ou à l’hôpital. Les chercheurs ont également eu accès à des informations sur l’état de santé de la mère (par exemple, le diabète ou l’hypertension) qui l’exposait à un risque plus élevé de problèmes pendant le travail et l’accouchement. Pour l’étude, les chercheurs ont exclu les accouchements à domicile non planifiés et n’ont inclus que ce qui semblait être des accouchements simples sains (pas de jumeaux ou plus).
Dans leur analyse, le risque de décès d’un bébé était faible dans chaque cadre, mais plus élevé dans le groupe qui prévoyait un accouchement à domicile : 1,8 pour 1 000 pour les naissances planifiées à l’hôpital, contre 3,9 pour 1 000 pour les naissances planifiées hors de l’hôpital. La planification de l’accouchement en dehors de l’hôpital était également associée à des scores d’Apgar plus faibles ainsi qu’à une plus grande probabilité que le bébé fasse une crise ou ait besoin d’un ventilateur, et que la mère ait besoin d’une transfusion sanguine. Pourtant, la planification de l’accouchement à domicile était également associée à des taux plus faibles de besoin d’admission d’un bébé dans une unité de soins intensifs et à un taux plus faible d’interventions obstétricales, y compris l’utilisation de médicaments ou d’autres moyens pour démarrer (induire) ou renforcer (augmenter) le travail, l’accouchement vaginal par forceps ou ventouse, ou l’accouchement par césarienne, et les déchirures graves du vagin.
Que cela signifie-t-il pour les femmes et leurs médecins ?
Ces résultats sont cohérents avec ceux d’autres études et ont du sens pour moi, comme ils en auront pour de nombreux obstétriciens. Parfois, des urgences surviennent, et le fait de disposer des outils, des médicaments et des installations nécessaires pour réagir rapidement peut faire la différence. Mais le fait d’avoir toutes ces choses à portée de main signifie qu’elles seront également utilisées dans des cas où ne rien faire aurait été très bien.
Il est important de reconnaître que si le risque de problèmes pour les bébés était « plus élevé » dans le groupe d’accouchement à domicile, il n’est pas « élevé » dans les deux groupes. La différence jugée en termes absolus était de l’ordre de 0,5 à 2 décès de nouveau-nés pour 1 000 naissances. Ce risque est similaire à celui d’autres options acceptées en matière de soins obstétricaux, telles que l’essai de travail après une césarienne antérieure. Le groupe d’accouchement à domicile avait des taux plus faibles d’accouchement par césarienne et d’autres complications qui peuvent affecter la santé de la mère.
Les risques à considérer pour chaque option sont très différents, mais ces données peuvent aider les femmes à faire des choix en fonction de ce qu’elles valorisent le plus.
Enfin, environ 15% des femmes qui prévoient un accouchement à domicile devront être transférées à l’hôpital. N’oubliez pas qu’à l’heure actuelle, il n’existe pas de normes nationales américaines pour intégrer l’accouchement à domicile dans un continuum de soins. Il n’y a pas de critères convenus pour aider à identifier les bonnes candidates à l’accouchement à domicile, ni de normes pour assurer une formation adéquate des personnes qui assistent aux accouchements à domicile. Nous avons besoin de ces systèmes et de ces critères avant que les États-Unis n’envisagent d’égaler le récent appel lancé en Grande-Bretagne pour encourager et soutenir l’accouchement à domicile.
Information connexe : Harvard Women’s Health Watch
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