Les choses à faire et à ne pas faire en matière de documentation des plaies : 10 conseils pour réussir

Par Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Note de la rédaction : Ce blogue a été initialement publié le 25 janvier 2018. Il a été mis à jour et republié le 17 décembre 2020.

Le champ de pratique et les normes de pratique guident les infirmières1 et les autres membres de l’équipe interprofessionnelle de soins des plaies2 dans la prise en charge des patients présentant des plaies. La documentation dans le dossier médical est un aspect clé de la norme de pratique et sert à enregistrer les soins fournis au patient ou au résident. Votre documentation doit suivre les lignes directrices de votre établissement en matière de documentation. Une documentation précise contribue à améliorer la sécurité des patients, les résultats et la qualité des soins.3,4

Ce blogue de WoundSource Trending Topic examine les choses à faire et à ne pas faire en matière de documentation générale des plaies et présente 10 conseils pour réussir. Des exemples de bonne, meilleure et meilleure documentation sont inclus pour chaque conseil.

Conseil de documentation des plaies #1 : Inspection visuelle

Décrivez ce que vous voyez : type de plaie, emplacement, taille, stade ou profondeur, couleur, type de tissu, exsudat, érythème, état de la péri-lésion.

Ne devinez pas le type ou le stade d’un ulcère de pression ou d’une blessure (ci-après, blessure de pression ) ou la profondeur de la plaie. Inscrivez « étiologie (ou profondeur) impossible à déterminer » ou « instable » et/ou consultez un expert en soins de plaies.

Exemples:

Bon – Zone violette sur le sacrum. L’étiologie ne peut être déterminée.

Mieux – Zone violette de 2 cm de diamètre sur le sacrum. La peau est intacte. Pourrait être une ecchymose ou une lésion des tissus profonds (DTI). L’étiologie ne peut être déterminée.

Mieux – Zone violette de 2 cm de diamètre sur le sacrum. Érythème environnant de 2 cm. Peau intacte. Pas de profondeur notée à la palpation. Pourrait être une ecchymose ; possible ITD. Mise en œuvre du protocole d’IP. Le service des plaies a été consulté. Évaluer la zone sacrée à chaque changement de poste. Commande d’un matelas à faible perte d’air (LAL).

Conseil de documentation des plaies n°2 : évaluation du risque de lésion par pression

Réalisez une évaluation du risque d’IP (par exemple, l’échelle de Braden pour prédire le risque d’escarre©) et documentez régulièrement le score selon les directives de votre établissement. Restez dans le moment présent. Considérez le score comme un instantané de la personne à un seul moment.

Ne vous fiez pas aux scores d’évaluation du risque précédents. Votre score d’évaluation des risques est unique et doit refléter le moment précis où vous effectuez l’évaluation.

Exemples:

Bon – Score de Braden 15. Mise en place d’un protocole de prévention de l’IP.

Mieux – Le score de Braden est passé de 19 à 15. Résident occasionnellement incontinent. Mise en place d’un protocole de prévention de l’IP et d’un protocole sur l’incontinence.

Mieux – Le score de Braden est passé de 19 à 15. Changements dans les sous-scores d’incontinence et de nutrition notés. Mise en place du protocole de prévention de l’IP et du protocole d’incontinence. Une consultation en nutrition a été demandée.

Conseil n°3 pour la documentation des plaies : utilisation précise du langage

Soyez très précis dans votre note au sujet de toutes vos communications avec d’autres prestataires de soins de santé, le patient ou le résident, ou la famille (par exemple, « Informé le Dr Jones à 10h30 du changement de l’état de la plaie de M. Smith « ).

Ne généralisez pas et ne vous contentez pas de documenter des déclarations telles que « Le médecin est au courant. » Vous pouvez être appelé à une date beaucoup plus tardive pour expliquer ce qui s’est passé (par exemple, dans une déposition), et tout ce que vous aurez probablement pour vous rafraîchir la mémoire est votre note. Veillez donc à ce qu’elle soit aussi détaillée et pertinente que possible. Le diable est dans les détails.

Exemples:

Bon – Drainage de la plaie. Le bureau du Dr Smith a appelé à 10h30 avec une mise à jour du statut.

Mieux – Ulcère du talon drainant du pus jaune. Pas de douleur c/o. Pas de fièvre. Amy au bureau du Dr Smith a été prévenue à 10h30 ; demande de nouvelles commandes de pansements, en attente d’un rappel.

Meilleur – Pied diabétique/plaie de pression talon droit, auparavant rouge et granuleux. Maintenant, écoulement de pus jaune. La zone autour de l’ulcère est chaude. Pas de S/S systémique d’infection. Amy au bureau du Dr Smith notifié à 10h30 ; en attente d’un rappel du Dr Smith pour discuter et obtenir ses recommandations pour des changements dans le plan de soins.

Conseil sur la documentation des plaies #4 : Informations pertinentes à inclure

Recordez les informations pertinentes dans votre note de soins de la plaie, comme tout changement dans les paramètres de la plaie, le niveau de douleur, l’état général du patient ou du résident, ou les interventions. Visez la cohérence entre les prestataires dans leurs notes de soins de la plaie.

Ne vous contentez pas de documenter  » Pansement changé  » ou  » Pansement sec et intact  » ou  » Tourné q2h  » dans votre note. Il est préférable de documenter de telles observations dans une liste de contrôle plutôt que dans une note.5 Évitez de consigner des données redondantes.

Exemples :

Bon – Pansement Santyl* à la cheville changé. Statut de la plaie inchangé. Pas de douleur lors du changement de pansement.

Mieux – Changement du pansement Santyl sur la plaie de la malléole latérale droite. PI de stade 4. 70% de tissu de granulation, 30% de bourrelet. Pas de douleur lors du changement de pansement.

Mieux – Changement du pansement Santyl sur la malléole latérale droite stade 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Diminution de la quantité de boue constatée – maintenant 70% de tissu de granulation, 30% de boue. Le Santyl est efficace et ne cause pas de douleur. Poursuivre le plan de soins actuel.

Conseil de documentation des plaies #5 : changements de catégorie de plaie

Documenter lorsqu’une plaie change de catégorie (c’est-à-dire, une déchirure cutanée évolue en une PI, ou une PI devient une plaie chirurgicale après une réparation chirurgicale, ou une ITD évolue vers une PI de stade 4).

Ne documentez pas une déchirure cutanée, une lésion cutanée associée à l’humidité, un ulcère veineux, un ulcère artériel, ou une plaie avec toute autre étiologie comme une PI.

Exemples:

Bien – Déchirure cutanée à la fesse gauche. Maintenant plus profonde : 4 × 0,5 × 0,5 cm. Changement de pansement du film à la mousse.

Mieux – Déchirure cutanée à la fesse gauche, évoluant maintenant en PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Pansement changé du film à la mousse. Mise en place du protocole PI.

Meilleur – Déchirure cutanée de la fesse gauche évoluant vers une PI de stade 3, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Quantité modérée d’exsudat séreux. Le pansement est passé du film à la mousse pour gérer l’exsudat et réduire le cisaillement de la zone. Mise en place du protocole PI. Matelas LAL commandé.

Conseil de documentation des plaies #6 : Comportements des patients

Décrire dans le dossier médical les comportements des patients ou des résidents qui n’adhèrent pas (ne se conforment pas) au plan de soins. Documentez les conversations, les plans pour aborder les comportements, les interventions éducatives, etc.

Ne portez pas de jugement sur la non-adhésion (non-conformité) d’un patient ou d’un résident, et ne continuez pas simplement « les affaires comme d’habitude ». Le patient ou le résident peut devoir être renvoyé de vos soins si la non-observance se poursuit.

Exemples:

Bon – Le résident a refusé d’être tourné et repositionné à 14h00. Reviendra plus tard pour réessayer.

Mieux – Le résident a refusé d’être repositionné à 14h00. On lui explique l’importance de se tourner et de se repositionner, mais la résidente refuse toujours. Elle dit que cela lui fait mal de se coucher sur le côté ; elle veut se coucher sur le dos seulement.

Mieux – La résidente refuse de se tourner sur le dos, sur le côté, pour la prévention de l’IP. Elle c/o douleur en se couchant sur le côté. Fesses rougies. Score de Braden 12. A appelé l’infirmière praticienne pour en discuter. Un matelas LAL sera commandé ainsi que des médicaments contre la douleur q12h et sera réévalué dans 72 heures.

Conseil sur la documentation des plaies #7 : Refus de traitement

Décrivez dans le dossier médical le qui, quoi, où, pourquoi et quand d’un patient ou résident qui refuse un traitement ou un soin. Documentez la façon dont vous avez éduqué le patient ou le résident et les autres options qui lui ont été proposées.

Ne portez pas de jugement sur le refus d’un patient ou d’un résident d’un traitement ou d’un soin. C’est le droit d’un patient ou d’un résident de refuser.

Exemples:

Bon – Le patient a refusé que l’infirmière change le pansement de la plaie chirurgicale déhiscente hier et encore aujourd’hui. Le bureau du chirurgien en a été informé.

Meilleur – Patient pleurant et angoissé par le changement de pansement sur une plaie chirurgicale déhiscente de la ligne médiane. A refusé le changement de pansement hier et encore aujourd’hui. Elle dit qu’elle est trop bouleversée pour permettre à quiconque autre que le chirurgien de toucher la plaie. Le bureau du chirurgien a appelé, les détails ont été discutés avec le personnel et on attend un rappel.

Meilleur – Patiente pleurant et bouleversée par le changement de pansement d’une plaie chirurgicale médiane déhiscente. Elle a refusé le changement de pansement hier et encore aujourd’hui. Elle dit qu’elle est trop bouleversée pour permettre à quelqu’un d’autre que le chirurgien de toucher la plaie. L’assistante médicale Thomas et le bureau du Dr Jones (chirurgien) sont prévenus. Dose STAT de médicament anti-anxiété administrée par l’AP Thomas. Explication à la patiente que le Dr Jones viendra plus tard pour observer la plaie, changer le pansement et rédiger de nouvelles ordonnances pour le soin de la plaie. La patiente a exprimé sa compréhension et se dit soulagée.

Conseil n°8 sur la documentation de la plaie : Photographie appropriée HIPAA

Suivez les directives de votre établissement concernant la photographie et la façon de stocker et de protéger les photos HIPAA.

Ne faites pas d’économies lorsqu’il s’agit de photographies et suivez précisément la ligne directrice de votre établissement pour éviter les violations de la HIPAA.

Exemples :

Bon – Des photos de la peau et des plaies lors de l’admission ont été prises × 16 selon la politique.

Meilleur – Des évaluations de la peau et des plaies lors de l’admission ont été effectuées. Le résident a 16 zones de peau/plaies. Une photo a été prise de chacune et téléchargée dans le DME, conformément à la politique.

Meilleur – Évaluation de la peau à l’admission complétée. Éruptions cutanées présentes aux deux aisselles, sous les deux seins et dans les deux plis de l’aine. Deux déchirures cutanées. 1 incision chirurgicale. 7 IP documentées sur l’outil d’IP. 16 photos d’admission prises et téléchargées dans le DME conformément à la politique.

Conseil de documentation des plaies #9 : Plaies de fin de vie

Distinguez les plaies de fin de vie (également appelées ulcères terminaux Kennedy, plaies SCALE, défaillance cutanée, ulcères terminaux) des IP ou des autres plaies.

Ne documentez pas les plaies de fin de vie comme des « IP » chez les patients ou les résidents qui sont sur la trajectoire de la mort. Considérez ces plaies comme ayant leur propre catégorie.

Exemples:
Bon – Zone ouverte au sacrum notée hier. Aujourd’hui, la zone est pire. Plaie de fin de vie?

Mieux – Résident placé en hospice il y a 1 semaine. A développé une zone ouverte au niveau du sacrum hier. Zone beaucoup plus profonde aujourd’hui. Pansement de bordure en mousse adhésive siliconée appliqué.

Mieux – Résident placé en hospice il y a 1 semaine. Hier, la zone du sacrum s’est ouverte en une plaie d’épaisseur partielle. Plaie de pleine épaisseur observée aujourd’hui. Possible plaie de fin de vie. Le Dr Martin a été prévenu. Ordonnances de soins palliatifs de la plaie obtenues et initiées avec un pansement de bordure en mousse adhésive de silicone.

Conseil de documentation des plaies #10 : Lésions de pression inévitables

Documenter, le cas échéant, dans le dossier médical les circonstances qui rendent une IP  » inévitable  » pour un patient ou un résident individuel : facteurs de risque, comorbidités, conditions.

N’évitez pas d’aborder la question de l' »inévitabilité » dans le dossier médical si elle est pertinente pour la plaie d’un patient individuel.

Exemples:

Bon – Zone sacrée violette à l’admission il y a 2 jours. Maintenant couverte d’escarres noires.

Mieux – Patient admis il y a 2 jours s/p fracture de la hanche avec une chute à la maison. Zone violette de 4 cm au sacrum présente à l’admission. Zone maintenant 4 × 4 × 2 cm et couverte d’escarre noire.

Mieux – Patient admis il y a deux jours s/p fracture de la hanche avec une chute à la maison. La famille rapporte qu’elle est restée sur le sol pendant plus de 12 heures avant que quelqu’un ne la trouve. Une zone violette de 4 cm sur le sacrum était présente à l’admission (suspicion d’ITD). La zone est maintenant une plaie ouverte de pleine épaisseur, escarre noire à la base, 4 × 4 × 2 cm.

*Le nom du produit est utilisé à titre d’exemple et non comme une approbation.

1. Association américaine des infirmières (ANA). Soins infirmiers : Champ d’application et normes de pratique des soins infirmiers. 2e éd. Silver Spring, MD : ANA ; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care : The Essentials e-Book. Malvern, PA : HMP Communications ; 2018. Téléchargeable gratuitement sur www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Interventions de documentation infirmière électronique pour promouvoir ou améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins : une revue systématique. J Nurs Manag. 2019 ; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Précision de la documentation du plan de soins infirmiers dans les soins institutionnels à long terme. Geriatr Nurs. 2017;38(6) : 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto : Comment bien faire les choses. New York : Picador ; 2011.

Autres ressources
Capriotti T. Document Smart : le guide de A à Z pour une meilleure documentation infirmière. 4th ed. Philadelphie, PA : Wolters Kluwer ; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way : 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL : Nursethings ; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Rédaction de notes sur les patients/clients : Assurer l’exactitude de la documentation. 5th ed. Philadelphie, PA : FA Davis ; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO : Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes : Guide clinique de poche de l’infirmière. 5th ed. Philadelphie, PA : FA Davis, 2018.
Stout K, ed. La documentation infirmière rendue incroyablement facile. 5th ed. Philadelphie, PA : Wolters Kluwer ; 2019.
Sullivan DD. Guide de la documentation clinique. 3rd ed. Philadelphie, PA : FA Davis ; 2019.

À propos de l’auteur
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN est une consultante en soins des plaies et de la peau à York, PA. Elle est une ancienne rédactrice clinique de WoundSource et fait partie du comité consultatif de rédaction de WoundSource depuis 2001. Consultez le site Web du Dr Krasner pour des ressources complémentaires sur les changements cutanés en fin de vie (SCALE), la douleur des plaies et la campagne Why Wound Care ? à l’adresse www.dianelkrasner.com.

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