Les lignes directrices mises à jour de l’ACS sur le dépistage du cancer du col de l’utérus expliquées

18 septembre 2020, par le personnel du NCI

Comment les recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus ont-elles changé ?

La nouvelle directive de l’American Cancer Society présente deux différences majeures par rapport aux directives précédentes. L’une est de commencer le dépistage à un âge légèrement plus élevé, et l’autre est de recommander préférentiellement un type de test de dépistage appelé test HPV.

L’ACS recommande le dépistage du cancer du col de l’utérus avec un test HPV seul tous les 5 ans pour toute personne ayant un col de l’utérus de 25 à 65 ans. Si le test HPV seul n’est pas disponible, les personnes peuvent se faire dépister avec un cotest HPV/Pap tous les 5 ans ou un test Pap tous les 3 ans.

Ces recommandations diffèrent légèrement de celles données par l’ACS en 2012 et par l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) en 2018.

Quelle est la différence entre un test HPV, un test Pap, et un cotest HPV/Pap ?

Un test Pap, souvent appelé frottis, recherche des cellules anormales qui peuvent conduire à un cancer du col de l’utérus. Un test HPV recherche le papillomavirus humain, un virus qui peut provoquer un cancer du col de l’utérus. Pour un cotest HPV/Pap, un test HPV et un test Pap sont effectués ensemble.

Pour un patient au cabinet du médecin, un test HPV et un test Pap sont effectués de la même manière – en collectant un échantillon de cellules cervicales avec un grattoir ou une brosse.

Le test Pap est le pilier du dépistage du cancer du col de l’utérus depuis des décennies. Les tests HPV sont une méthode plus récente de dépistage du cancer du col de l’utérus. Deux tests VPH ont été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) pour une utilisation en tant que test VPH primaire, ce qui signifie qu’il ne fait pas partie d’un cotest VPH/Pap. D’autres tests HPV sont approuvés dans le cadre d’un cotest HPV/Pap.

Pourquoi la nouvelle ligne directrice recommande-t-elle un test HPV plutôt qu’un test Pap ou un cotest HPV/Pap ?

Tous les trois tests peuvent trouver des précurseurs du cancer du col de l’utérus avant qu’ils ne deviennent un cancer. Mais des études ont montré que les tests HPV sont plus précis et plus fiables que les tests Pap. En outre, vous pouvez vraiment exclure la maladie avec les tests HPV, de sorte qu’ils n’ont pas besoin d’être répétés aussi fréquemment.

Bien que le test Pap ait conduit à d’énormes baisses des taux de cancer du col de l’utérus et de décès dus à la maladie, il a certaines limites. Les tests Pap ont une sensibilité plus faible que les tests HPV, ils peuvent donc manquer certains précancers et doivent être répétés fréquemment. Ils détectent également toute une série de changements cellulaires anormaux, y compris des changements mineurs qui n’ont aucun rapport avec le VPH. Ainsi, de nombreuses personnes qui obtiennent un résultat anormal au test Pap ont en fait un très faible risque de développer un cancer du col de l’utérus.

Le cotest VPH/Pap n’est que légèrement plus sensible que le test VPH, mais il est moins efficace car il nécessite deux tests. Et il détecte beaucoup de changements mineurs qui ont un très faible risque de se transformer en cancer. Pour toute une population, c’est beaucoup d’efforts et de coûts supplémentaires.

Le dépistage avec un test HPV seul n’était pas recommandé par l’ACS en 2012 parce que cette approche n’était pas encore approuvée par la FDA. La ligne directrice 2018 de l’USPSTF incluait le test HPV seul, le cotesting et le test Pap comme des options égales. La différence dans les nouvelles lignes directrices de l’ACS est qu’elles élèvent le test VPH seul par rapport aux deux autres tests.

Pourquoi la nouvelle ligne directrice recommande-t-elle le dépistage à partir de 25 ans, au lieu de 21 ans ?

En utilisant des informations provenant de nouvelles études, l’ACS a conclu que les avantages du dépistage du cancer du col de l’utérus ne l’emportent pas sur les inconvénients pour les personnes âgées de 21 à 24 ans.

C’est un changement important qui est lié aux vaccins contre le VPH. La première cohorte de femmes qui ont reçu le vaccin contre le VPH lorsqu’elles étaient plus jeunes ont maintenant la vingtaine et sont éligibles pour le dépistage du cancer du col de l’utérus. Les vaccins contre le VPH sont très efficaces pour prévenir les infections par le VPH, en particulier les infections par les types 16 et 18 du VPH, qui sont à l’origine de la plupart des cancers du col de l’utérus. Les vaccins ont donc entraîné une baisse des infections à VPH et des précancers du col de l’utérus dans ce groupe d’âge.

De plus, chez les jeunes femmes, la plupart des infections à VPH disparaissent d’elles-mêmes. Le dépistage des personnes de cette tranche d’âge conduit souvent à un traitement inutile, qui peut avoir des effets secondaires. C’est pourquoi l’ACS recommande de commencer le dépistage à 25 ans.

Les recommandations pour les personnes âgées de 65 ans ou plus ont-elles changé ?

Non, les recommandations pour ce groupe d’âge sont les mêmes qu’auparavant. Si vous avez eu une série de résultats normaux aux tests de dépistage sur une longue période, alors vous pouvez arrêter le dépistage à 65 ans. Si, dans le passé, vous avez eu un résultat anormal ou quelque chose de suspect lors d’un test de dépistage, ou si vous avez reçu un traitement pour un cancer ou un précancer du col de l’utérus, alors vous devez continuer à vous faire dépister.

L’âge limite recommandé pour le dépistage du cancer du col de l’utérus a été constant dans les différentes directives au fil des ans. Mais il y a des efforts actuels pour étudier davantage la limite d’âge parce que c’est un domaine où nous avons moins de données. On s’intéresse maintenant davantage aux personnes qui ont eu un résultat anormal au test de dépistage à un âge plus avancé pour voir si elles ont besoin de plus d’années de dépistage ou d’un dépistage plus fréquent.

Si ces tests de dépistage sauvent des vies, ne vaut-il pas mieux que les gens se fassent tester plus souvent et avec plus de tests ?

Non. Comme pour beaucoup de tests, il y a le potentiel de faire plus de mal que de bien s’ils sont appliqués trop fréquemment. Il y a quelques risques qui accompagnent les tests de dépistage du cancer du col de l’utérus.

Les tests de dépistage et les tests de suivi peuvent provoquer une gêne physique. Il y a aussi la possibilité d’une anxiété supplémentaire et d’autres émotions dues à des résultats incorrects, ou faux positifs, des tests. Et si vous avez un résultat incorrect, vous pouvez finir par subir des tests de suivi inutiles ou même un traitement inutile.

Le traitement du cancer ou du précancer du col de l’utérus peut altérer le col de façon permanente. Cela peut augmenter le risque de complications graves lors d’une future grossesse, y compris la perte de grossesse et la naissance prématurée.

Donc, bien que tester plus souvent ou avec plus de tests puisse sembler une bonne idée, cela peut en fait conduire à plus de méfaits. L’ACS a soigneusement évalué les avantages et les inconvénients potentiels de chaque test de dépistage pour chaque groupe d’âge afin d’aboutir à leurs recommandations mises à jour.

Les personnes qui ont reçu le vaccin contre le VPH doivent-elles encore subir un dépistage du cancer du col de l’utérus ?

Oui, la nouvelle directive recommande un dépistage pour les personnes qui ont reçu le vaccin contre le VPH. Elle ne recommande pas de prendre une décision de dépistage en fonction du fait qu’une personne a eu le vaccin.

Mais, avec le temps, à mesure que les taux de vaccination contre le VPH augmentent chez les personnes éligibles au dépistage du cancer du col de l’utérus, nous pourrions voir plus de changements dans les recommandations de dépistage à l’avenir.

Pourquoi les recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus changent-elles sans cesse ?

C’est une situation très dynamique, et ce pour de multiples raisons. L’une d’elles est que nous avons des résultats étonnants avec le vaccin contre le VPH, ce qui change continuellement le tableau du dépistage.

Nous avons également assisté à un grand développement de nouvelles technologies comme le test VPH et à l’amélioration de certains des tests secondaires qui sont utilisés pour le suivi après le dépistage.

Toutes ces améliorations nous ont permis de faire des prédictions plus précises sur les chances d’une personne de développer un précancer et un cancer du col de l’utérus. Nous disposons également de nouvelles preuves issues de grandes études qui nous donnent vraiment l’assurance que nous pouvons mettre à jour les pratiques de dépistage afin de fournir de meilleurs résultats pour les femmes et pour le système de santé.

Que se passe-t-il après qu’une personne a obtenu un résultat anormal au test de dépistage du col de l’utérus ?

Si quelque chose d’anormal ou de suspect a été trouvé, également appelé un résultat positif, vous aurez généralement un deuxième test. L’approche standard est de faire un test Pap, mais il existe également un nouveau test approuvé par la FDA, appelé double coloration. Le test à double coloration utilise deux biomarqueurs qui peuvent donner un signe plus précis de la présence d’un précancer.

Les résultats du second test aideront à décider si vous avez besoin d’une colposcopie – une procédure qui consiste à regarder le col de l’utérus avec une lentille grossissante et à prélever des échantillons sur les points du col qui semblent anormaux.

L’ASCCP (anciennement connue sous le nom de The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) a récemment publié des directives actualisées pour la prise en charge des patientes ayant des résultats anormaux aux tests de dépistage du col de l’utérus. Il s’agissait d’un vaste effort de consensus impliquant plusieurs organisations cliniques, des agences fédérales et des représentants des patients. Plusieurs scientifiques du NCI, dont moi-même, ont procédé à une évaluation approfondie des risques et à des analyses systématiques de la littérature pour soutenir l’élaboration des lignes directrices.

Utilisant toutes les informations dont nous disposons sur le risque de cancer du col de l’utérus et de précancer, les lignes directrices créent un cadre qui aide les médecins à prendre des décisions sur les soins de suivi en fonction du niveau de risque total d’une patiente.

Les lignes directrices 2012 de l’ASCCP étaient basées sur le test qu’une patiente avait subi et sur les résultats obtenus. Les nouvelles recommandations sont plus précises et adaptées à de nombreux facteurs qui déterminent le risque de cancer du col de l’utérus et de précancer d’une personne, comme son âge et les résultats de ses tests antérieurs.

Maintenant, les médecins peuvent utiliser n’importe quelle combinaison de résultats de tests pour déterminer le risque d’une personne et décider si cette personne doit, par exemple, subir une colposcopie ou revenir dans un an pour refaire le test de dépistage.