Lupus érythémateux systémique (LES)

En bref

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie multisystémique auto-immune qui se caractérise par la présence de plusieurs auto-anticorps, la formation de complexes immuns (CI) et l’inflammation de plusieurs organes.

Les symptômes du LES peuvent se développer lentement sur des mois ou des années, ou apparaître soudainement. Ils sont largement basés sur l’implication de plusieurs systèmes organiques. Les symptômes les plus fréquents sont une fatigue persistante, des douleurs de type arthritique dans une ou plusieurs articulations (mais pas ou peu de dommages articulaires), des douleurs musculaires, de la fièvre, des éruptions cutanées, une sensibilité aux rayons ultraviolets, une perte de cheveux, ainsi qu’une inflammation et des dommages aux organes et aux tissus (c’est-à-dire les reins, les poumons, le cœur, le système nerveux central et les vaisseaux sanguins).

Presque tous les patients atteints de LED présentent une fatigue légère à extrême. Même une fatigue légère affecte la capacité à participer aux activités quotidiennes et à faire de l’exercice. Une fatigue accrue peut prédire une poussée des symptômes.

La douleur articulaire, l’un des symptômes les plus courants, est souvent accompagnée de rougeurs et de gonflements. Elle survient chez environ 90 % des patients. Les articulations les plus fréquemment touchées sont les doigts, les poignets, les coudes, les genoux et les chevilles, souvent simultanément des deux côtés du corps. La douleur est rarement uniforme ; elle s’améliore pendant la journée, puis réapparaît. Une raideur matinale peut également être signalée. L’intensité de la douleur varie de légère à sévère.

Une faible fièvre survient chez 90 % des patients. Elle est généralement causée par le processus inflammatoire de la maladie, et non par une infection. Elle peut se déclencher au cours d’une crise aiguë de lupus.

Une inflammation de la peau et des lésions cutanées peuvent être observées chez environ 75 % des patients. Environ la moitié de ces lésions sont photosensibles (c’est-à-dire qu’elles s’aggravent si elles sont exposées à la lumière du soleil). Les manifestations cutanées typiques comprennent une éruption en forme de papillon sur les joues et l’arête du nez et des lésions discoïdes (formations squameuses en forme de pièces de monnaie, rondes et surélevées, pouvant entraîner des cicatrices). L’inflammation des vaisseaux sanguins de la peau provoque des zébrures rouges, de petites taches rougeâtres sur la peau ou le lit des ongles, et des ulcères sur les muqueuses. Certains patients ne présentent que des symptômes cutanés (lupus discoïde). La perte de cheveux est fréquente dans le LED. L’alopécie peut être permanente en raison des dommages aux follicules causés par les lésions cutanées ou transitoire si elle survient sans éruptions cutanées.

Des troubles du système nerveux peuvent se développer dans le cadre de la maladie. Ils comprennent des crises d’épilepsie, une paralysie nerveuse, une dépression sévère, une psychose et un accident vasculaire cérébral. Le symptôme le plus courant est le mal de tête, bien que d’autres, comme les troubles de la pensée et de la mémoire, les changements de personnalité et l’engourdissement ou la faiblesse des bras et des jambes, puissent également être présents.

Le LED affecte également le cœur et les vaisseaux sanguins. Le processus inflammatoire peut provoquer une péricardite, le développement de végétations sur les valves cardiaques (endocardite de Libman-Sachs) et une vascularite. La péricardite peut ressembler à une crise cardiaque, car elle se manifeste par une douleur intense et soudaine au centre du côté gauche de la poitrine, qui peut s’étendre au cou, au dos, aux épaules ou aux bras. Certains patients atteints de LED développent le phénomène de Raynaud. Chez les personnes concernées, le froid ou le stress peut provoquer des spasmes dans les vaisseaux sanguins altérés, entraînant des douleurs dans les doigts et les orteils. La peau affectée est engourdie, picote et est froide au toucher.

Le gonflement des mains et des pieds indique une atteinte rénale, qui peut conduire à une néphrite.

Le LED peut provoquer une inflammation des membranes pleurales du poumon et une accumulation de liquide dans l’espace pleural. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques, un essoufflement et une toux et peut être confondu avec une embolie pulmonaire et une pneumonie.

Environ 50 % des patients atteints de LED présentent des signes d’anémie hémolytique, de leucopénie et de thrombocytopénie. Bien que les problèmes de coagulation dans le LED entraînent généralement des saignements et des ecchymoses, certains patients qui développent des anticorps antiphospholipides présentent des signes de thrombose. Les femmes présentant ces anticorps peuvent avoir une incidence plus élevée de fausses couches spontanées.

Les autres symptômes comprennent une sécheresse des yeux et de la bouche (syndrome sicca), des ganglions lymphatiques enflés, des irrégularités menstruelles, des troubles du sommeil comme le syndrome des jambes sans repos et l’apnée du sommeil, une perte d’appétit, des nausées et une perte de poids.

Quels tests devrais-je demander pour confirmer mon Dx clinique ? En outre, quels tests de suivi pourraient être utiles ?

Il n’existe pas de test unique permettant de confirmer ou d’écarter le LED. Par conséquent, il est nécessaire de réaliser une batterie de tests pour diagnostiquer et suivre l’évolution de la maladie. Globalement, les tests de laboratoire ont trois objectifs :

confirmer un diagnostic avec des signes cliniques et des symptômes évocateurs de la maladie, notamment en différenciant le LES d’autres maladies rhumatologiques et en déterminant l’étendue de l’atteinte des organes

surveiller l’efficacité de la thérapie

distinguer les sous-ensembles de lupus qui ont des implications cliniques spécifiques

Tester les auto-anticorps

Les anticorps antinucléaires (ANA) sont un bon test de dépistage du LES, puisque des niveaux élevés d’ANA peuvent être trouvés chez plus de 98% des patients atteints du LES. Cependant, d’autres pathologies peuvent provoquer des taux élevés d’ANA, de sorte que ce test ne peut être utilisé isolément pour le diagnostic du LED. Un titre d’ANA de 1:40 ou plus est considéré comme positif. Un titre d’ANA inférieur à 1:40 est utile pour exclure le LED chez les enfants (sensibilité de 98 %). Un résultat négatif répété rend le diagnostic de LED peu probable mais pas impossible. Le titre des anticorps ANA n’est pas en corrélation avec la gravité de la maladie. Le profil de l’ANA (homogène (diffus), moucheté, périphérique (bord)) n’est généralement pas utile, à l’exception du profil périphérique observé presque exclusivement dans le LED.

Il existe plusieurs sous-types d’ANA qui peuvent être trouvés chez les patients atteints de LED. Il s’agit des anticorps anti-double brin d’ADN (anti-ds ADN), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (également appelé anti-SSA), anti-La (également appelé anti-SSB) et anti-histone.

Les anticorps anti-ds ADN peuvent être trouvés chez 70 % des patients atteints de LED et sont caractéristiques de la maladie active. Des taux élevés indiquent souvent une atteinte rénale. Les niveaux d’ADN anti-ds ont tendance à fluctuer dans le temps en corrélation avec l’activité de la maladie et sont bons pour surveiller les patients atteints d’ALS à la recherche de signes d’exacerbation de la maladie.

Les anticorps anti-ADN anti-ds sont généralement trouvés uniquement dans le LED et sont présents chez 30-40% des patients. Ils sont hautement diagnostiques de l’ALS mais ne sont généralement pas en corrélation avec l’activité de la maladie ou les manifestations cliniques. Bien que de nombreux patients lupiques puissent ne pas avoir cet anticorps, sa présence indique presque toujours un LED.

Les anticorps anti-Ro caractérisent plusieurs sous-types de lupus, mais ils ne sont pas spécifiques du lupus, car ils sont souvent trouvés chez les patients atteints du syndrome de Sjögren. Ils sont présents dans le LED cutané subaigu, qui se caractérise par des éruptions cutanées sensibles au soleil qui n’entraînent pas de cicatrices. Ils sont également associés au syndrome de lupus néonatal, dans lequel les anticorps maternels traversent le placenta et provoquent des éruptions photosensibles et un bloc cardiaque congénital chez les bébés atteints. Par conséquent, toutes les patientes atteintes de LED et en âge de procréer devraient subir un dépistage de cet anticorps. Les anticorps anti-La sont généralement associés à l’anti-Ro et liés à une diminution du risque de néphrite.

Les anticorps anti-histones sont trouvés chez 60% de tous les patients atteints de SLA et chez 90% des patients atteints de lupus induit par les médicaments.

Les anticorps antiphospholipides augmentent le risque de thrombose et sont liés à des fausses couches et à d’autres complications de la grossesse, à des accidents vasculaires cérébraux, à des crises cardiaques et à des caillots sanguins dans presque toutes les parties du corps. Le syndrome des antiphospholipides (SAP) est caractérisé par la présence de ces auto-anticorps et par des antécédents de thrombose veineuse ou artérielle ou de fausses couches fréquentes. Ce syndrome est souvent associé au LED, mais il peut aussi se développer indépendamment. Ces anticorps sont à l’origine du faux test VDRL pour la syphilis, qui est souvent observé dans le LED.

Les anticorps phospholipides peuvent être détectés par le test de l’anticoagulant lupique (LA) et le test des anticorps anticardiolipine. L est un inhibiteur non spécifique de la coagulation. Si un temps de prothrombine activé initial sensible à base de phospholipides et/ou un test de vipère venimeuse de Russell dilué sont prolongés, des études de mélange avec du plasma normal et des études de correction avec un excès de phospholipides confirment l’existence d’un LA. La recherche d’anticardiolipine est effectuée par le test immuno-enzymatique. Des titres élevés d’anticardiolipine IgG (>50 UI) indiquent un risque élevé de thrombose.

Les patients atteints de LED peuvent développer d’autres auto-anticorps, notamment des anticorps contre la ribonucléoprotéine (RNP), des anticorps contre les protéines SR, des anticorps anti-érythrocytes, des anticorps anti-plaquettes, des anticorps anti-neuronaux et des anticorps anti-ribosomes. Les anticorps anti-neuronaux doivent être testés dans le liquide céphalorachidien. Aucun de ces anticorps n’est spécifique du SLA.

Tests supplémentaires

Bien que les tests suivants ne soient pas spécifiques du SLE, ils peuvent contribuer au diagnostic, évaluer la gravité de la maladie et surveiller les effets du traitement.

La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine C-réactive (CRP) sont des marqueurs non spécifiques de l’inflammation et ne sont généralement pas élevées dans le LED.

La NFS peut montrer des signes d’anémie hémolytique, de leykopénie et de thrombocytopénie.

Les tests urinaires (analyse d’urine et microscopie) sont utiles pour évaluer l’atteinte rénale. La présence de globules rouges et de protéines indique une inflammation rénale active en l’absence d’infection vésicale et rénale.

Dans le lupus actif, les enzymes hépatiques ALT et AST peuvent être élevées mais reviennent à la normale après traitement. En cas d’atteinte rénale et de réduction de la fonction rénale, l’azote uréique sanguin et la créatinine seront supérieurs aux valeurs normales. Les enzymes musculaires (CPK) peuvent être élevées en raison de l’inflammation musculaire.

Les autres tests utiles comprennent le composant C3 et C4 du complément (des niveaux élevés peuvent être prédictifs d’une glomérulonéphrite dans le LED), le facteur rhumatoïde (peut être positif ou négatif), l’électrophorèse des protéines sériques (montre une augmentation des gammaglobulines), les cryoglobulines (fréquemment positives) et le test de Comb direct (fréquemment positif).

Tests de suivi

Chez les patients atteints de LED présentant des éruptions cutanées, les tests d’immunofluorescence directe réalisés sur la biopsie cutanée montrent souvent la présence d’anticorps (IgG, IgM et IgA), de complément C3 et/ou de fibrinogène déposés à la jonction du derme et de l’épiderme (test de la bande lupique positif). Une coloration confluente avec les cinq protéines implique une probabilité supérieure à 99% d’avoir un LED ; si quatre protéines sont présentes, une probabilité de 95% ; trois protéines, une probabilité de 86% ; et deux protéines, une probabilité de 60%, à condition que l’IgG soit l’une des protéines. Ces anticorps peuvent également être trouvés sur la peau non touchée (exposée ou non au soleil) et sont beaucoup plus susceptibles d’être présents dans le cas d’un LED actif que dans celui d’une maladie inactive. La biopsie ne permet pas de différencier le lupus systémique du lupus discoïde, mais elle permet d’exclure d’autres maladies.

Si les analyses chimiques indiquent une atteinte rénale, une biopsie rénale peut être réalisée pour déterminer la présence d’un lupus néphrétique. Elle n’est pas d’une précision absolue, mais elle permet de déterminer le traitement. La microscopie électronique peut être particulièrement importante pour obtenir des informations critiques sur le degré d’atteinte rénale.

Y a-t-il des facteurs qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ? En particulier, votre patient prend-il des médicaments – médicaments en vente libre ou plantes médicinales – qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ?

Un résultat ANA positif ne signifie pas nécessairement que le patient est atteint de LED, car la plupart des individus ANA-positifs ne sont pas atteints de LED. Ce résultat est présent dans d’autres maladies du tissu conjonctif, comme le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, la polyarthrite rhumatoïde et la polyarthrite rhumatoïde juvénile, ainsi que dans la fibromyalgie. Les ANA peuvent également être trouvés chez des individus en bonne santé. Dans ces cas, les titres d’ANA sont plus faibles et présentent un motif immunofluorescent différent.

La prévalence du LED dans la population affecte les taux de tests ANA positifs. Les populations avec une faible prévalence de la maladie, comme les patients des soins primaires, ont des taux de faux positifs ANA plus élevés à une dilution de 1:40. Par conséquent, les titres d’ANA ne doivent être obtenus que chez les patients qui répondent à des critères cliniques spécifiques. Lorsque les titres d’ANA sont mesurés, les laboratoires doivent rapporter les niveaux d’ANA à la fois aux dilutions 1:40 et 1:60 et doivent inclure le pourcentage de personnes normales qui sont positives à chaque dilution. Les données montrent que 32 % de la population générale avaient des tests ANA positifs à une dilution de 1:40 et 5 % à une dilution de 1:60.

Certains médicaments, tels que l’hydralazine, l’isoniazide, la procaïnamide, la chlorpromazine et certains anticonvulsivants, peuvent provoquer un test ANA faussement positif.

Quels résultats de laboratoire sont absolument confirmatoires ?

Il n’existe pas de résultats de laboratoire confirmatoires pour le LED.

Bien que les résultats de laboratoire soient essentiels pour établir la présence de 4 des 11 critères diagnostiques du SLA – preuve d’une maladie rénale (urée et créatinine élevées, présence de globules rouges et de protéines dans l’urine), de troubles sanguins (anémie hémolytique, leucopénie, thrombocytopénie), anomalies immunologiques (anticorps anti-ADN, anticoagulant lupique ou test faussement positif pour la syphilis), et présence d’anticorps antinucléaires – ils ne sont généralement pas suffisants pour poser le diagnostic de SLA.