Méningococcémie/purpura fulminans

Méningococcémie

Synonymes

Méningocoque, septicémie à méningocoque, méningite à méningocoque, Neisseria meningitidis

Maladies apparentées

Purpura fulminans

Description du problème

Ce que tout clinicien doit savoir

Les infections à méningocoques causées par la bactérie Neisseria meningitidis représentent certaines des infections bactériennes invasives les plus courantes et les plus graves chez les adultes et les enfants. N. meningitidis est aujourd’hui la principale cause de méningite bactérienne chez les enfants et les jeunes adultes, et la deuxième cause de méningite bactérienne dans tous les groupes d’âge. Le délai entre l’apparition des symptômes et le développement d’un choc et d’une défaillance du système multi-organique peut être rapide – moins de 24 heures – de sorte qu’un indice de suspicion élevé et des interventions rapides en cas de suspicion sont importants.

Les infections peuvent aller du portage asymptomatique à des syndromes graves de type choc avec ou sans méningite. Cette maladie peut être classiquement considérée dans le différentiel des syndromes de choc aigu – présentant de la fièvre et un choc, ou de la fièvre, un choc et une éruption cutanée (typiquement pétéchiale), mais il est important de considérer que la présentation classique de la fièvre avec une éruption pétéchiale est une découverte tardive, et la mort ou une morbidité grave peut survenir chez ceux qui se présentent pour un traitement à ce stade de la maladie.

Si elle est suspectée, une réanimation liquidienne agressive pour les syndromes de choc et l’administration précoce d’antibiotiques peuvent être essentielles pour améliorer le résultat du patient.

Des directives consensuelles ont été publiées sur la prise en charge des infections méningococciques sévères chez les enfants et les jeunes adultes et peuvent être trouvées sur le site http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Caractéristiques cliniques

La présentation clinique classique associée à la septicémie méningococcique (fièvre et pétéchies, ou fièvre et éruption purpurique) sont des constatations tardives qui laissent présager une plus mauvaise issue si elles sont présentes. Les caractéristiques cliniques et les tests de laboratoire peuvent tous deux être peu fiables pour exclure une infection méningococcique précoce.

Selon une vaste étude rétrospective récente, les symptômes peuvent être classés comme précoces, classiques ou tardifs. La plupart des enfants de cette étude ne présentaient que des symptômes non spécifiques au cours des 4 à 6 premières heures, mais étaient proches de la mort au bout de 24 heures. Les douleurs aux membres ou le refus de marcher sont des plaintes occasionnelles chez les jeunes enfants atteints de méningococcémie.

Symptômes très précoces non spécifiques (4-6 premières heures):

Fièvre

Maux de tête

Myalgie

Symptômes pseudo-grippaux

Symptômes précoces (délai médian d’apparition = 7-12 heures) :

Douleurs aux jambes

Soif

Diarrhée

Couleur anormale de la peau

Difficile à respirer

Mains et pieds froids

Symptômes classiques (temps médian d’apparition = 13-22 heures) :

Éruption hémorragique

Douleur ou raideur du cou

Photophobie

Fontanelle bombée

Symptômes tardifs (délai médian d’apparition = 16-22 heures) :

Confusion ou délire

Crise d’épilepsie

Inconscience

N. meningitidis peut avoir plusieurs formes de présentation en dehors de la septicémie méningococcique fulminante présentant de la fièvre et une éruption pétéchiale. Les autres formes comprennent : une bactériémie occulte (typiquement dans le cadre d’une infection des voies respiratoires supérieures), une méningite, une pneumonie, une arthrite septique, une péricardite, une endopthalmite et une méningococcémie chronique.

L’éruption de la méningococcémie peut initialement commencer comme une éruption maculaire blanchissante et non palpable. L’éruption n’est pas invariablement présente, et son absence ne doit pas écarter un diagnostic possible de méningococcémie. Il est important de déshabiller complètement le patient lors de la recherche d’une éruption et d’évaluer les muqueuses, afin de ne pas manquer des lésions cachées. Sur une courte période de quelques heures, l’éruption devient typiquement pétéchiale, puis peut évoluer vers un purpura généralisé, pouvant conduire à la perte de doigts ou d’extrémités.

L’éruption pétéchiale se trouve le plus souvent sur le tronc et les extrémités inférieures, mais peut être cachée dans des endroits tels que la conjonctive. Les lésions peuvent se trouver sous des zones de pression cutanée, comme l’élastique d’un sous-vêtement. Bien que des antécédents de fièvre et d’éruption pétéchiale doivent faire envisager rapidement la cause du méningocoque, moins de 15 % de tous les enfants présentant cette combinaison sont en fait atteints d’une infection à N. meningitidis.

Chez les jeunes enfants, la fièvre et les vomissements peuvent être les seuls symptômes, et les enfants peuvent ne pas se présenter jusqu’à ce que des crises ou une altération de l’état mental surviennent. Les symptômes de la méningite ne sont pas spécifiques, et jusqu’à 20% des enfants peuvent avoir des convulsions avec la méningite à méningocoques.

Le terme purpura fulminans fait référence à une maladie grave, souvent mortelle, caractérisée par un purpura symétrique et progressif, généralement des extrémités, et survenant typiquement chez les enfants. La principale association est une infection aiguë par Neisseria meningitidis, bien que la constellation d’observations puisse également être due à d’autres causes.

Le terme syndrome de Waterhouse-Friderichsen désigne les observations cliniques de lésions purpuriques diffuses et de coagulation intravasculaire disséminée, associées à une hémorragie surrénalienne, une insuffisance surrénalienne et un choc. La présentation la plus classique de cette maladie est secondaire à une infection à méningocoque, bien que d’autres agents puissent également en être la cause.

Points clés de la prise en charge

La suspicion précoce du méningocoque comme cause de la maladie est essentielle pour une prise en charge et un traitement appropriés. Les signes et les symptômes de l’infection peuvent être non spécifiques au début de l’évolution. La présentation classique de fièvre avec pétéchies ou purpura est une découverte tardive.

L’examen des muqueuses et de toute la surface corporelle à la recherche d’une éruption est important pour voir des lésions potentiellement cachées qui peuvent aider à confirmer le diagnostic (déshabiller complètement le patient).
Pour ceux qui ont une septicémie/bactériémie/choc à méningocoque, une réanimation liquidienne agressive est essentielle pour améliorer le résultat.
Pour ceux qui ont une suspicion de méningite à méningocoque, la gestion de la pression intracrânienne élevée est essentielle pour améliorer le résultat.
Les antibiotiques doivent être administrés dès que possible une fois qu’un diagnostic potentiel d’infection à méningocoque a été envisagé.
Les contacts proches doivent recevoir une prophylaxie dès que possible car les cas secondaires peuvent avoir un début rapide.

Gestion de l’urgence

Étapes de la gestion de l’urgence

1. Les priorités initiales de la prise en charge des infections à méningocoques sont la gestion du choc aigu et, si elle est présente, de la pression intracrânienne élevée. Une réanimation liquidienne agressive est importante pour les personnes présentant un choc. Pour ceux qui présentent une pression intracrânienne élevée, une prise en charge neuro-intensive doit être envisagée.

Les recommandations de la directive de consensus (NICE Clinical Guideline 102) pour la prise en charge liquidienne des enfants et des jeunes adultes <16 ans présentant un choc septique à méningocoque comprennent :

En cas de choc, administrer immédiatement un bolus liquidien de 20 ml/kg de chlorure de sodium 0.9% sur 5-10 minutes.
Si le choc persiste, donner immédiatement un second bolus de 20 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% par voie intraveineuse ou intraosseuse ou d’albumine humaine 4,5% en solution sur 5-10 minutes.
Si le choc persiste après les 40 premiers ml/kg, administrer immédiatement un troisième bolus de 20 ml/kg de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse ou intraosseuse ou d’albumine humaine à 4,5 % en 5 à 10 minutes, et :

Intuber de manière urgente et ventiler mécaniquement.

Commencer le traitement avec des médicaments vasoactifs.

Envisager d’autres bolus liquidiens à 20 ml/kg de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse ou intra-osseuse ou d’une solution d’albumine humaine à 4,5 % sur une période de 5 à 10 minutes en fonction des signes cliniques et des examens de laboratoire appropriés, y compris l’urée et les électrolytes.

2. Les antibiotiques doivent être administrés dès que possible lorsque le diagnostic est envisagé. Certaines études indiquent que l’administration précoce d’antibiotiques (même par voie orale dans le cadre ambulatoire pré-hospitalier) peut réduire la morbidité et la mortalité. Si possible, des hémocultures ou des cultures de raclages de lésions cutanées doivent être obtenues avant l’administration d’antibiotiques, car le traitement réduit considérablement la probabilité de récupération de l’organisme.

3. Envisager un traitement d’appoint par la dexaméthasone avec la première dose d’antibiotiques si une méningite à méningocoques est suspectée (patients adultes uniquement).

4. la ponction lombaire doit être envisagée dans le cadre du bilan diagnostique, mais peut être contre-indiquée dans certaines situations, notamment :

Pression intracrânienne élevée.
Bradycardie et hypertension relatives.
Signes neurologiques focalisés.
Position ou posture anormale.
Pupilles inégales, dilatées ou peu réactives.
Papilloedème.
Mouvements anormaux des « yeux de poupée ».
Choc.
Purpura extensif ou étendu.
Crises d’épilepsie non contrôlées.
Anomalies de la coagulation, thrombocytopénie.
Infection locale superficielle au niveau du site de ponction lombaire.
Insuffisance respiratoire.

5. Les dérèglements métaboliques sont fréquents et doivent être pris en compte chez les patients présentant des infections méningococciques graves. Ils comprennent :

Hypoglycémie, hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie.
Anémie.
Thrombocytopénie.
Coagulopathie.
Acidose métabolique.
L’ISADH peut survenir dans le cadre d’une méningite.
Un dysfonctionnement myocardique peut survenir directement à cause de la myocardite à méningocoque ou indirectement à cause de l’acidose et des anomalies électrolytiques.

6. Des précautions contre les gouttelettes sont indiquées pour les professionnels de la santé s’occupant de patients suspectés d’infection à méningocoque jusqu’à ce qu’une thérapie antimicrobienne adéquate ait été administrée.

7. Une maladie suspectée ou prouvée doit être signalée au service de santé local. Une prophylaxie doit être administrée aux contacts proches à risque étant donné la rapidité avec laquelle les cas secondaires peuvent survenir.

8. Une consultation précoce avec des spécialistes des soins intensifs et des maladies infectieuses peut être indiquée.

Des algorithmes sont disponibles pour la prise en charge aiguë des patients adultes et pédiatriques atteints d’infections à méningocoques à l’adresse http://www.meningitis.org/.

Des voies de prise en charge pour les patients pédiatriques atteints d’infections à méningocoques peuvent être trouvées à l’adresse http://www.meningitis.org/health-professionals/hospital-protocols-paediatrics.

Les voies de prise en charge des patients adultes atteints d’infections à méningocoques peuvent être trouvées à http://www.meningitis.org/health-professionals/hospital-protocols-adults.

Diagnostic

Établissement d’un diagnostic spécifique

Les résultats cliniques caractéristiques plus l’isolement de l’agent causal, Neisseria meningitidis, dans des échantillons normalement stériles sont les normes d’or pour le diagnostic des infections à méningocoques.

Chez les patients présentant une suspicion d’infection à méningocoques, des cultures doivent être obtenues à partir des sites cliniques d’infection probable. Il s’agit d’hémocultures dans presque tous les cas, de cultures de LCR chez les personnes suspectées de méningite et de cultures d’autres sites comme le liquide articulaire, le liquide péricardique, etc. si cela est cliniquement indiqué. Chez les personnes présentant une éruption pétéchiale ou purpurique, des organismes viables peuvent être trouvés dans les aspirats ou les raclages des lésions, et la coloration de Gram et la culture des lésions peuvent permettre de poser le diagnostic.

La réception d’antibiotiques antérieurs réduit considérablement la récupération des organismes méningococciques à partir des échantillons de culture et peut rendre les colorations de Gram négatives pour les organismes visibles.

Les antibiotiques antérieurs peuvent réduire de plus de 90 % la récupération des bactéries à partir des cultures sanguines. Les flacons d’hémoculture contenant du polyanethol sulfonate de sodium (que l’on trouve couramment dans les flacons d’hémoculture pour adultes, mais pas pour les enfants) peuvent inhiber la croissance de l’organisme et entraîner un résultat faussement négatif. N. meningitidis est relativement fastidieux, et la récupération de la culture peut être altérée par la réfrigération ou un retard dans le transport vers le laboratoire de microbiologie.

Les cultures provenant de sites qui ne sont pas normalement stériles, comme la gorge ou le nasopharynx, ne sont pas des spécimens acceptables pour le diagnostic, car jusqu’à 10-15% des individus peuvent avoir un portage asymptomatique de la bactérie N. meningitidis.

L’agglutination au latex pour la détection de l’antigène sur le LCR de patients ayant déjà reçu des antibiotiques est occasionnellement utilisée comme mesure adjuvante pour le diagnostic. Cependant, ce test présente une sensibilité et une spécificité médiocres, et il a été démontré que les tests d’agglutination au latex dans le LCR en général ont peu d’impact sur la prise en charge globale du patient et sur son résultat.

La réaction en chaîne par polymérase (PCR) a été largement utilisée pour le diagnostic des infections à méningocoques au Royaume-Uni, mais elle n’est pas disponible en routine dans la plupart des centres aux États-Unis. Plus de 50 % des cas au Royaume-Uni sont confirmés par le test PCR, et cette modalité peut augmenter la sensibilité de 30 à 40 % par rapport aux hémocultures. Les tests basés sur la PCR peuvent également être réalisés avec succès chez certains patients qui ont déjà reçu des antibiotiques.

Les valeurs de laboratoire de routine ne sont généralement ni sensibles ni spécifiques pour le diagnostic des infections à méningocoques, mais doivent plutôt être obtenues pour évaluer les dérèglements hématopoïétiques et métaboliques. L’évaluation de la numération des globules blancs peut montrer une leucocytose ou une leucopénie (qui peut avoir une signification de mauvais pronostic). Une anémie peut parfois être observée. La thrombocytopénie est fréquente.

Les anomalies électrolytiques sont fréquentes et peuvent survenir en association avec une acidose métabolique. Une hyponatrémie peut survenir à la suite d’un SIADH secondaire à la méningite.

Une coagulopathie généralisée peut être présente, souvent dans le cadre d’une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD). Pour cette raison, des tests de la fonction et des facteurs coagulatoires peuvent être indiqués.

Une histoire clinique compatible couplée à une confirmation par culture des organismes Neisseria meningitidis fournit un diagnostic définitif d’infection à méningocoque, cependant le diagnostic définitif est souvent impossible et la confirmation par culture peut prendre des heures ou des jours. Par conséquent, le diagnostic initial doit être posé sur des bases cliniques, car le traitement doit être instauré immédiatement et non retardé en attendant la confirmation définitive.

Les résultats de la coloration graphique d’échantillons cliniques tels que le LCR ou le raclage de la peau peuvent fournir des informations immédiates précieuses. Il est important de considérer que certains flacons d’hémoculture peuvent contenir des inhibiteurs qui empêchent la croissance de N. meningitidis dans un système de culture.

Cela a une importance particulière lorsque des flacons d’hémoculture standard « adultes » sont utilisés, qui sont plus susceptibles d’être inhibiteurs. Savoir quels flacons d’hémoculture ont été utilisés pour les échantillons de culture, et s’ils contiennent l’inhibiteur polyanethol sulfonate de sodium peut être utile si les résultats de la culture sont négatifs dans un cas cliniquement compatible.

Des études antérieures ont indiqué que plus de 50% des hémocultures sont positives en cas de méningococcie. La positivité des colorations de Gram et des cultures du LCR a varié de 46% à 94% dans divers rapports pour les personnes atteintes de méningite. Les colorations de Gram et les cultures des lésions cutanées ont été signalées comme ayant des sensibilités allant de 50 à 70 % lorsque les deux tests sont utilisés en combinaison.

Une définition de cas de surveillance a été décrite pour les maladies invasives à méningocoques, ce qui peut être utile pour déterminer la nécessité d’une déclaration de santé publique et d’une prophylaxie des contacts (Red Book, 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases):

Cas confirmé d’infection à méningocoques:

Un cas cliniquement compatible et l’isolement de N. meningitidis à partir d’un site habituellement stérile, par exemple :

Sang.
CSF.
Fluide synovial.
Fluide pleural.
Fluide péricardique.
Isolation à partir de raclages cutanés de lésions pétéchiales ou purpuriques.

Cas probable d’infection à méningocoque :

Un cas cliniquement compatible avec soit un résultat positif de test antigénique ou d’immunohistochimie de tissu fixé au formol, soit un test positif de réaction en chaîne par polymérase de sang ou de LCR sans culture positive en site stérile

Cas suspect d’infection à méningocoque :

Un cas cliniquement compatible et des diplocoques à Gram négatif dans tout liquide stérile
Purpura fulminans clinique sans culture sanguine positive

Le diagnostic différentiel des infections à méningocoques comprend :

Causes infectieuses :

Sépis et/ou méningite à
Streptococcus pneumoniae.

peut également présenter un tableau de type purpura fulminans.

Fièvre boutonneuse des Rocheuses.

Septicémie et/ou syndrome de choc toxique à streptocoques du groupe A.

Septicémie et/ou syndrome de choc toxique à staphylocoques dorés.

La bactériémie staphylococcique fulminante a été rapportée comme présentant un tableau de purpura fulminans similaire à la méningococcémie.

Méningite à Haemophilus influenzae de type B.

Infection gonococcique disséminée.

Infections entérovirales.

Cause fréquente de l’enfant bien portant avec fièvre et éruption pétéchiale.

Cause la plus fréquente de méningite chez l’enfant

Infection par le virus d’Epstein-Barr.

peut être associée à une éruption pétéchiale due à une thrombocytopénie auto-immune.

Infection à parvovirus.

surtout le syndrome des gants et chaussettes papulo-purpuriques chez les adolescents/jeunes adultes.

Septicémie à bâtonnets à Gram négatif.

envisager des sources provenant des voies urinaires et/ou intra-abdominales.

Fortyloïdose disséminée (hôte immunodéprimé).
Causes non infectieuses :

Purpura de Henoch-Schoenlein.

Troubles héréditaires de la coagulation tels que le déficit en protéine S ou C.

Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT).

Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI).

Troubles du tissu conjonctif.

Traumatisme (en particulier chez les enfants).

Effets secondaires d’une anticoagulation médicamenteuse.

La confirmation par culture de sites normalement stériles apporte la preuve définitive d’une infection à méningocoque.

Les autres tests qui peuvent être utilisés pour fournir la preuve d’une infection méningococcique comprennent :

La coloration de Gram à partir de sites stériles montrant des diplocoques Gram-négatifs.
Le test d’agglutination au latex à partir de LCR positif pour N. meningitidis.
PCR à partir d’échantillons normalement stériles positifs pour N. meningitidis.

Traitement spécifique

Agents antimicrobiens

Le traitement des infections à méningocoques est le plus souvent initialement empirique. Il faut administrer un traitement antimicrobien dirigé contre les méningocoques ainsi que contre d’autres causes traitables courantes ayant des présentations similaires. Bien que la plupart des méningocoques soient sensibles à la pénicilline, et que celle-ci reste le médicament de choix dans de nombreuses régions du monde, des résistances ont été documentées, et la pénicilline peut ne pas fournir un traitement adéquat de manière empirique contre d’autres agents potentiels. Aux États-Unis, la résistance à la pénicilline parmi
N. meningitidis reste inférieure à 5%.

Pour les patients présentant de la fièvre, un choc et/ou une éruption pétéchiale/purpurique les considérations pour un traitement empirique devraient inclure:

Ceftriaxone ou céfotaxime.
Vancomycine.

Pour assurer la couverture de S. pneumoniae et de S. aureus résistants aux médicaments,y compris le SARM.

À considérer dans les zones à forte incidence de SARM acquis par la communauté.
Doxycycline.

Fournit une couverture pour la fièvre boutonneuse des montagnes Rocheuses (zones endémiques uniquement).

Pour les patients présentant une méningite comme un syndrome distinct, l’âge du patient doit être pris en compte lors de la fourniture d’un traitement empirique :

Naissance à 2 mois :

Ampicilline.

Cefotaxime.

+/- Gentamicine en cas de suspicion de méningite à bâtonnets à Gram négatif.

+/- Acyclovir en cas de suspicion d’encéphalite à virus Herpes Simplex.
2 mois à 55 ans:

Ceftriaxone ou céfotaxime.

Vancomycine.
> 55 ans:

Ceftriaxone ou céfotaxime.

Vancomycine.

Ampicilline.

Une fois qu’un diagnostic définitif d’infection à méningocoques a été obtenu, la thérapie antimicrobienne peut être adaptée spécifiquement pour couvrir N. meningitidis:

La pénicilline G reste le médicament de choix pour le traitement des infections à méningocoques dans la plupart des régions du monde.

Des médicaments alternatifs doivent être utilisés dans les régions où les taux endémiques de résistance sont élevés (par exemple en Espagne).
La ceftriaxone ou le céfotaxime sont des alternatives acceptables.

La ceftriaxone offre les avantages d’une prise quotidienne unique, de l’éradication du portage nasopharyngé avec une seule dose, et certaines données indiquent qu’elle pourrait avoir une plus grande efficacité pour traiter les infections à méningocoques que les médicaments de comparaison.

La ceftriaxone ne doit pas être administrée simultanément avec des solutions contenant du calcium. Dans ce cas, le céfotaxime doit être utilisé à la place.
Le chloramphénicol peut être utilisé pour les patients ayant des antécédents de réactions anaphylactiques graves aux pénicillines ou aux céphalosporines.

La durée du traitement des infections à méningocoques est généralement de 5 à 7 jours de traitement au total.

Agents additifs:

Stéroïdes en association avec des antibiotiques pour le traitement de la méningite aiguë:

Le traitement par la dexaméthasone en association avec des antibiotiques juste avant, ou avec la première dose d’antibiotiques initiaux, a été montré chez les adultes pour apporter un bénéfice dans les méningites de toutes causes, et peut également apporter un bénéfice dans les méningites à méningocoques.

Régime recommandé : dexaméthasone 0,15 mg/kg q6h pendant 4 jours débuté avec ou juste avant la première dose d’antibiotiques.

Il n’y a pas de bénéfice au traitement par dexaméthasone s’il est débuté après la dose initiale d’antibiotiques.

Chez les enfants, l’utilisation de corticoïdes comme traitement d’appoint de la méningite est recommandée en routine uniquement pour
la méningite à Haemophilus influenzae de type B. L’utilisation de stéroïdes d’appoint de cette manière est considérée comme controversée pour les infections à pneumocoques et à méningocoques chez les enfants en raison de données contradictoires et limitées.
Stéroïdes pour le remplacement des surrénales:

La corticothérapie de remplacement à faible dose physiologique peut être bénéfique dans le sous-ensemble de patients présentant un choc et une insuffisance surrénale.

Cela peut s’appliquer en particulier aux patients présentant une méningococcémie et le syndrome de Waterhouse-Friderichsen caractérisé par une hémorragie surrénalienne provoquant une insuffisance surrénalienne et un choc.

Les patients les plus susceptibles d’en bénéficier sont ceux présentant une insuffisance surrénalienne absolue ou relative qui nécessitent déjà un soutien vasopresseur de la pression artérielle.

Cette pratique varie selon les centres et est considérée comme controversée sur la base de rapports contradictoires dans la littérature. En cas d’utilisation, les effets secondaires possibles de surinfections, d’hyperglycémie et de saignement doivent être soigneusement surveillés et pris en charge s’ils sont présents.

Agents spécifiquement indiqués pour les infections à N. meningitidis :

Pénicilline G:

250 000 Unités/kg/jour en doses fractionnées IV toutes les 4-6 heures. Posologie maximale 12 millions d’Unités/jour.

Ceftriaxone:

75-100 mg/kd/jour en doses fractionnées IV toutes les 12-24 heures. Posologie maximale 4 grammes/jour.

Cefotaxime:

200 mg/kg/jour en doses fractionnées IV toutes les 6 heures. Dose maximale 8 grammes/jour.

Chloramphénicol:

75-100 mg/kg/jour en doses fractionnées IV/PO toutes les 6 heures. Posologie maximale 2 grammes/jour.

Agents qui peuvent être indiqués empiriquement chez les patients suspectés de choc septique ou de méningite :

Ampicilline:

Enfants de plus de 7 jours : 200-400 mg/kg/jour en doses fractionnées IV toutes les 6 heures. Posologie maximale 12 grammes/jour.
Adultes : 150-200 mg/kg/jour en doses fractionnées IV toutes les 6 heures. Posologie maximale 12 grammes/jour.

Vancomycine:

Adultes : 45-60 mg/kg/jour en doses fractionnées IV toutes les 8-12 heures.
Enfants : 60 mg/kg/jour en doses fractionnées IV toutes les 6-8 heures.

Doxycycline:

Adultes : 100 mg/dose IV/PO toutes les 12 heures.
Enfants : 4,4 mg/kg/jour en doses fractionnées IV/PO toutes les 12 heures. Posologie maximale 200 mg/jour.

Cas réfractaires

Pour les cas réfractaires de septicémie à méningocoque, plusieurs options thérapeutiques supplémentaires peuvent être envisagées :

Stéroïdes pour le remplacement des surrénales :

La corticothérapie de remplacement à faible dose physiologique peut être bénéfique dans le sous-ensemble de patients présentant un choc et une insuffisance surrénale.

Cela peut s’appliquer en particulier aux patients présentant une méningococcémie et le syndrome de Waterhouse-Friderichsen caractérisé par une hémorragie surrénalienne provoquant une insuffisance surrénalienne et un choc.

Les patients les plus susceptibles d’en bénéficier sont ceux présentant une insuffisance surrénalienne absolue ou relative qui nécessitent déjà un soutien vasopresseur de la pression artérielle.

Cette pratique varie selon les centres et est considérée comme controversée sur la base de rapports contradictoires dans la littérature. Si elle est utilisée, les effets secondaires possibles de surinfections, d’hyperglycémie et d’hémorragie doivent être soigneusement surveillés et pris en charge s’ils sont présents.
L’administration de protéine C activée (drotrecogin alfa, Xigris®) peut être envisagée pour les patients adultes uniquement :

L’administration de protéine C activée a été démontrée dans un grand essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, chez des patients adultes, pour réduire significativement la mortalité chez les patients adultes atteints de sepsis sévère.

L’incidence des hémorragies sévères a été augmentée chez les patients recevant la protéine C activée.

La protéine C activée ne doit pas être administrée à tout patient présentant des facteurs de risque hémorragique de base, y compris les patients en choc méningococcique présentant des signes d’hémorragie.

L’administration de la protéine C activée est contre-indiquée chez les patients pédiatriques en raison du manque d’efficacité dans les essais publiés et du risque accru d’événements hémorragiques constatés chez les enfants recevant le traitement. En particulier, une hémorragie du SNC a été notée plus fréquemment chez les enfants recevant de la drotrecogine alfa.
Plasmaphérèse, hémofiltration, oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO):

Pour les patients présentant un choc septique sévère ou réfractaire, des traitements alternatifs incluant la plasmaphérèse, l’hémofiltration et l’ECMO peuvent être envisagés. Les données publiées sont principalement limitées à des expériences dans un seul centre et aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé.

Surveillance de la maladie, suivi et disposition

Surveillance et suivi

Les infections à méningocoques ont un taux de létalité élevé, avec un taux de mortalité global de 10%.

Pour une maladie non compliquée et non sévère, une amélioration rapide est généralement attendue. L’organisme est typiquement exquisément sensible à l’antibiothérapie, avec souvent une dose unique d’antibiothérapie efficace rendant les tissus corporels stériles. Les patients atteints de méningite non compliquée ont tendance à s’améliorer rapidement, avec un retour à une fonction normale en quelques jours.

Les patients atteints de méningococcémie fulminante ont tendance à s’en sortir plus mal, avec souvent une morbidité à long terme. Contrairement aux patients souffrant uniquement de méningite, on observe parfois une évolution rapidement progressive avec un décès en quelques heures. Des lésions ischémiques graves de la peau ou des tissus mous peuvent entraîner la perte d’extrémités ou de doigts.

Les complications spécifiques qui doivent être prises en compte comprennent :

L’ISADH dans le cadre d’une méningite.
Myocardite interstitielle aiguë entraînant une dépression de la fonction myocardique, conséquence directe de la méningococcémie disséminée.
Hémorragie surrénalienne entraînant une insuffisance surrénalienne et un choc aggravé (syndrome de Waterhouse-Friderichsen).
Perte auditive due à une méningite.
Morbidité cutanée, des tissus mous et musculo-squelettique résultant d’une nécrose ischémique.
Syndromes inflammatoires post-infectieux:

Secondaire à un dépôt de complexes immuns.

Peut entraîner une arthrite, une vascularite, une iritis, une péricardite.

Typiquement, ils surviennent plusieurs jours après le début de l’infection.

Généralement auto-résolu, un traitement par AINS peut apporter un bénéfice.

Diagnostic erroné

Lorsqu’un traitement adéquat est administré pour une méningococcémie et que l’état du patient continue de s’aggraver, il faut envisager d’autres étiologies qui ne sont pas actuellement traitées. En outre, bien que rare aux États-Unis, la résistance médicamenteuse à la pénicilline et la modification du traitement pour inclure la ceftriaxone ou le céfotaxime doivent être envisagées, si le traitement a été initié avec la pénicilline.

Cependant, il est difficile d’utiliser la détérioration clinique pendant le traitement comme un marqueur unique de l’absence de réponse en raison d’un possible diagnostic incorrect, car de nombreux patients atteints de septicémie à méningocoque présentent une hypotension et un dysfonctionnement de plusieurs systèmes organiques au moment de la présentation, et les taux de mortalité restent élevés même avec un traitement approprié.

De nouvelles constatations cliniques en faveur d’un syndrome ou d’une maladie différente, ou l’identification d’un organisme autre que Neisseria meningitidisfrom from a diagnostic specimen, devraient inciter à envisager un diagnostic différent. Dans les régions où la fièvre boutonneuse des montagnes Rocheuses est endémique, il faut également envisager ce diagnostic au moment de la présentation, et un traitement empirique par la doxycycline peut être indiqué.

Les patients atteints de méningite devront subir des examens auditifs de suivi et des examens neurodéveloppementaux rapprochés. Les taux de séquelles sont plus faibles pour la méningite à méningocoques que pour les autres causes pyogènes de méningite (3-7%).

Les patients présentant une ischémie significative de la peau, des tissus mous ou des extrémités peuvent nécessiter un suivi avec des chirurgiens orthopédiques ou plastiques. Il est généralement recommandé de laisser aux membres ischémiques suffisamment de temps pour délimiter eux-mêmes les tissus viables des tissus non viables avant de procéder à des amputations afin de permettre une récupération potentielle maximale des extrémités.

Les patients présentant un dysfonctionnement important des organes terminaux (myocardite, insuffisance rénale aiguë) ont généralement une récupération complète, mais certains peuvent nécessiter un suivi avec des sous-spécialistes si des déficits persistants subsistent.

Pathophysiologie

Neisseria meningitidis sont des organismes Gram-négatifs qui apparaissent typiquement comme des diplocoques morphologiquement. Les diplocoques peuvent se présenter sous la forme de « grains de café » avec des fossettes à l’endroit où ils se rencontrent.

Les souches pathogènes sont entourées d’une capsule polysaccharidique qui augmente la virulence en empêchant la phagocytose. Il s’agit d’un facteur de virulence particulièrement important pour les personnes présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique, un déficit en complément et les jeunes enfants de moins de 2 ans qui produisent des réponses anticorps polysaccharidiques relativement faibles.

La colonisation nasopharyngée par des souches pathogènes précède généralement l’infection aiguë. L’homme représente le seul réservoir de
Neisseria meningitidis. L’infection aiguë se produit lorsque la colonisation nasopharyngée précède la bactériémie et l’ensemencement dans des sites secondaires tels que les méninges.

Un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) peut se produire lorsque les méningocoques envahissent la circulation sanguine secondaire à la libération de l’endotoxine lipopolysaccharide (LPS), qui est un puissant promoteur de la cascade inflammatoire. Les mesures des niveaux de LPS peuvent être directement corrélées à la gravité de l’infection et au risque de mortalité dans les maladies à méningocoques.

Cette cascade peut finalement conduire au développement d’un choc septique. En outre, la coagulopathie intravasculaire disséminée est fréquente en cas d’infection méningococcique grave, entraînant une ischémie et un infarctus de la peau, des tissus mous et des organes internes. L’éruption pétéchiale ou purpurique diffuse observée en association avec la méningococcémie représente une embolisation généralisée des organismes, et fréquemment des bactéries viables peuvent être observées sur une coloration de Gram ou une culture prélevée directement sur les lésions cutanées.

La morbidité et la mortalité de la méningite sont typiquement secondaires à la réponse inflammatoire se produisant dans l’espace sous-arachnoïdien conduisant à une augmentation de la pression intracrânienne, à une vascularite du SNC et à une ischémie.

Epidémiologie

Les infections à méningocoques se produisent dans deux grands modèles : les épidémies ou les maladies endémiques. Pour les épidémies, la période d’apparition des cas secondaires est généralement courte, avec une médiane de 2 jours et une fourchette de 1 à 31 jours. Pour les cas sporadiques endémiques parmi les ménages, la période médiane d’apparition des cas secondaires était de 7 semaines dans une étude, avec une fourchette de 1-39 semaines.

Etant donné la courte apparition des cas secondaires dans les contextes de flambées épidémiques, la prophylaxie immédiate des exposés à risque est critique. Le taux d’attaque des contacts familiaux est 500-800 fois supérieur à celui de la population générale.

Les cinq principaux sérogroupes de
N. meningitidis représentent la grande majorité de toutes les infections invasives dans le monde, et comprennent les types A, B, C, Y et W-135. La vaccination systématique avec un vaccin conjugué polysaccharide-protéine dirigé contre les sérogroupes A, C, Y et W-135 est recommandée pour tous les adolescents et les personnes à haut risque aux États-Unis.

Le vaccin actuel n’éliminera pas la méningococcie, car le sérogroupe B représente un pourcentage important des cas signalés, et un vaccin homologué n’est pas encore disponible.

Aux États-Unis, l’incidence annuelle de l’infection à méningocoque est de 1/100 000, à l’exception de l’Oregon, qui a connu une incidence annuelle 4 fois plus élevée que le reste de la nation depuis le début des années 1990.

D’autres nations présentent des taux significativement plus élevés, en particulier le Royaume-Uni (où les taux pour certains sérogroupes ont chuté depuis l’introduction de la vaccination systématique), et l’Afrique subsaharienne dans la « ceinture de la méningite » qui traverse le continent d’est en ouest sous le désert, où de grandes épidémies sont fréquemment observées pendant la saison sèche. En outre, des épidémies ont été signalées parmi les groupes musulmans participant au pèlerinage du Hajj.

L’âge est le facteur de risque le plus important pour l’acquisition d’une infection à méningocoque, les nourrissons de moins d’un an ayant les taux les plus élevés de maladie, et les enfants de moins de 5 ans représentant 35 à 40 % des cas.

Les autres facteurs de risque qui peuvent être importants pour l’acquisition d’une infection méningococcique ou d’une maladie plus sévère sont : la déficience en complément, la déficience en anticorps, la déficience en lectine liant le manose, l’asplénie fonctionnelle/anatomique, le tabagisme domestique, une maladie respiratoire virale précédente, la pauvreté, le surpeuplement ou le changement des conditions de vie vers une nouvelle communauté étroitement associée (par ex.par exemple, les étudiants de première année de collège, les nouvelles recrues militaires).

Prognostic

Avec une prise en charge précoce et agressive, la plupart des patients atteints d’une infection à méningocoque se rétablissent rapidement et ne souffrent pas de séquelles permanentes. Cependant, le taux de mortalité global des infections à méningocoques reste élevé, à environ 10%.

La complication la plus importante entraînant une morbidité à long terme de la méningococcémie est le potentiel de perte des extrémités et des doigts associé au purpura fulminans. Cette complication peut survenir chez jusqu’à 4 % des survivants et concerne souvent plus d’une extrémité.

La méningite due à N. meningitidis tend à produire des taux un peu plus faibles de séquelles neurologiques à long terme chez les survivants que d’autres causes bactériennes courantes, telles que le pneumocoque et H. influenzae.

Plusieurs études récentes ont examiné les résultats à long terme chez les patients atteints d’infections à méningocoques. Une revue de 33 ans des complications de l’infection méningococcique au Danemark a montré un taux de létalité global de 7,6%, avec les taux de létalité les plus élevés chez les plus de 50 ans (17,9%), et des taux allant de 3,5% à 9,4% chez les moins de 50 ans.

Les taux de létalité étaient les plus élevés chez les personnes se présentant à l’hôpital le jour même ou le lendemain de l’apparition de la maladie (9,7 %) par rapport à celles se présentant après 2 à 4 jours de maladie (intervalle de 0,8 % à 2,7 %), ce qui suggère que les personnes atteintes d’une maladie plus fulgurante sont susceptibles de se présenter plus tôt dans un état de choc profond. Les autres complications à long terme comprenaient une perte auditive dans 1,9 % des cas, une épilepsie dans 1,4 % des cas et une infirmité motrice cérébrale ou une plégie des membres dans 0,3 % des cas.

Une autre étude de suivi à long terme des personnes ayant survécu à un choc septique méningococcique a rapporté des résultats de séquelles physiques majeures dans 24 % des cas, des déficiences neurologiques légères dans 33 % des cas, un comportement problématique dans 14 % des cas et un QI total inférieur à 85 dans 16 % des cas. Les adolescents atteints de méningococcémie fulminante présentent souvent des infections plus graves que les autres groupes d’âge, avec des taux de morbidité plus élevés.

Une revue des complications chez des étudiants de collège en Pennsylvanie a rapporté un taux de mortalité global de 11%, avec 20% ayant des séquelles physiques permanentes principalement dues à l’ischémie et à la nécrose des tissus. Une autre étude cas-témoins sur les résultats chez les adolescents atteints d’une infection à méningocoques au Royaume-Uni a indiqué que 57 % des survivants présentaient des séquelles physiques majeures. Les survivants présentaient également des symptômes dépressifs plus importants, une plus grande fatigue, moins de soutien social, une plus grande réduction de la qualité de vie et un niveau d’éducation plus faible par rapport aux témoins.

Préoccupations particulières pour les infirmières et les professionnels paramédicaux.

Une prophylaxie immédiate est indiquée pour les contacts exposés lorsque l’infection à méningocoque est prouvée ou fortement suspectée.

Recommandations pour la prophylaxie (Livre rouge, rapport 2009 du Comité des maladies infectieuses):

Risque élevé : chimioprophylaxie recommandée (contacts étroits)

Contact domestique, en particulier chez les enfants de moins de 2 ans.
Contact avec les enfants en crèche ou en école maternelle à tout moment au cours des 7 jours précédant le début de la maladie.
Exposition directe aux sécrétions du patient index par un baiser ou par le partage de brosses à dents ou d’ustensiles de cuisine, marqueurs d’un contact social étroit, à tout moment pendant les 7 jours précédant le début de la maladie.
Réanimation bouche à bouche, contact non protégé pendant l’intubation endotrachéale à tout moment 7 jours avant le début de la maladie.
A fréquemment dormi dans le même logement que le patient index pendant les 7 jours précédant le début de la maladie.
Passagers assis directement à côté du cas index lors de vols aériens de plus de 8 heures

Risque faible : chimioprophylaxie non recommandée

Contact occasionnel : pas d’antécédents d’exposition directe aux sécrétions buccales du patient index (ex.ex. école ou travail).
Contact indirect : le seul contact est avec un contact à haut risque, pas de contact direct avec le patient index.
Professionnels de santé sans exposition directe aux sécrétions orales du patient.

En cas d’épidémie ou de cluster

La chimioprophylaxie pour les personnes autres que celles à haut risque ne doit être administrée par voie orale qu’après consultation des autorités locales de santé publique.

Régimes médicamenteux chimioprophylactiques pour les nourrissons, les enfants et les adultes :

Rifampine

< 1 mo d’âge : 5 mg/kg PO q12h x 2 jours.

>= 1 mo d’âge : 10 mg/kg (max 600 mg) PO q12h x 2 jours.
Ceftriaxone

< 15 ans d’âge : 125 mg IM en dose unique.

>= 15 ans d’âge : 250 mg IM en dose unique.
Ciprofloxacine

>= 1 mo d’âge : 20 mg/kg (max 500 mg) PO en dose unique.

Non recommandé en routine chez les enfants de moins de 18 ans, l’utilisation doit être justifiée par une analyse risques/bénéfices.
Azithromycine

10 mg/kg (max 500 mg) PO dose unique.

Non recommandée de façon systématique.

Quelles sont les preuves ?

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