Discussion et implications pour le contrôle de l’infection pendant la pandémie de grippe A (H5)
En principe, les virus de la grippe peuvent être transmis par 3 voies : les aérosols, les grosses gouttelettes et le contact direct avec les sécrétions (ou avec les fomites). Ces 3 voies ne s’excluent pas mutuellement et, comme indiqué ci-dessus, peuvent être difficiles à démêler dans les infections naturelles.
Pour décider de l’utilisation des masques respiratoires N95 en cas de pandémie, il suffit de montrer que la transmission par aérosols se produit à des taux appréciables. Les preuves à l’appui de la transmission par aérosol, examinées ci-dessus, semblent convaincantes. Malgré les preuves citées à l’appui de la transmission par aérosol, de nombreuses directives ou articles de synthèse affirment néanmoins systématiquement que » la transmission par grosses gouttelettes est considérée comme le principal mode de transmission de la grippe » (ou des déclarations similaires) sans fournir de preuves à l’appui, qu’il s’agisse d’études publiées précédemment ou de résultats empiriques. Malgré des recherches approfondies, je n’ai pas trouvé d’étude qui prouve l’idée que la transmission par grosses gouttelettes est prédominante et que la transmission par aérosol est négligeable (ou inexistante). Les rapports sur de nombreuses épidémies suggèrent que les aérosols de grippe sont rapidement dilués parce que les infections à longue distance sont les plus spectaculaires dans les situations de promiscuité et de mauvaise ventilation (25,26). Cependant, même si les infections à longue distance ne se produisent pas facilement en présence d’une ventilation suffisante, cela n’exclut pas la présence à plus courte distance de particules infectieuses de l’ordre du micron ou du submicron, contre lesquelles les masques chirurgicaux n’offriraient qu’une faible protection (29,30). De nombreux praticiens de la lutte contre les infections ont fait valoir que l’introduction de précautions contre les grosses gouttelettes dans les établissements s’est avérée suffisante pour interrompre les épidémies de grippe et que, par conséquent, la transmission par aérosol semble négligeable. Cette preuve est malheureusement peu concluante en raison de plusieurs facteurs de confusion ou d’atténuation. Premièrement, à moins d’obtenir un diagnostic précis en laboratoire, les épidémies de virus respiratoire syncytial peuvent être confondues avec les épidémies de grippe (9), ce qui augmenterait artificiellement l' » efficacité » perçue des précautions contre la grippe prises à l’aide de grosses gouttelettes. Deuxièmement, les études sérologiques ne sont souvent pas réalisées et les infections asymptomatiques ne sont donc pas documentées (parmi les travailleurs de la santé, une grande partie des infections grippales sont asymptomatiques ou confondues avec une autre maladie). Troisièmement, étant donné que nous sommes dans une période interpandémique et que les virus qui circulent actuellement ont dérivé de souches apparentées pendant des décennies, nous avons tous une immunité partielle contre ces virus, immunité qui est encore renforcée chez les travailleurs de la santé vaccinés. Il a même été avancé qu’après plusieurs décennies de circulation, les virus actuels de la grippe humaine subissent une atténuation progressive (32). Enfin, les masques chirurgicaux (utilisés dans les précautions contre les grosses gouttelettes) n’offrent pas une protection fiable contre les aérosols, mais ils ont néanmoins un effet partiellement protecteur, ce qui rend la question encore plus confuse (29,30).
En revanche, la situation avec une souche pandémique de grippe A (H5) ne deviendrait que trop claire, car personne n’aurait un quelconque degré d’immunité contre un tel virus, les vaccins ne seraient pas disponibles avant des mois, et ces virus seraient probablement très virulents. Même si une transmission interhumaine efficace du virus A (H5N1) n’a pas encore été observée (par quelque mode que ce soit), la transmission de la grippe A (H5N1) par des aérosols d’oies à des cailles a été démontrée en laboratoire (33). Ainsi, même dans l’incarnation actuelle de A (H5N1), l’infection par le virus peut générer des aérosols qui sont infectieux pour des hôtes très sensibles. D’après ce que nous savons, l’un des principaux obstacles à une transmission interhumaine efficace de la grippe A (H5N1) est la préférence actuelle du virus pour des récepteurs d’acide sialique spécifiques. Les souches actuelles préfèrent toujours les acides sialiques liés à α-2,3, ce qui est typique des virus de la grippe aviaire, alors que les virus de la grippe humaine se lient préférentiellement aux acides sialiques liés à α-2,6 (34-36). Selon toute vraisemblance, l’une des mutations nécessaires pour que la grippe A (H5N1) donne naissance à une souche pandémique consisterait à modifier l’affinité de son récepteur pour favoriser les acides sialiques liés à l’isoenzyme 2,6. Pour la souche pandémique de grippe A (H1N1) de 1918, cette modification n’a nécessité qu’une ou deux substitutions d’acides aminés (36). Une fois qu’une souche hautement transmissible de la grippe A (H5) sera apparue, elle se propagera probablement en partie par les aérosols, comme les autres virus de la grippe humaine.
Des études récentes ont montré qu’alors que les cellules épithéliales des voies respiratoires humaines expriment principalement le récepteur de l’acide sialique α-2,6, les cellules exprimant le récepteur α-2,3 n’ont été détectées qu’occasionnellement dans les voies respiratoires supérieures ; cependant, une expression mesurable des récepteurs de l’acide sialique liés à l’α-2,3 a été trouvée dans certaines cellules de l’épithélium alvéolaire et à la jonction de l’alvéole et de la bronchiole terminale (35). La liaison du virus de la grippe A (H5N1) peut être démontrée dans des coupes de tissus humains provenant des voies respiratoires dans une distribution correspondant à celle des récepteurs α-2,3 dans les voies respiratoires (34,35). Ce schéma de fixation du virus correspond bien aux résultats des autopsies, qui montrent des lésions alvéolaires étendues (34,37), et correspond également à l’observation selon laquelle la récupération du virus A (H5N1) est beaucoup plus difficile à partir d’écouvillons nasaux que d’écouvillons de gorge (37). Ainsi, dans le système respiratoire, les souches actuelles de A (H5N1) semblent infecter principalement (peut-être exclusivement) les voies respiratoires inférieures. Si c’est effectivement le cas, cela suggère à son tour que les cas humains de grippe aviaire ont été contractés par exposition à un aérosol, puisque de grosses gouttelettes n’auraient pas transmis le virus aux voies respiratoires inférieures. (Une autre hypothèse pourrait être une infection gastro-intestinale, suivie d’une virémie et d’une dissémination, mais tous les patients ne présentent pas de symptômes gastro-intestinaux). Compte tenu des preuves solides de la transmission par aérosol des virus de la grippe en général, et de la létalité élevée des souches actuelles de la grippe aviaire A (H5N1) (37), recommander l’utilisation de respirateurs N95, et non de masques chirurgicaux, dans le cadre de l’équipement de protection semble rationnel.
Plusieurs directives de lutte contre les infections liées à la grippe ont récemment été publiées, certaines visant spécifiquement les souches actuelles de A (H5N1), d’autres s’inscrivant dans le cadre de plans pandémiques plus globaux qui prennent en compte l’émergence non seulement d’une forme pandémique de A (H5) mais aussi d’autres types de virus grippaux pandémiques. Même si, à ce jour, la transmission interhumaine de A (H5N1) reste très peu efficace, la létalité élevée de l’infection et le potentiel de mutations incitent à la prudence. L’utilisation de masques respiratoires N95 est incluse dans les recommandations de 2004 des Centers for Disease Control and Prevention pour les travailleurs de la santé qui traitent des patients atteints de grippe aviaire avérée ou suspectée (38). Les lignes directrices actuelles (avril 2006) de l’Organisation mondiale de la santé sur la grippe aviaire recommandent l’utilisation de précautions contre la transmission par voie aérienne lorsque cela est possible, y compris l’utilisation de respirateurs N95 lorsqu’on entre dans les chambres des patients (39).
À l’heure actuelle, plusieurs plans de lutte contre la pandémie diffèrent considérablement dans leurs recommandations en matière de précautions contre l’infection et d’EPI. La version actuelle du plan canadien de lutte contre la pandémie recommande uniquement les masques chirurgicaux, sans tenir compte des données qui soutiennent la transmission de la grippe par aérosol (4). Les plans de pandémie américains (5) et les plans britanniques, provenant à la fois du National Health Service (disponibles sur http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en ?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) et de l’Agence de protection de la santé (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), reconnaissent la contribution des aérosols dans la grippe mais recommandent curieusement le port de masques chirurgicaux pour les soins courants ; l’utilisation de masques respiratoires N95 est réservée à la protection lors de » procédures génératrices d’aérosols » (5,40). Ces recommandations ne reconnaissent pas que des aérosols infectieux seront également générés par la toux et les éternuements. Le plan australien de gestion de la pandémie de grippe (juin 2005) recommande des appareils respiratoires N95 pour les travailleurs de la santé (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), et en France, le Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(janvier 2006) recommande des appareils respiratoires FFP2 (équivalents aux appareils respiratoires N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Compte tenu des preuves scientifiques qui soutiennent l’occurrence de la transmission de la grippe par aérosol, il semble nécessaire de réexaminer attentivement les recommandations actuelles concernant l’équipement EPI.