Que dois-je faire différemment avec une cataracte polaire postérieure ?

La cataracte polaire postérieure représente l’une des situations les plus difficiles pour le chirurgien du segment antérieur. Cette affection, un trouble héréditaire dominant à expressivité variable, peut être associée à des défauts peropératoires de la capsule postérieure. Comme il s’agit d’une maladie héréditaire dominante, les deux yeux sont généralement concernés et il n’y a pas de préférence pour le sexe. Cependant, le lenticonus postérieur, un phénomène physique similaire, est plus typiquement unioculaire, a une tendance pour les femmes et est généralement diagnostiqué dans la première décennie de la vie. Des publications antérieures indiquent jusqu’à 26 % de probabilité d’avoir une capsule défectueuse au moment de la chirurgie de la cataracte.1 On ne sait pas si le défaut de la capsule est préexistant ou se développe de manière iatrogène en raison d’un amincissement marqué.

Peut-on savoir si la capsule est défectueuse avant l’opération ? Daljit Singh, un chirurgien indien extraordinairement prolifique, a décrit un signe qui, selon lui, indique un défaut de la capsule. Son signe est celui d’une série de minicataractes satellites entourant la plaque polaire postérieure principale. Selon lui, la capsule congénitalement défectueuse permet à l’eau de pénétrer dans le matériau du cristallin et d’induire de petites opacités secondaires. Dans mon expérience chirurgicale, une capsule défectueuse dans un œil est le plus souvent rencontrée avec une capsule défectueuse dans le second œil. De même, plus le patient présente des symptômes tôt dans sa vie, plus la probabilité d’une capsule défectueuse est grande. À l’inverse, les patients âgés présentant une cataracte polaire postérieure en plus d’une cataracte nucléaire ou d’une autre formation de cataracte liée à l’âge, selon mon expérience, ont tendance à ne pas avoir de capsules défectueuses.

La plupart des patients atteints de cataracte polaire postérieure présentent des symptômes lorsqu’ils commencent à devenir presbytes car la perte d’accommodation fait équipe avec la cataracte évolutive près du point nodal pour réduire significativement la capacité de lecture. Les résultats physiques sont le plus souvent ceux d’un examen tout à fait normal, à l’exception de la cataracte polaire postérieure en forme de plaque, qui est tridimensionnelle ; elle peut avoir l’apparence d’une rondelle de hockey (figure 23-1). Je n’ai pas été impressionné par d’autres anomalies typiques des yeux atteints de cataractes polaires postérieures.

Figure 23-1. Aspect classique de la cataracte polaire postérieure centrale.

Dans tous les cas, en raison de la propension à une capsule postérieure défectueuse dans une proportion importante de cas, une stratégie chirurgicale doit être adaptée afin d’exclure de graves complications peropératoires en cas de rupture de la capsule. De plus, la stratégie préparera le chirurgien à faire face à une rupture de capsule dans d’autres circonstances. Lorsque je conseille un tel patient en vue d’une intervention chirurgicale, je passe beaucoup de temps à discuter du risque accru et de la nature des complications. Je peux passer autant de temps au fauteuil à discuter de la situation que de temps opératoire à régler le problème.

Les chirurgiens expérimentés devraient être à l’aise avec l’anesthésie topique/intracamérale ; cependant, étant donné la probabilité d’une chirurgie prolongée, on pourrait prévoir d’autres stratégies anesthésiques et être prêt à passer à une infiltration sous-Tenon en peropératoire.

Les considérations relatives à l’incision et à l’astigmatisme sont de routine ; cependant, il faut s’assurer de créer une incision auto-scellante afin d’éviter l’évidement de la chambre antérieure lorsque les instruments sont retirés. Le capsulorrhexis antérieur est d’une importance particulière. Si la capsule postérieure est défectueuse, il est très avantageux d’utiliser la capsule antérieure restante pour capturer l’optique de l’implant (figure 23-2). Par conséquent, le capsulorrhexis doit être intact, bien centré et légèrement plus petit que la taille de l’optique prévue. En ce qui concerne les paramètres fluidiques de la machine, étant donné le risque de défaut dans la capsule postérieure, il est sage de réduire le débit entrant pendant la chirurgie. Par conséquent, le débit d’aspiration et le vide doivent également être abaissés, conformément à la technique du « slow motion » décrite par Osher.1

Figure 23-2. Capture optique. Les boucles de la LIO sont situées en avant du sac capsulaire tandis que l’optique a été délibérément déplacée derrière le capsulorrhexis antérieur, créant une fixation stable.

La marque de fabrique chirurgicale dans la gestion de la cataracte polaire postérieure est d’éviter l’hydrodissection car la pression hydrostatique peut « souffler » la capsule postérieure défectueuse ou affaiblie. On utilise plutôt l’hydrodissection pour séparer l’endonucléus de l’épinucléus et du cortex. En règle générale, l’endonoyau est mou et peut être retiré par simple émulsification sans qu’il soit nécessaire de procéder à une rotation, qui risque de stresser la capsule postérieure. Si le noyau est plus ferme, le découpage vertical et l’élévation des moitiés nucléaires loin de l’épinucléus est une stratégie généralement réussie. Après avoir retiré l’endonoyau, j’utilise un dispositif de viscosité ophtalmique dispersif (OVD) pour disséquer le cortex et l’épinoyau loin de la capsule postérieure. En général, j’utilise de petites aliquotes à plusieurs endroits, mais je ne permets pas à l’agent d’atteindre le pôle postérieur du cristallin. Ensuite, j’utilise l’irrigation et l’aspiration bimanuelles (I/A) (ceci offre un facteur de sécurité si la capsule s’ouvre) pour retirer le cortex et l’épinucleus de l’aspect périphérique du sac de la capsule, laissant derrière la plaque polaire postérieure jusqu’à ce que tout le reste du matériau de la lentille ait été aspiré. De cette manière, si la capsule se déchire, peu ou pas de matériel peut tomber dans le segment postérieur. Si la capsule reste intacte, la chirurgie est de routine à partir de ce moment. Cependant, la capsule aura souvent de petits fragments d’opacité résiduelle du cristallin. Je préfère les laisser et ouvrir la capsule avec le laser Nd:YAG en postopératoire si nécessaire.

D’autre part, si une déchirure de la capsule se produit, le chirurgien ne doit pas retirer rapidement les pièces à main de l’œil. Au lieu de cela, le flacon de perfusion doit être abaissé, seul le dispositif d’aspiration doit être retiré, et de l’air ou de l’OVD doit être ajouté pour maintenir une chambre antérieure formée pendant que la pièce à main de perfusion est retirée. Avec un peu de chance, cette stratégie empêchera le mouvement antérieur du vitré et l’extension du défaut capsulaire ; à son tour, cela peut permettre au chirurgien de convertir le défaut en un capsulorrhexis circulaire postérieur. Néanmoins, d’après mon expérience, une fois la capsule rompue, le défaut s’étend rapidement car la capsule est plus fine que la normale. En présence d’un défaut de la capsule, j’enlève tout le cortex restant avec un faible débit ou de manière bimanuelle « sèche » ; le cortex résiduel, surtout lorsqu’il est mélangé au vitré, peut induire une inflammation à long terme et un œdème maculaire cystoïde. Il est également essentiel d’éliminer le vitré de la chambre antérieure par voie bimanuelle ; cette opération peut être facilitée par une approche pars plana et par l’utilisation d’une coloration du vitré à la triamcinolone. Une fois le segment antérieur libéré du cortex et du vitré, une lentille intraoculaire peut être implantée en fonction de l’état des capsules antérieure et postérieure. Comme mentionné ci-dessus, je préfère placer la lentille intraoculaire dans le sulcus ciliaire, puis capturer l’optique derrière la capsule antérieure. Le visco-agent est retiré de manière bimanuelle, soit avec l’I/A, soit avec le vitréomètre automatisé. Comme pour toute chirurgie de la cataracte, je laisse l’œil à une pression intraoculaire physiologique et je teste toutes les incisions avec du colorant fluorescéine pour assurer une fermeture hermétique.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Cataractes polaires postérieures : une prédisposition à la rupture capsulaire postérieure peropératoire. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.