Le muscle de Muller est un petit muscle lisse qui naît du muscle strié releveur avec l’aponévrose au niveau du fornix supérieur ou légèrement au-dessus. La plupart des anatomistes s’accordent à dire qu’il n’y a pas de tendon d’origine. Le corps du muscle de Muller s’étend en avant et en bas sur environ 10 mm, enfermé dans une riche gaine vasculaire. Il est fermement attaché à la conjonctive, mais se sépare facilement de l’aponévrose. Son alimentation nerveuse provient de la chaîne sympathique cervicale.
Le muscle de Muller s’insère sur le bord supérieur de la plaque tarsienne par un tendon de 0,5 à 1,5 mm. L’attachement de l’aponévrose du releveur à la plaque tarsienne est moins bien défini. Il a été proposé que les fibres de l’aponévrose s’insèrent sur la surface antérieure de la plaque tarsienne, ainsi que dans les fibres de l’orbiculaire formant le pli cutané. Les partisans de cette théorie soutiennent que l’aponévrose est le principal transmetteur de la contraction des lévateurs et donc le principal responsable de la hauteur de la paupière.3, 9 Sur la base de cette théorie, les techniques traditionnelles de correction du ptosis utilisent l’avancement ou la résection de l’aponévrose pour élever la paupière. En revanche, Berke et Wadsworth,10 Werb,11 et Bang et al12 proposent que l’aponévrose du releveur se termine en aveugle par une crête transversale située à 2-3 mm au-dessus de la plaque tarsienne. Ces auteurs pensent que l’aponévrose soutient la peau, l’orbiculaire et les cils, tandis que la principale traction vers le haut de la plaque tarsienne est relayée par le muscle de Muller. Une étude récente a montré que le muscle de Muller pouvait agir comme un fuseau dans un réflexe d’étirement.13 Ces derniers articles mettent l’accent sur le rôle du muscle de Muller dans la détermination de la hauteur des paupières. L’approche postérieure de Collin6 décrit la résection ou l’avancement de l’aponévrose du releveur à travers la conjonctive, en utilisant seulement une petite résection du muscle de Muller. Il décrit également une petite tarsectomie. Nous proposons qu’une résection plus importante du muscle de Muller supprime la nécessité d’une tarsectomie, ou même d’une résection de l’aponévrose des releveurs. Comme le muscle de Muller est réséqué et non éliminé, son action dans les expressions faciales à médiation autonome est fortifiée plutôt que diminuée.
Une grande étude représentative de l’avancement du lévateur antérieur14 a montré que 77% des paupières étaient symétriques à moins de 1 mm de l’autre œil après une opération, 8,8% des paupières nécessitant une nouvelle chirurgie pour obtenir ce résultat. En outre, 14 % des paupières n’atteignaient pas le résultat souhaité, mais les patients avaient refusé toute intervention supplémentaire. Les cas bilatéraux étaient deux fois plus susceptibles de nécessiter une nouvelle opération. Les rapports sur la résection du muscle de Muller indiquent un taux de réussite plus élevé. Putterman a publié une étude montrant que 90 % des paupières atteignent une symétrie de 1,5 mm par rapport à l’œil voisin,4 et Dresner15 a rapporté que 84 % des paupières atteignent une symétrie de 0,5 mm par rapport à l’œil voisin. Dans notre étude originale décrivant la technique du ciel ouvert chez des patients positifs au test à la phényléphrine, 92 % des 61 yeux présentaient une symétrie de 0,5 mm et 98 % des paupières présentaient une symétrie de 1 mm par rapport à l’œil voisin.5
La technique du ciel ouvert avec résection isolée du muscle de Muller peut donc présenter plusieurs avantages, d’abord par rapport à l’avancement de l’aponévrose antérieure, et ensuite par rapport à la résection du muscle de Muller et de la conjonctive par la technique du clamp. Par rapport à l’approche antérieure, les possibilités d’ajustement peropératoire de la hauteur des paupières sont similaires, mais l’utilisation de sutures en soie « pull-out » permet un certain contrôle postopératoire grâce au moment de leur retrait. Un bon contour est obtenu plus régulièrement qu’avec l’approche antérieure car la force du muscle releveur est transmise au bord supérieur de la plaque tarsienne, plutôt qu’en bas. Par rapport à la technique du clamp pour la résection du muscle de Muller et de la conjonctive, le premier avantage est qu’il y a une visibilité directe de l’anatomie de la paupière. Il n’est donc pas nécessaire de recourir à des algorithmes pour calculer la quantité de résection nécessaire. En outre, cette approche peut facilement être convertie en une résection du lévateur par voie postérieure, si la hauteur de paupière adéquate n’est pas obtenue par la seule résection du muscle de Muller. Cela permet de tenter la technique en toute sécurité chez les patients négatifs au test à la phényléphrine, et aussi potentiellement chez les patients dont la fonction des levateurs est médiocre.7 Dans la technique du ciel ouvert, les sutures transmettent la traction du muscle de Muller à travers le muscle orbiculaire et la peau, ce qui entraîne un pli cutané prévisible ainsi qu’un degré d’éversion des cils.
Il y a eu plusieurs propositions pour expliquer le mécanisme par lequel la résection muscle de Muller-conjonctival est efficace. Nous soutenons l’hypothèse de Dresner15 selon laquelle la résection du muscle de Muller avance efficacement les extensions antérieures du muscle releveur, formées par le muscle de Muller et l’aponévrose, et fortifie ainsi l’action du releveur.
La modification de notre technique décrite dans cet article permet de préserver le tissu conjonctival sain. Des inquiétudes ont été soulevées précédemment quant au fait que l’excision d’une partie de la conjonctive tarsale, et donc d’une proportion de cellules de gobelet, pourrait entraîner une sécheresse oculaire après cette procédure. Aucun symptôme ou signe subjectif ou objectif de sécheresse oculaire n’a été observé chez nos patients, ce qui confirme les résultats de publications antérieures.4, 16, 17 En fait, il semble qu’aucun des éléments nécessaires à un film lacrymal sain, y compris les sécréteurs de mucine (cellules de gobelet), les sécréteurs lacrymaux (glandes lacrymales accessoires) et les sécréteurs de lipides (glandes de Meibomian), ne soit affecté de manière significative.18 Cependant, aucune donnée de suivi à long terme n’est disponible chez ces patients, et il se peut que leur film lacrymal soit compromis au cours des années suivantes. Les patients ayant des antécédents d’œil sec sont traditionnellement considérés comme inadaptés à la résection du muscle de Muller et de la conjonctive, mais ils peuvent bénéficier de la même procédure avec préservation de la conjonctive. La préservation de la conjonctive présente également des avantages anatomiques. Bien que Putterman ait rapporté une utilisation sûre de sa technique chez 35 patients anophtalmiques19, la préservation de la conjonctive diminuerait le risque de rétrécissement du fornix chez ces patients. D’autres études avec un suivi plus long et des mesures objectives de la fonction conjonctivale et de la hauteur du fornix fourniraient davantage de preuves de la valeur de cette technique.
Le rôle de la chirurgie sur le muscle de Muller pour corriger le ptosis dystrophique congénital est moins clair. Les quatre patients atteints de ptose congénitale dans cet article avaient une bonne fonction de levateur et ont obtenu d’excellents résultats (figure 3).
Ptose congénitale (œil droit) corrigée par résection isolée du muscle de Muller.
Nous avons décrit un petit groupe de patients présentant une fonction lévatorienne modérée à bonne, dont certains n’avaient pas de réponse à la phényléphrine topique, qui ont subi une résection modifiée du muscle de Muller à ciel ouvert. Nous concluons que la résection subtotale du muscle de Muller seul avec préservation de la conjonctive est une procédure sûre et efficace dans ce groupe de patients atteints de ptosis. La technique peut conférer des avantages par rapport à la chirurgie du ptosis par approche antérieure et postérieure précédemment décrite, et nous pensons qu’elle mérite d’être prise en considération dans la correction du ptosis.