Traitement du syndrome du côlon irritable

THÉRAPIE DIÉTÉTAIRE

Les déclencheurs alimentaires rapportés du SII comprennent la caféine, les agrumes, le maïs, le lactose laitier, le blé et le gluten de blé. Le lactose et la caféine, en particulier, peuvent être associés au SII à prédominance diarrhéique.1 Les journaux alimentaires sont recommandés car ils peuvent aider les patients à identifier et à éviter les déclencheurs alimentaires. Bien qu’une étude ait montré une réduction des symptômes du SII chez 48 % des patients suivant un régime d’élimination6, d’autres régimes spécifiques n’ont pas été efficaces et peu d’études ont été réalisées. Un facteur de complication est que les patients peuvent ressentir les symptômes comme un effet généralisé à la consommation de n’importe quel aliment.

L’augmentation des fibres alimentaires est recommandée depuis longtemps comme traitement du SII. Le mécanisme d’action proposé est l’amélioration des propriétés de rétention d’eau des selles, la formation de gel pour fournir une lubrification, le gonflement des selles et la fixation d’agents tels que la bile.7 Une revue systématique8 de 13 essais contrôlés randomisés (ECR) n’a trouvé aucune preuve convaincante que les agents de gonflement soulagent les symptômes globaux du SII. Cependant, une deuxième revue systématique9 a trouvé une amélioration significative de la facilité de passage des selles et de la satisfaction générale des selles.

En raison de sa sécurité et de son faible coût, un essai de fibres est raisonnable, en particulier chez les patients dont le symptôme prédominant est la constipation. Il existe de nombreux types de fibres, et toutes n’ont pas été étudiées. Les fibres synthétiques sont plus solubles que les fibres naturelles mais peuvent provoquer plus de symptômes de gaz. Les graines de psyllium et les graines de lin sont des fibres naturelles contenant des mucilages et sont des agents gonflants ayant des propriétés lubrifiantes. Les fibres de son de blé doivent être évitées chez les patients présentant une sensibilité au gluten.9 Les patients présentant un transit colique très lent peuvent bénéficier de l’utilisation programmée de laxatifs osmotiques tels que les sels de magnésium, les sels de phosphate et le polyéthylène glycol, bien que ces agents n’aient pas été bien étudiés.1

La gomme de guar partiellement hydrolysée a été efficace pour ramollir et améliorer le débit fécal. Un récent essai contrôlé randomisé sans insu10 a révélé que les symptômes du SCI étaient améliorés de la même manière par des régimes complétés par des fibres ou de la gomme de guar, mais que davantage de patients préféraient la gomme de guar. Cela était particulièrement vrai pour les patients atteints du SII qui ne pouvaient pas tolérer les fibres ou qui ont signalé une aggravation des symptômes.10

AGENTS ANTISPASMODIQUES

Les agents antispasmodiques détendent les muscles lisses de l’intestin et réduisent les contractions. La dicyclomine (Bentyl) et l’hyoscyamine (Levsin) agissent par le biais de propriétés anticholinergiques ou antimuscariniques.8 Une méta-analyse11 de 23 essais a trouvé un avantage par rapport au placebo en ce qui concerne l’amélioration globale (56 contre 38 pour cent), la douleur (53 contre 41 pour cent) et la distension abdominale (44 contre 35 pour cent), mais aucune différence concernant la constipation. Cependant, les études étaient généralement de mauvaise qualité.11 Les effets anticholinergiques des antispasmodiques limitent leur utilisation, surtout à long terme.

AGENTS ANTIDIARRHEAUX

Une revue systématique9 du lopéramide (Imodium) pour le traitement du SII a trouvé qu’il améliorait les symptômes de la diarrhée ; deux des quatre études de la revue ont également rapporté une amélioration des symptômes globaux. Le lopéramide ralentit le transit intestinal, augmente l’absorption d’eau intestinale et augmente le tonus du sphincter au repos.12 Comme le lopéramide ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, les effets secondaires sont moindres que ceux des autres opioïdes, mais il doit être utilisé avec prudence.

MÉDICAMENTS ANTIDEPRESSIFS ET ANTIANXIÉTÉ

Il a été démontré que les antidépresseurs soulagent la douleur à faibles doses13. L’utilisation réussie de faibles doses soutient un mécanisme d’action distinct des effets psychiatriques reconnus.14 On pense que les antidépresseurs tricycliques facilitent la libération d’endorphines endogènes et bloquent le recaptage de la noradrénaline, ce qui conduit à l’amélioration des voies inhibitrices descendantes ; le blocage du neuromodulateur de la douleur, la sérotonine.15 Les antidépresseurs tricycliques peuvent ralentir le temps de transit intestinal et aider au traitement de la diarrhée. Deux méta-analyses récentes9,16 ont examiné des ECR de patients prenant des antidépresseurs tricycliques à faible dose, notamment l’amitriptyline, la clomipramine (Anafranil), la désipramine (Norpramin), la doxépine (Sinequan) et la trimipramine (Surmontil). Ces études ont montré que les antidépresseurs tricycliques améliorent les symptômes globaux, les douleurs abdominales et la diarrhée. En moyenne, pour trois patients traités par un antidépresseur tricyclique, un seul éprouve un bénéfice significatif.16 Les effets secondaires peuvent amener les patients à cesser de les utiliser, notamment parce que les antidépresseurs tricycliques peuvent aggraver la constipation.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont examinés pour le traitement du SII. Les preuves sont limitées, mais un ECR17 a constaté que les patients prenant 10 à 40 mg de paroxétine (Paxil) par jour étaient plus susceptibles que ceux prenant un placebo d’avoir une amélioration cliniquement significative du bien-être général (63 contre 26 pour cent, nombre nécessaire pour traiter = 2). Cet avantage était également présent dans le sous-ensemble sans dépression. Compte tenu des preuves limitées, les ISRS ne sont pas recommandés comme traitement de routine ou de première intention du SII, sauf chez les patients qui présentent également une dépression comorbide.

Bien que les anxiolytiques (par exemple, les benzodiazépines) puissent être bénéfiques chez les patients présentant des troubles anxieux comorbides, ils ne sont pas recommandés de façon routinière pour le traitement du SII en raison de leurs effets indésirables, de leur potentiel de dépendance et de leurs interactions avec l’alcool et d’autres médicaments.18

PSYCHOTHERAPIE

Une variété de psychothérapies, y compris la thérapie comportementale cognitive, l’hypnose et la thérapie de gestion du stress/relaxation, réduisent les douleurs abdominales et la diarrhée.18 Par exemple, dans une étude19, les patients étaient plus susceptibles de ressentir un bénéfice significatif avec la thérapie comportementale cognitive qu’avec l’éducation (70 contre 37 pour cent). Les psychothérapies doivent être envisagées pour les patients motivés qui présentent des symptômes plus sévères ou invalidants.

ANTAGONISTES DU RECEPTEUR 5-HT3

L’antagonisme du sous-type de récepteur de la sérotonine 5-hydroxy-tryptamine-3 (5-HT3) réduit la perception des stimuli nocifs, augmente la compliance colique et diminue les réflexes gastrocoloniques. L’alosétron (Lotronex), le premier médicament spécifique du SII approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine, est un antagoniste 5-HT3 à pénétration centrale hautement sélectif. L’alosétron a montré un gain cliniquement significatif, bien que modeste, par rapport au placebo (41 % contre 26 %) dans le soulagement des symptômes du SCI tels que les ballonnements et les douleurs.20 Dans un premier temps, l’alosétron a été retiré du marché après avoir été associé à une colite ischémique et au décès de cinq femmes. Il est redevenu disponible fin 2002, mais avec des règles de prescription strictes. L’alosétron n’est indiqué que pour les femmes présentant des symptômes sévères dominés par la diarrhée et pour lesquelles le traitement conventionnel a échoué. Une constipation peut résulter de son utilisation.

AGONISTES DU RECEPTEUR 5-HT4

La stimulation du sous-type de récepteur de la sérotonine 5-hydroxy-tryptamine-4 (5-HT4) augmente le temps de transit colique et inhibe la sensibilité viscérale. Le tégasérod (Zelnorm), un agoniste partiel des récepteurs 5-HT4, est un indole aminoguanidine similaire à la sérotonine. Le tégasérod stimule la libération de neurotransmetteurs et augmente la motilité colique ; il est plus efficace que le placebo dans le SII à prédominance de constipation.21 Cependant, une revue systématique22 a montré que les bénéfices globaux sont faibles, avec un NNT de 17. Le tégasérod est approuvé pour une utilisation allant jusqu’à 12 semaines pour le traitement du SII à prédominance de constipation chez les femmes.23 L’innocuité à long terme du tégasérod n’a pas été établie, et les rapports post-commercialisation du tégasérod provoquant une colite ischémique et une diarrhée entraînant une hypovolémie et une syncope ont suscité un avis de la FDA en avril 2004.24 En résumé, le tégasérod améliore les symptômes globaux du SII chez les femmes, mais les avantages sont faibles ; des études supplémentaires sont nécessaires pour clarifier tout effet indésirable à long terme22.

AUTRES AGENTS

Il existe une variété d’autres agents présentant des avantages signalés dans le traitement des symptômes du SII. Les antibiotiques peuvent être recommandés pour le traitement de la diarrhée réfractaire si une infection bactérienne est suspectée.12 Cependant, les antibiotiques ne doivent pas être utilisés de manière systématique pour le traitement du SII. Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour une utilisation à long terme car ils peuvent augmenter la diarrhée par le biais de modifications de la flore intestinale.

Les probiotiques consistent en une préparation contenant une culture unique ou mixte de microbes vivants qui exercent des effets bénéfiques sur la santé en modifiant la flore gastro-intestinale.6 Les probiotiques sont supposés restaurer la flore intestinale normale. Les probiotiques sont censés restaurer la flore intestinale normale. Les études sur les probiotiques montrent une tendance à l’amélioration des symptômes du SII et sont suffisamment prometteuses pour justifier une étude plus approfondie.25 Le cisapride (Propulsid), un agent promoteur, a été étudié pour le traitement du SII, mais son utilisation n’a pas été soutenue dans une récente revue systématique de la littérature.12 Le cisapride a été retiré du marché et n’est disponible que pour un usage compassionnel aux États-Unis. L’antagoniste des adrénorécepteurs alpha, la clonidine (Catapres), s’est avéré dans une seule petite étude26 apporter un soulagement global à une dose de 0,1 mg deux fois par jour par rapport au placebo (67 contre 46 pour cent).

THERAPIES COMPLEMENTAIRES

En raison de l’absence de remède et des effets indésirables des médicaments, les patients atteints du SII se tournent souvent vers des thérapies complémentaires. La menthe poivrée possède des propriétés antispasmodiques et est depuis longtemps associée à l’amélioration de la fonction digestive. Les feuilles de menthe poivrée contiennent des huiles qui ont des propriétés anesthésiques légères, soulagent les nausées et détendent la spasticité des muscles lisses causée par la stimulation histaminique et cholinergique.27 Une revue systématique27 a identifié cinq essais qui ont montré que l’huile de menthe poivrée soulageait les symptômes du SII. Trois de ces essais ont montré un avantage statistiquement significatif de la menthe poivrée par rapport au placebo (P < .001). La réponse au placebo variait de 13 à 52 %, avec une moyenne de 31 % pour l’ensemble des cinq essais.27 Une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo28 portant sur l’huile de menthe poivrée à enrobage entérique et impliquant 110 patients a montré que 79 % d’entre eux avaient moins de douleur, 83 % avaient une fréquence des selles réduite et 79 % avaient moins de flatulences. La menthe poivrée est contre-indiquée chez les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien.

L’herbe gingembre peut également jouer un rôle dans le traitement du SII. L’un de ses composants, le gingembre, fonctionne comme un antagoniste de la sérotonine 5-HT et améliore la motilité.29 L’aloe vera a été recommandé pour le SII à dominante constipation,30 et le fenouil a été recommandé pour les ballonnements liés au SII. Aucun de ces agents n’a été étudié dans le cadre d’essais cliniques mesurant les résultats orientés vers le patient.