Troubles vestibulaires centraux

Signes et symptômes des troubles vestibulaires centraux

Par Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Avec la contribution de Jordan Tucker, PT, DPT

Les vertiges peuvent provenir de nombreuses sources. Par conséquent, l’un des objectifs d’un fournisseur de soins de santé est de commencer à exclure ou à écarter les causes possibles des symptômes de vertiges d’un patient. L’une des distinctions à faire est de déterminer si les vertiges signalés par le patient proviennent du système vestibulaire périphérique (le labyrinthe de l’oreille interne et les voies/nerfs reliés au tronc cérébral) ou du système vestibulaire central (le cerveau et le tronc cérébral). Le fait de pouvoir identifier le système vestibulaire en cause est essentiel pour aider le prestataire de soins à décider des tests à effectuer, à déterminer l’urgence des symptômes et à élaborer un plan de traitement. Cet article passe en revue les signes et les symptômes associés aux vertiges provenant du système vestibulaire central.

Les symptômes rapportés par le patient peuvent être très utiles comme premier filtre pour affiner la cause possible de ses vertiges et aider à l’interprétation des résultats des tests formels de laboratoire et cliniques. Bien que les symptômes du patient puissent être un indice de l’origine de ses vertiges, le prestataire de soins doit souvent interroger davantage le patient sur ses symptômes pour bien comprendre ce qu’il ressent. Le terme le plus courant utilisé par un patient est qu’il est étourdi ou qu’il a des vertiges. Le terme vertige est un terme général qui peut englober le déséquilibre, l’étourdissement, le vertige objectif (les objets dans la pièce semblent bouger) et le vertige subjectif (la sensation de tournoiement est dans la tête du patient, les objets dans l’environnement sont immobiles), ou des combinaisons de ces éléments. En 2009, le comité de la classification internationale des troubles vestibulaires (ICVD) de la Barany Society (une société internationale pour l’étude des aspects cliniques et de recherche des vertiges et des troubles de l’équilibre) a publié un document pour tenter de définir les symptômes exprimés par les patients souffrant de « vertiges » (voir Ressources suggérées). Dans ce document, les principales définitions suivantes ont été avancées :

• Vertige – La sensation de mouvement de soi ou de mouvement de l’environnement externe alors qu’aucun mouvement de ce type ne se produit.
• Instabilité – La sensation d’être instable en position assise, debout et en marchant ; peut inclure l’ataxie et les chutes (censé inclure des termes comme déséquilibre et déséquilibre).
• Débattement – Une sensation de distorsion de l’orientation spatiale, mais sans aucune perception de mouvement de soi ou de l’environnement, et non d’instabilité. Cela peut inclure des sensations telles que des étourdissements et une désorientation.

Lisez sur les autres symptômes des troubles vestibulaires.

Lors de l’examen des symptômes actuels et passés d’un patient, quatre domaines d’information jouent un rôle majeur pour aider à fournir un jugement de premier passage quant à savoir si les symptômes seraient le plus probablement des troubles vestibulaires périphériques ou centraux.

1. Cours temporel (moment) des symptômes : Si les symptômes sont paroxystiques (apparition soudaine de symptômes qui s’atténuent ensuite), la durée typique se mesurerait-elle en secondes, minutes, heures ou jours, et quelle est la fourchette de la plus courte à la plus longue ? S’ils sont continus, y a-t-il des exacerbations de l’intensité des symptômes, et quelle est la durée de ces exacerbations ?
2. Circonstances entourant l’apparition des symptômes : Les symptômes surviennent-ils de manière spontanée ou sont-ils provoqués par un mouvement de la tête ou de la vue, une complexité visuelle ou des motifs visuels ?
3. Les caractéristiques des symptômes : Plus précisément, que veut dire le patient lorsqu’il utilise le terme vertige ? Le patient éprouve-t-il un véritable vertige externe objectif, un vertige subjectif (interne), une instabilité, une sensation de tête légère, des chutes inexpliquées ou une combinaison de ces symptômes ? En outre, les symptômes s’accompagnent-ils des éléments suivants : nausées et vomissements, maux de tête, palpitations cardiaques, sentiments de panique, crises de chute (chutes soudaines avec ou sans perte de conscience), ou l’un des « D » (diplopie = vision double, dysphagie = difficulté à avaler, dysarthrie = difficulté à parler, dysmétrie = manque de coordination). L’importance des « D » réside dans le fait que l’apparition constante et inexpliquée de l’un ou l’autre de ces symptômes est un indicateur d’une atteinte de la fosse cérébrale postérieure (contenant le tronc cérébral et le cervelet), ce qui peut modifier l’urgence et le cours du traitement. Les autres symptômes associés peuvent se produire avec des troubles ou des dommages vestibulaires périphériques ou centraux.
4. État de l’audition du patient par sa perception : A-t-il une perte auditive perçue unilatérale (un côté) ou bilatérale (les deux côtés) ? Est-ce que cela est lentement progressif et est-ce qu’une oreille est pire que l’autre ? A-t-il des changements soudains de son audition ou des fluctuations de son audition ? Ressentent-ils des acouphènes et/ou une plénitude auditive ?

Avant d’examiner plus en détail les caractéristiques des symptômes qui sont typiques pour le central par rapport au périphérique, une brève discussion de la physiopathologie derrière le vrai vertige sera utile.

Le vertige, indépendamment de son origine, résulte d’une activité neuronale soudaine et asymétrique. L’asymétrie de l’activité neuronale pourrait provenir de n’importe quel endroit du système vestibulaire, de l’oreille interne au cerveau. C’est pourquoi il est essentiel d’examiner les autres signes et symptômes que présente le patient (comme les « D » mentionnés ci-dessus) pour déterminer les structures impliquées. Même lorsque le praticien pense que les symptômes peuvent provenir du cerveau, il peut approfondir la localisation car toutes les localisations du cerveau ne produisent pas la véritable sensation de vertige.

On peut faire une large généralisation concernant les symptômes qui sont plus susceptibles d’être d’origine périphérique par rapport à ceux des troubles vestibulaires centraux. Le tableau 1 illustre cette séparation généralisée. Comme le montre le tableau 1, lorsqu’une lésion périphérique est en cause, l’apparition est le plus souvent soudaine et généralement mémorable puisque le patient pourra vous indiquer une date précise et dans certains cas une heure précise. Le symptôme initial le plus fréquent sera le vertige vrai (voir des objets bouger dans la pièce). Et à moins qu’il n’y ait une crise vestibulaire aiguë (par exemple, une neuronite vestibulaire ou une labyrinthite), le vrai vertige devrait durer moins de 24 heures. En revanche, les lésions des troubles vestibulaires centraux se développent généralement lentement, le patient étant incapable de vous donner une heure d’apparition. Cela peut également être le cas pour les symptômes d’une atteinte non vestibulaire (par exemple, une neuropathie périphérique). Si les symptômes sont d’apparition soudaine avec vertige ou déséquilibre et qu’ils n’impliquent pas le labyrinthe ou le huitième nerf crânien, vous avez généralement des symptômes d’accompagnement suggérant une atteinte de la fosse postérieure (« D »). Le symptôme principal est plus susceptible d’être celui d’une instabilité et d’une sensation de tête légère, le vertige étant absent.

Dans les cas où des conditions psychologiques telles que l’anxiété constituent une part importante du trouble, les symptômes peuvent être très vagues, le patient ayant du mal à articuler ses expériences. Les patients dont les symptômes proviennent d’un état physiologique sont plus susceptibles de présenter une sensation subjective (interne) de mouvement qui est un lent tournoiement dans la tête ou un balancement qui est présent sur une base constante (au moins >plus de 50% du temps) et exacerbé par le mouvement visuel et/ou des motifs visuels complexes comme on le voit avec le vertige postural-perceptif persistant (PPPD-voir les ressources suggérées).

Tableau 1 : symptômes généralisés d’origine périphérique et centrale.

Malheureusement, tous les patients ne présentent pas une cause centrale ou périphérique clairement définie de leurs symptômes. Alors que les patients auront un groupe dominant de symptômes qui seront plus étroitement liés à une origine périphérique ou centrale, il y aura ceux qui auront un mélange complet des deux groupes. Par conséquent, les symptômes énumérés précédemment peuvent servir de guide, mais ne conduisent pas nécessairement à un diagnostic final. Tout comme nous l’avons fait pour les symptômes, les signes (soit l’examen direct en cabinet, soit les résultats formels des tests vestibulaires et d’équilibre en laboratoire) qui sont présentés, lorsqu’ils sont associés aux symptômes, commencent chez la plupart des patients à présenter une image plus claire de l’origine des vertiges. Le tableau 2 présente une généralisation des signes divisés comme cela a été fait pour les symptômes en origine périphérique et centrale.

Un des signes clés que les praticiens examineront est le nystagmus. Le nystagmus est un mouvement de va-et-vient des yeux, les yeux se déplaçant souvent lentement dans une direction et plus rapidement dans l’autre. Comme présenté dans le tableau 2, le nystagmus peut aider à diagnostiquer une origine centrale ou périphérique. La lésion d’origine périphérique est susceptible de présenter un nystagmus à direction fixe (mouvement rapide dans la même direction tout le temps) ou un nystagmus à dominante horizontale (les yeux se déplacent horizontalement d’avant en arrière). Le nystagmus, surtout dans les états subaigu et chronique, peut n’être observé que lorsque le patient n’est pas capable de fixer sa vision sur un objet. En revanche, la lésion d’origine centrale est plus susceptible de présenter un nystagmus vertical ou de torsion pur, et s’il est horizontal, il est plus susceptible de changer de direction en fonction de la direction du regard du patient. D’autres caractéristiques contrastées seraient l’absence d’anomalies lors du suivi de la poursuite (suivre un objet des yeux) et du test des saccades (regarder d’avant en arrière entre deux objets) dans la lésion périphérique et la probabilité de voir des anomalies lors de ces tests chez le patient présentant une lésion centrale.

Le test du secouement de la tête dans la direction horizontale ou verticale, si un nystagmus est produit, doit être horizontal à partir de l’une ou l’autre direction de secouement pour la lésion périphérique et peut très bien être vertical pour la lésion centrale. L’épreuve du tremblement de la tête est réalisée par le praticien qui fait tourner la tête du patient d’avant en arrière, horizontalement ou verticalement, alors que les yeux du patient sont fermés, puis demande au patient d’ouvrir les yeux. Le praticien observe alors le nystagmus. Bien que la plupart des personnes souffrant d’un vertige d’origine périphérique sévère à apparition soudaine avec nystagmus disent qu’elles ne pouvaient pas marcher au début de leurs symptômes, elles sont capables de coordonner leurs jambes pour pouvoir marcher, même si elles peuvent avoir besoin d’une assistance en raison de leur grande instabilité. Cependant, les lésions vestibulaires centrales peuvent produire une situation où au début des symptômes, s’ils sont soudains, le patient ne peut pas coordonner ses jambes dans un schéma de marche et ne peut pas marcher même avec de l’aide.

Tableau 2 : Signes généralisés des troubles vestibulaires périphériques et centraux

Lorsque l’on considère les signes qui représentent une possible atteinte du système central, les anomalies du test de poursuite (suivre un objet des yeux) et de la saccade aléatoire (regarder en avant et en arrière entre deux objets) sont telles qu’elles sont spécifiques des déficits du système central. Aucune lésion périphérique n’est connue pour produire des anomalies dans l’un ou l’autre de ces deux tests, à l’exception d’un nystagmus spontané apparaissant lors de l’épreuve de poursuite ou de saccade. Pour de plus amples informations sur ces deux tests, veuillez vous référer aux ressources suggérées à la fin de l’article. Les deux autres principaux indicateurs d’une atteinte centrale sont le type de nystagmus (vertical pur et torsionnel pur) et le nystagmus provoqué par un regard excentrique (décentré). Enfin, comme le nystagmus d’origine périphérique se comporte différemment du nystagmus d’origine centrale lorsque le patient est capable de regarder clairement un objet, le praticien examinera également ce qu’il advient du nystagmus du patient lorsqu’il est capable de fixer visuellement un objet.

Un avertissement à la discussion ci-dessus sur les origines centrales est que les signes et certains des symptômes que nous associerions à une atteinte du système nerveux central peuvent être produits par des migraines. Pratiquement tous les résultats anormaux que nous avons discutés pour les lésions centrales et périphériques, ainsi que les résultats anormaux de la chaise calorique et rotatoire, ont été rapportés chez des patients où les migraines étaient la cause principale de leurs vertiges. Pour diagnostiquer une personne souffrant de migraine vestibulaire comme cause de ses vertiges, il faut d’abord déterminer si cette personne est actuellement migraineuse ou si elle l’a été dans le passé. Pour plus d’informations sur la migraine vestibulaire, veuillez vous reporter aux ressources suggérées à la fin de l’article.

Cet article a fourni un bref aperçu de ce que les praticiens recherchent pour déterminer si les rapports de vertiges d’un patient sont plutôt d’origine centrale ou périphérique. Si vous souhaitez lire davantage sur ce sujet, veuillez vous référer aux ressources suggérées ci-dessous.

Ressources suggérées

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Les troubles de l’équilibre : Une approche par étude de cas. Philadelphie : F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Évaluation et gestion de la fonction d’équilibre, 2e édition. San Diego, CA : Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). La neurologie des mouvements oculaires (4e édition). New York : Oxford University Press.