Un enfant de 7 ans ayant des antécédents de toux, vomissements

Numéro : Octobre 2009

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Un garçon noir de 7 ans s’est présenté aux urgences avec une histoire de deux jours de toux productive, congestion, fièvre, nausées et vomissements. Sa radiographie pulmonaire a montré la présence d’un infiltrat précoce du lobe inférieur gauche et aucune autre étude de laboratoire n’a été effectuée à ce moment-là. On lui a prescrit de l’azithromycine et on l’a renvoyé chez lui. Au cours des trois jours suivants, il a continué à avoir des fièvres, une toux productive, une congestion et un essoufflement. Il a été réévalué par son médecin traitant.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Lors de sa présentation à son médecin traitant, on l’a trouvé fébrile (102° F) avec une fréquence respiratoire de 35 respirations/min, une fréquence cardiaque de 120 battements/min, une saturation en oxygène de 89% à l’air ambiant et une pression sanguine normale.Son examen a révélé une tachypnée avec une diminution des bruits respiratoires dans le champ pulmonaire gauche. Il a continué à se plaindre de fièvres, d’essoufflement et de douleurs thoraciques pleurales du côté gauche. Une autre radiographie pulmonaire effectuée lors de cette visite a montré une consolidation du lobe inférieur gauche avec un petit épanchement (figure 1). En raison de l’aggravation de son état clinique, il a été transféré dans le service de pédiatrie pour une prise en charge supplémentaire.

Une radiographie pulmonaire effectuée lors de cette visite a montré une consolidation du lobe inférieur gauche avec un petit épanchement.

Photos avec l’aimable autorisation d’Anjali Kunz

Il était par ailleurs en bonne santé, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux significatifs, sans médicaments actuels et sans allergies aux médicaments. Tous ses vaccins d’enfance étaient à jour. Il vivait dans le Maryland avec ses parents et sa sœur de 5 ans. La mère a nié tout voyage récent et il n’y avait pas d’animaux domestiques à la maison. Il n’y avait pas de contacts malades récents connus.

Après son admission dans le service de pédiatrie, on lui a administré empiriquement une fois de la triaxone, de la clindamycine et de l’azithromycine. Malgré une thérapie à large spectre et des soins de soutien, il est resté fébrile, tachypnéique et hypoxique, nécessitant une oxygénation supplémentaire par canule nasale. Une échographie thoracique a été réalisée le quatrième jour d’hospitalisation, qui a confirmé la présence d’un petit épanchement parapneumonique sans loculations. En raison de fièvres persistantes et d’une faible amélioration clinique, il a été mis sous ampicilline-sulbactam et vancomycine et transféré à l’unité de soins intensifs pédiatriques. Au cours des trois jours suivants, ses fièvres ont persisté (Tmax-103° F) avec une détresse respiratoire continue. À ce moment-là, un scanner thoracique a été réalisé, qui a montré un épanchement du lobe inférieur gauche de taille modérée et la présence de loculations (figure 2).

Un scanner thoracique a montré un épanchement du lobe inférieur gauche de taille modérée et la présence de loculations.

Le neuvième jour d’hospitalisation, il a été emmené en salle d’opération pour une procédure de chirurgie thoracoscopique avidement assistée (VATS). Au cours de l’intervention, une quantité modérée de liquide pleural purulent a été drainée et les loculations ont été lysées. Le liquide pleural avait un pH de 7,8, un glucose de 89, et des protéines de 4,6. Le rapport entre les protéines pleurales et les protéines sériques était élevé. Le test de la lactate déshydrogénase (LDH) n’a pas été effectué sur le liquide pleural. Des cultures aérobies, anaérobies et mycobactériennes ont été envoyées à partir de son échantillon de liquide pleural.

Pendant son hospitalisation, ses études de laboratoire étaient significatives pour un nombre élevé de globules blancs de 24 500/m3, des bandes 18%, des neutrophiles segmentés 63% et des plaquettes 425 000. Les hémocultures, deux cultures de crachats et un panel viral respiratoire nasopharyngé étaient négatifs. Son profil métabolique de base était normal.

Quel est son diagnostic ?

1. Pneumonie nécrosante
2. Effusion parapneumonique non compliquée
3. Empyème
4. Empyème nécrosé

Quelle est l’étiologie la plus probable ?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Maladie virale

Discussion du cas

Sur la base de l’histoire, du laboratoire et des études radiologiques, ce cas illustre clairement un exemple d’épanchement parapneumonique compliqué orempyème. Il a finalement nécessité un drainage chirurgical et une antibiothérapie prolongée.

La pneumonie se présente généralement avec des fièvres, de la fatigue, de la toux et des symptômes des voies respiratoires supérieures. Beaucoup de ces infections se résorbent d’elles-mêmes avec une antibiothérapie appropriée en une à deux semaines. Environ 40 % des pneumonies bactériennes peuvent être accompagnées d’un épanchement parapneumonique, qui est une collection de liquide inflammatoire adjacente à un processus pneumonique. Ils sont ensuite subdivisés en épanchement parapneumonique compliqué ou non compliqué en fonction du pH du liquide pleural, des taux de LDH, de glucose et de protéines. Le plus souvent, les épanchements parapneumoniques compliqués sont associés à un taux élevé de LDH, à un rapport élevé entre les protéines pleurales et les protéines sériques, à un faible taux de glucose et à un faible pH. Les cultures aérobies, anaérobies et mycobactériennes sont généralement envoyées sur les échantillons de liquide pleural. Cependant,les épanchements parapneumoniques sont stériles dans 22% à 58% des échantillons, les organismes étant rarement isolés du sang ou du liquide pleural.

Lorsqu’un épanchement est rempli de matériel purulent ou séropurulent, on parle d’empyème. Celui-ci peut survenir chez 3,1 enfants sur 100 000 et est habituellement associé à une morbidité élevée, mais à une faible mortalité. Ils commencent généralement comme un simple épanchement parapneumonique non compliqué à la suite d’une pneumonie primaire bactérienne, mais peuvent également être observés en association avec une mycoplasmapneumonie et des infections virales telles que la grippe et l’adénovirus.

Les épanchements parapneumoniques sont généralement le résultat de processus à médiation immunitaire, inflammatoires ou d’hypersensibilité. Souvent, ces épanchements non compliqués sont réabsorbés par le système lymphatique et se résorbent sans séquelle à long terme.Parfois, les agents pathogènes bactériens présents dans le parenchyme pulmonaire peuvent induire une réponse inflammatoire, entraînant des lésions endothéliales et une fuite des agents pathogènes bactériens et des médiateurs inflammatoires dans l’espace pleural. La réplication des bactéries, la production de toxines et la poursuite de la réponse inflammatoire peuvent donner lieu à des matières purulentes qui peuvent s’organiser et se localiser dans l’espace pleural, produisant un empyème. L’espace pleural infecté et la réponse inflammatoire qui en résulte peuvent également conduire à un dépôt de fibrine, ce qui peut compliquer davantage ce processus infectieux. L’organisation de l’empyème à travers ces différentes étapes peut être catégorisée comme suit :

Sur la base des études radiologiques, notre patient présentait probablement un empyème de stade II, avec des loculations et du pus franc.

Les isolats les plus fréquemment impliqués dans les parapneumoniceffusions et les empyèmes compliqués sont S. pneumoniae, S. aureus, et H.influenzae.

La mise en place d’immunisations conjuguées protéiques contre lepneumocoque (PCV7) et H. influenzae a considérablement diminué le taux de ces maladies. Récemment, l’émergence de sérotypes résistants de S.pneumoniae, en particulier le sérotype 19A qui n’est pas prévenu par le vaccin PCV7, sont apparus comme des agents pathogènes importants. Le S. aureus, plus communément le S. aureus résistant à la méthicilline associé à la communauté (CA-MRSA), est de plus en plus reconnu comme une cause d’empyème et de parapneumoniceffusions compliquées. En outre, le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, les bacilles à Gram négatif et les organismes anaérobies peuvent jouer un rôle.

Les radiographies thoraciques sont un outil utile pour évaluer initialement la présence d’un épanchement. Cependant, elles sont limitées. Les films de décubitus latéral en conjonction avec les radiographies du thorax sont utiles pour déterminer si le fluide s’écoule librement, ce qui suggère un épanchement parapneumonique non compliqué. En outre, l’échographie thoracique et la tomodensitométrie (CT) ont également été utilisées pour distinguer ces deux processus et peuvent aider à déterminer l’étendue de la maladie. L’échographie thoracique présente l’avantage d’être pratique, de pouvoir être réalisée au chevet du patient et de fournir des informations sur la localisation et la taille d’un épanchement pour aider à la stadification. La tomodensitométrie peut également fournir ces informations, et est plus utile pour déterminer l’étendue de l’atteinte du parenchyme pulmonaire. Des études ont montré que ces deux modalités, ainsi que la chestradiographie, sont utiles pour le diagnostic et la prise en charge.

Les patients qui se présentent avec un épanchement parapneumonique/empyème compliqué,sont généralement de mauvaise apparence et peuvent avoir une douleur pleurétique qui se traduit par une insomnie. À l’examen physique, les patients présentent généralement une diminution des bruits respiratoires et des crépitants, ainsi qu’une matité à la percussion sur le poumon affecté. Cependant, la présentation clinique peut varier d’un patient à l’autre, notamment en fonction de l’organisme incitateur.

La prise en charge initiale des épanchements parapneumoniques et des empyèmes compliqués est variée. La plupart sont d’accord avec l’initiation précoce d’une thérapie antimicrobienne à large spectre telle qu’un agent bêta-lactame (c’est-à-dire ceftriaxone oucefotaxime) en combinaison avec une thérapie anti-staphylococcique (c’est-à-dire clindamycine ouvancomycine). En outre, la couverture des organismes à Gram négatif, des anaérobies et des pathogènes atypiques peut être envisagée en fonction de l’histoire clinique.

La prise en charge des empyèmes comprend une thérapie antimicrobienne appropriée et une intervention chirurgicale telle que le VATS ou la thorocotomie. Cependant, il existe une controverse quant à savoir quand une intervention chirurgicale est indiquée. Les études qui se sont penchées sur cette question ont révélé une amélioration de la mortalité et des résultats globaux chez les patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale précoce par VATS et de l’instauration d’un traitement antimicrobien approprié. Malgré ces résultats, il n’existe pas de directives consensuelles universelles concernant la prise en charge précoce appropriée de ces patients.

Le taux de mortalité pour les épanchements parapneumoniques compliqués a été rapporté comme étant de 0% à 3% avec une thérapie antimicrobienne précoce et appropriée. Les complications, bien que rares, sont souvent observées lorsque l’agent pathogène est S. aureus (en particulier le SARM). Cependant, la plupart des enfants ont peu ou pas de séquelles à long terme, avec une résolution complète des symptômes en quelques semaines ou mois.

Notre patient présentait un épanchement parapneumonique/empyème compliqué, qui a été diagnostiqué quatre jours après son hospitalisation. Bien qu’il ait reçu une antibiothérapie orale à base d’azithromycine, celle-ci n’a pas réussi à couvrir les organismes les plus courants, S. pneumoniae et S. aureus. Une fois qu’une thérapie antimicrobienne appropriée a été mise en place et qu’il a subi une procédure VATS pour drainer son foyer d’infection, son état clinique s’est considérablement amélioré. Les cultures de son liquide pleural sont finalement restées négatives et aucun organisme n’a été identifié par coloration de Gram. Il a finalement été renvoyé chez lui dans un état amélioré, et traité pendant deux semaines avec de la clindamycine par voie orale sans aucune complication à long terme.

Disclaimer : Les opinions ou les affirmations contenues dans ce document sont des opinions privées des auteurs et ne doivent pas être interprétées comme officielles ou comme reflétant les opinions du ministère de la Défense.

Pour plus d’informations :

• Long S, Pickering L, Prober C. Principes et pratiques des maladies infectieuses pédiatriques, 3e édition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Traitement primaire opératoire versus non opératoire pour l’empyème pédiatrique : une méta-analyse, Pediatrics. 2005 ; 115 : 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence et étiologies des épanchements parapneumoniques compliqués chez les enfants, 1996 à 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003 ; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact du vaccin conjugué contre le pneumocoque sur l’empyème parapneumonique à pneumocoques. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparaison entre l’urokinase et la chirurgie VATS pour le traitement de l’empyème de l’enfant. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006 ; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, est major dans l’armée américaine. Elle est avec la F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences à Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, est un lieutenant-colonel de l’armée de l’air américaine. Il est actuellement directeur de la bourse de recherche en maladies infectieuses pédiatriques et professeur adjoint de pédiatrie à l’école de médecine F. Edward Hebert, UniformedServices University of Health Sciences à Bethesda, MD.