Vue d’ensemble des masses de la glande parotide

De toutes les principales glandes salivaires, la glande parotide présente le taux le plus élevé d’association tumorale, représentant 64% à 80% des tumeurs épithéliales primaires des glandes salivaires. La plupart des tumeurs de la parotide sont bénignes, les tumeurs malignes ne représentant qu’environ 15 à 32 %.1 La présentation clinique typique est une masse ou un gonflement indolore dans la joue, au niveau des branches mandibulaires. L’atteinte du nerf facial suggère généralement une tumeur maligne, qui peut se manifester par une douleur ou une paralysie. Les études d’imagerie fournissent des indications sur le degré d’atteinte glandulaire, la nature de la tumeur et la propagation potentielle, et servent de base importante pour les interventions thérapeutiques. La familiarisation avec l’anatomie normale de la glande parotide, ainsi qu’avec les caractéristiques d’imagerie des néoplasmes communs impliquant la glande parotide, est cruciale pour établir des diagnostics différentiels appropriés et guider la gestion clinique.

Bénins

Adénomes pléomorphes/Tumeur mixte bénigne

Les adénomes pléomorphes, communément appelés tumeurs mixtes bénignes (TMB), sont les tumeurs bénignes des glandes salivaires les plus fréquentes (70 à 80%). Se présentant initialement comme une masse indolore à croissance lente au niveau de la joue, ces néoplasmes apparaissent typiquement chez des femmes d’âge moyen, âgées de 30 à 60 ans.2-3 Ce sont des tumeurs mixtes composées de cellules épithéliales et myoépithéliales.

A l’US, l’aspect de la TMB est une masse hypoéchogène homogène, bien circonscrite. Une scintigraphie au pertechnétate en médecine nucléaire (MN) montre un défaut photopénique/froid, ce qui permet de les différencier d’une tumeur de Warthin (typiquement chaude), mais l’aspect est indiscernable des lésions parotidiennes malignes (généralement froides).4 Le CT montrera une masse ovoïde bien circonscrite, se rehaussant de façon homogène. Les plus grandes TMB peuvent présenter une certaine hétérogénéité dans leur schéma de rehaussement et peuvent même présenter une nécrose centrale ou des calcifications dystrophiques.5 Les séquences IRM T1 montrent une masse hypointense homogène, les plus grandes TMB présentant des foyers hyperintense en cas d’hémorragie intratumorale. Les séquences pondérées en T2 montrent un signal uniforme intermédiaire à élevé (Figure 1) ; une intensité T2 très élevée supérieure à celle du liquide céphalorachidien est assez spécifique des TMB. L’imagerie pondérée en fonction de la diffusion (DWI) montre généralement un signal de coefficient de diffusion apparent (ADC) plus élevé que celui des autres tumeurs parotidiennes, mais cela n’est pas suffisamment précis pour exclure une biopsie. Les études de contraste varient, allant d’un rehaussement léger à modéré (figure 2).

Bien que bénins, jusqu’à 15% des adénomes pléomorphes non traités peuvent subir une transformation maligne, connue sous le nom de carcinome ex-adénome pléomorphe. Les caractéristiques sont une croissance rapide en quelques mois et des douleurs.1 Dans les deux cas, l’excision chirurgicale reste la règle d’or, bien que la récidive soit fréquente si la tumeur s’étend au-delà de sa capsule. On a constaté qu’une parotidectomie partielle ou totale diminuait considérablement les taux de récidive par rapport à une excision lésionnelle.6

Tumeurs de Warthin

Les tumeurs de Warthin sont la deuxième tumeur bénigne des glandes salivaires la plus fréquente, représentant 10 % des tumeurs de la parotide. Elles se présentent sous la forme d’un gonflement indolore, 20% des lésions apparaissant multifocales (unilatérales ou bilatérales). Les tumeurs de Warthin sont classiquement observées chez les hommes âgés dans la 6e décennie de vie, avec une forte association avec le tabagisme et l’exposition aux radiations.1,7 Les tumeurs de Warthin ont également été appelées cystadénomes papillaires lymphomateux, correspondant à leurs caractéristiques histologiques : structures glandulaires avec une disposition kystique papillaire, ainsi qu’un stroma rempli de tissu lymphoïde1.

La tomodensitométrie améliorée par contraste montre une masse ovoïde aux marges lisses, parfois située dans la queue (partie postérieure) du lobe superficiel de la glande parotide (figure 3). Des composants kystiques peuvent être observés dans jusqu’à 30 % des lésions et peuvent être difficiles à différencier d’un ganglion lymphatique kystique, d’un kyste de la fente branchiale ou d’une autre masse kystique. La présence d’un nodule mural peut également évoquer une tumeur de Warthin.8 Les séquences IRM T1 montrent généralement un signal faible dans les composants solides et kystiques, bien que la présence de débris protéiques ou d’une hémorragie puisse augmenter le signal T1. Les composants solides présentent un rehaussement minimal (Figure 4). A l’US, les tumeurs de Warthin montrent des zones anéchogènes bien définies vers la queue de la glande parotide superficielle reflétant les composants kystiques.5,8,9

L’incidence de la malignité est <1%. La gestion implique soit une excision chirurgicale, soit une surveillance de routine, ce qui peut être avantageux pour éviter les complications iatrogènes.7 La récurrence locale est extrêmement rare, mais plus probable en cas de maladie multifocale.

Schwannome du nerf facial

Les schwannomes du nerf facial (FNS) sont des néoplasmes bénins rares provenant des cellules de Schwann le long du nerf crânien (CN) VII, le nerf facial. Dans le parenchyme parotidien, ils peuvent se présenter comme des adénomes pléomorphes sous la forme d’une masse indolore et à croissance lente. Ils se manifestent rarement par une faiblesse ou une paralysie du visage. Les schwannomes multiples sont associés à la neurofibromatose de type 2 (NF-2).

Les résultats de l’imagerie du FNS sur un scanner avec prise de contraste sont une masse intraparotidienne de renforcement ronde ou ovale bien circonscrite. Les lésions proximales peuvent provoquer un élargissement du foramen stylomastoïde. L’IRM montre une masse bien définie qui est isointense en T1 et légèrement hyperintense en T2 par rapport au muscle, avec un renforcement sur les images au postgadolinium (Figure 5). Les lésions plus importantes peuvent présenter un kyste intramural caractéristique.8,10-11

Le diagnostic préopératoire du FNS est extrêmement difficile et peu fréquent. Le diagnostic est souvent établi en peropératoire par stimulation électrique et biopsie tissulaire, suivies d’une stadification radiographique pour déterminer l’étendue néoplasique10,12. La résection totale est curative ; cependant, elle peut être refusée si le nerf ne peut être sauvé.

Lesions lymphoépithéliales bénignes (LLOB)

Les lésions lymphoépithéliales bénignes (LLOB) sont relativement fréquentes chez les patients séropositifs et sont parfois des manifestations concomitantes du syndrome de Sjögren.13,14 Les deux glandes parotides sont souvent concernées et peuvent aller de lésions purement kystiques à des masses mixtes kystiques et solides. Elles surviennent plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes (3:1), et entre la 4e et la 7e décennie de la vie. Comme les autres masses parotidiennes bénignes, elles se présentent typiquement comme un gonflement indolore avec une hypertrophie des glandes parotides.15

Les caractéristiques d’imagerie se chevauchent avec les tumeurs de Warthin de la parotide et montrent des masses kystiques et solides bilatérales dans des glandes parotides hypertrophiées (Figure 6). L’US montre que les composants kystiques sont anéchogènes avec un rehaussement acoustique postérieur variable. Les composants solides sont principalement d’apparence hypoéchogène, avec des ganglions lymphatiques intraparotidiens identifiés montrant une architecture corticale et hilaire proéminente. Le scanner montre des masses solides et kystiques bilatérales impliquant les glandes parotides. Les images post-contraste montrent un rehaussement des composants kystiques sur un fin rebord et un rehaussement hétérogène des composants solides. Les séquences IRM montrent un signal T1 hypointense et un signal T2 hyperintense dans les composants kystiques avec un rehaussement variable des composants solides. L’anneau lymphatique de Waldeyer est typiquement élargi avec un signal T2 élevé et peut suggérer un BLEL chez un patient VIH.8,11,15

L’histologie montre une infiltration lymphocytaire avec des lymphocytes et une hyperplasie des centres germinaux, entraînant une atrophie du parenchyme parotidien. La transformation maligne est rare et peut provenir de la composante épithéliale ou lymphoïde, connue sous le nom de carcinomes lymphoépithéliaux (LEC). Le BLEL peut être surveillé, alors que le LEC doit être excisé en même temps qu’un curage ganglionnaire ou avec une radiothérapie.15

Malin

Carcinome mucoépidermoïde

Le carcinome mucoépidermoïde est la tumeur maligne primaire la plus fréquente de la glande parotide. La présentation initiale est une masse parotidienne palpable. Les autres symptômes peuvent inclure une douleur, une paralysie du nerf facial ou des déficits sensoriels dans la distribution V3. Ces tumeurs touchent généralement les adultes âgés de 35 à 65 ans, mais peuvent également se produire chez les enfants. L’histologie se compose de cellules épidermoïdes et de cellules sécrétant du mucus. Le traitement dépend du grade de la tumeur, une résection locale étant suffisante pour les tumeurs de bas grade, mais une excision chirurgicale large et une radiothérapie étant nécessaires pour les lésions de haut grade.16-17

Les caractéristiques d’imagerie peuvent varier en fonction du grade histologique de la tumeur. Les lésions de bas grade peuvent se présenter comme une masse parotidienne bien circonscrite, imitant des entités bénignes, tandis que les lésions de haut grade peuvent avoir des marges mal définies ou infiltrées (figure 7). L’évaluation des ganglions malins ou de la propagation périneurale le long du CN VII est importante pour une stadification précise (Figure 8). La perte de la graisse normale dans le foramen stylomastoïdien, un rehaussement anormal dans le segment mastoïdien de la CN VII ou une atteinte osseuse de la mandibule ou de la base du crâne indiquent une malignité de haut grade et délimitent l’étendue de la maladie.8

La tomodensitométrie avec renforcement des contrastes montre généralement une masse de tissu mou rehaussée dans la glande parotide. Des changements kystiques peuvent être observés en raison des cellules productrices de mucus. À l’IRM, la lésion présente un signal T1 et T2 hétérogène avec des zones de signal T2 élevé indiquant des changements kystiques. Des marges indistinctes suggèrent une tumeur de haut grade. L’IRD peut montrer une diffusion restreinte et/ou un faible signal ADC, mais n’est pas spécifique, car une tumeur de Warthin peut présenter des résultats similaires.8 Le rehaussement est généralement hétérogène, les composants kystiques étant peu rehaussés.8,11

Le taux de récidive est corrélé avec le grade histologique. Les tumeurs de bas grade ont été rapportées comme ayant un taux de survie à 10 ans allant jusqu’à 90%. La présence de métastases ou de marges infiltrées est synonyme de mauvais pronostic et d’augmentation du taux de récidive. Une récidive tardive est possible et une surveillance systématique jusqu’à 10 ans est recommandée 8,16-17

Carcinome kystique adénoïde

Le carcinome kystique adénoïde (CCA) est la deuxième tumeur maligne primaire la plus fréquente de la glande parotide. La lésion se présente comme une masse parotidienne à croissance lente, avec une douleur signalée dans un tiers des cas. L’incidence maximale se situe entre la 5e et la 7e décennie, et le cancer est rarement observé avant l’âge de 20 ans. Parmi toutes les tumeurs de la tête et du cou, le CCA a la plus grande propension à la propagation périneurale.18

Les caractéristiques de l’imagerie comprennent une masse parotidienne en expansion avec des bords bien circonscrits ou des marges infiltrées selon le grade histologique. Le rehaussement au scanner ou à l’IRM est généralement homogène, les images pondérées en T1 et T2 montrant une intensité de signal variable faible à intermédiaire (Figure 9). La DWI peut montrer une diffusion restreinte mais n’est pas spécifique pour différencier le CCR d’une tumeur de Warthin bénigne.8 Comme pour toutes les masses parotidiennes, mais surtout pour le CCR, une attention particulière doit être portée à la propagation périneurale potentielle.8,11

Le CCR a généralement un bon pronostic à court terme mais un mauvais pronostic à long terme. Une récidive tardive peut survenir jusqu’à 20 ans après le diagnostic. Le traitement est généralement une résection chirurgicale avec radiothérapie postopératoire. L’atteinte métastatique des poumons et des os est plus fréquente par rapport à la propagation ganglionnaire.8,18

Lymphome

Le lymphome des glandes parotides est de la variété des lymphomes non hodgkiniens (LNH) avec trois formes distinctes : nodale primaire, systémique ou parenchymateuse primaire. La présentation initiale est une masse parotidienne indolore et croissante, accompagnée d’une lymphadénopathie cervicale. L’âge moyen de présentation est de 55 ans avec une prédominance homme/femme de 1,5:1.19

Les caractéristiques d’imagerie du LNH parotidien dépendent du type. Le LNH nodal se présente généralement comme une lésion bien circonscrite, tandis que le type parenchymateux peut avoir des marges infiltrées ou indistinctes. La tomodensitométrie avec produit de contraste montre un rehaussement léger à modéré et une fréquente lymphadénopathie périparotidienne ou cervicale supérieure. L’IRM peut montrer une masse d’intensité de signal T1 intermédiaire dans un fond de glande parotide hypointense. L’administration post-gadolinium montre un rehaussement léger à modéré (Figure 10). La TEP/TDM au fluorodésoxyglucose (FDG) F-18 montre une activité avide dans le LNH ganglionnaire.11

Le LNH de la parotide a une incidence accrue avec les troubles auto-immuns ou l’immunosuppression et est fréquemment associé au syndrome de Sjögren, à la polyarthrite rhumatoïde ou au lupus érythémateux systémique. Le traitement repose généralement sur la chimiothérapie et la radiothérapie.1,8,19

Métastases

Les métastases doivent être envisagées pour les lésions parotidiennes chez les patients ayant une malignité connue, en particulier une malignité de la tête et du cou, comme un carcinome épidermoïde. Les lésions cutanées impliquant le visage et le cuir chevelu, telles que le carcinome épidermoïde ou le mélanome, représentent la majorité des métastases parotidiennes. Les métastases systémiques de la glande parotide sont extrêmement rares et proviennent généralement de cancers du poumon ou du sein.

Les résultats d’imagerie comprennent une ou plusieurs masses intraparotidiennes. Une lymphadénopathie cervicale peut également être présente. Les lésions peuvent être bien circonscrites ou avoir des marges indistinctes. Le schéma de rehaussement est généralement homogène, bien qu’en cas de nécrose, il puisse y avoir des zones centrales de rehaussement réduit. L’IRM est la meilleure modalité pour déterminer la propagation périneurale, et la TEP/TDM au FDG peut être utile pour évaluer l’implication de petits ganglions extra-parotidiens et d’autres sites de maladie métastatique.8,11

Résumé

>Les masses parotidiennes ont une variété d’étiologies qui vont de bénignes à malignes. Bien que de nombreuses lésions présentent des caractéristiques qui se chevauchent, l’aspect de l’imagerie et les données démographiques du patient aident souvent à réduire la liste des considérations différentielles. La familiarité avec les caractéristiques d’imagerie des masses parotidiennes communes est essentielle pour fournir une évaluation complète qui comprend la détermination de l’étiologie de la lésion, l’évaluation de la stadification pour les lésions malignes et l’orientation de la gestion globale.

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