Fracturas por avulsión del LCP
Las fracturas por avulsión del LCP son raras, y las opciones de tratamiento dependen del tipo y el tamaño de la fractura, el desplazamiento, la conminución y la orientación del fragmento.52,88 Estas lesiones suelen producirse en la inserción tibial y pueden abarcar un área pequeña en la región posterior de la inserción o un área grande que se extiende anteriormente y fuera de la inserción del LCP. Griffith y sus colegas52 informaron de que toda la zona de inserción estaba avulsionada en los 19 pacientes esqueléticamente maduros de su serie de fracturas por avulsión del LCP. La fractura por avulsión suele ser evidente en las radiografías de rutina. En ocasiones, es necesario realizar una tomografía computarizada para definir la extensión del patrón de fractura en las fracturas por avulsión importantes que se extienden a la articulación.16,52 Clanton y colaboradores25 informaron sobre la importancia del diagnóstico de las lesiones de ligamentos en los niños y observaron dos avulsiones del LCP del fémur que se sometieron a una reducción quirúrgica abierta y a la fijación con suturas. Mayer y Micheli85 informaron de un caso de avulsión de la unión femoral del LCP asociada a una inestabilidad posterolateral debida a un mecanismo de lesión por hiperextensión. Estos autores informaron de que las lesiones de avulsión o despegamiento del LCP en el sitio femoral eran raras en la literatura.
Los pacientes que tienen pequeñas fracturas parciales por avulsión del LCP, con una prueba de traslación posterior negativa a 90° de flexión de la rodilla, se mantienen con una férula bloqueada en extensión completa y permanecen con soporte parcial de peso durante 4 semanas para permitir la curación. La férula se retira para realizar una gama suave de movimientos (evitando la traslación posterior de la tibia) y ejercicios de cuádriceps, como se describe en el capítulo 23, Rehabilitación del ligamento cruzado posterior y procedimientos reconstructivos posterolaterales. En general, el pronóstico para la curación y la función del LCP es de bueno a excelente en estos casos.163
La avulsión completa de la fijación del LCP en la tibia y, con menor frecuencia, en la fijación femoral121,127 (avulsión por despegue) con subluxación tibial posterior, es una indicación de reparación quirúrgica. Numerosos autores han informado de resultados clínicos favorables con la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas por avulsión del LCP en el lugar de inserción de la tibia.62,88,150 Inoue y asociados62 informaron de 31 pacientes a los que se les hizo un seguimiento de 2 a 8 años con buenos resultados y bajas diferencias de lado a lado (<5 mm, KT-2000) después de la cirugía. Los autores informaron de que la mayoría de las rodillas mostraban un leve desplazamiento posterior de la rodilla (media, 3,0 mm). Junto con la avulsión tibial, puede observarse una intensidad de señal anormal en la resonancia magnética dentro de las fibras del LCP, lo que indica un desgarro parcial.
Se han descrito varias técnicas artroscópicas para las lesiones por avulsión tibial del LCP.16,32,69,139 Kim y colaboradores69 informaron del resultado de 14 rodillas con una fractura por avulsión del LCP en la unión tibial. El artroscopio se colocó a través del portal posteromedial y una vaina de plástico con diafragma impermeable pasó por el portal posterolateral. El portal anteromedial se utilizó cuando fue necesario. Los fragmentos óseos grandes se fijaban con uno o dos tornillos canulados transtibiales colocados desde la parte anterior de la tibia después de reducir el fragmento óseo y sujetarlo con clavos. Los fragmentos óseos pequeños se fijaron con suturas múltiples a través de túneles tibiales simples o dobles. El programa postoperatorio consistió en una férula articulada de pierna larga bloqueada en extensión completa durante 3 semanas. A continuación, se inició el rango de movimiento de la rodilla con la ortesis bloqueada en extensión completa para caminar. La férula se retiró a las 8 semanas. Los autores informaron de que todas las fracturas por avulsión se habían curado. Las 12 rodillas que se sometieron a una operación de reducción y fijación en la fase aguda sólo mostraban una inestabilidad posterior mínima con radiografías de esfuerzo que medían entre 1,2 y 3,5 mm de desplazamiento posterior residual a 90° de flexión de la rodilla. En 2 pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica tardía, el desplazamiento residual fue de 3,3 y 4,1 mm.
Shino y colaboradores139 informaron sobre seis rodillas a las que se les realizó una fijación artroscópica de una avulsión ósea tibial del LCP. La fijación se realizó con un único tornillo canulado o mediante fijación por sutura con lesiones conminutas. Se introdujo un botón de extracción a través del portal posteromedial y las suturas pasaron a través de dos orificios de perforación tibial y se ataron en la cara anterior de la tibia.
En el estudio de Kim y sus colegas,69 se desarrolló artrofibrosis postoperatoria en 3 de 14 rodillas, lo que comprometió el resultado final. Los autores concluyeron que las fracturas por avulsión del LCP son modificables para su fijación mediante métodos artroscópicos. Especularon que un programa de amplitud de movimiento temprano podría ser beneficioso para prevenir la artrofibrosis.
El concepto de movimiento inmediato se aborda en detalle en el capítulo 23, Rehabilitación del ligamento cruzado posterior y procedimientos reconstructivos posterolaterales. El terapeuta inicia el movimiento temprano y protegido de la rodilla en la primera semana postoperatoria, aplicando una carga dirigida anteriormente para proteger la fijación de sutura relativamente débil. Se requiere el uso de una almohadilla posterior para la pantorrilla y un posicionamiento cuidadoso en la ortesis durante las primeras 4 semanas postoperatorias hasta que se produzca una curación adecuada. Las rodillas con fijación de sutura o pasador tienen reparaciones de resistencia a la tracción relativamente baja y requieren una rehabilitación postoperatoria experta.
El cirujano debe seleccionar una técnica artroscópica o abierta para las fracturas por avulsión de la tibia basándose en la experiencia. En general, es relativamente sencillo utilizar un enfoque artroscópico para la fijación con tornillos canulados para las fracturas por avulsión grandes y medianas. Para las avulsiones tibiales del LCP con pequeños fragmentos óseos que requieren una combinación de suturas y fijación ósea, el autor principal prefiere un abordaje tibial posterior abierto porque proporciona una buena exposición y permite una fijación segura.
Se ha descrito un tipo de rotura del LCP por despegue de la fijación femoral como una lesión de la rodilla por hiperextensión, como la descrita por Mayer y Micheli85 en un niño mientras saltaba en una cama elástica o en pacientes que sufren un traumatismo por un accidente de tráfico.25,115 Este tipo de rotura del LCP directamente en la unión femoral puede producirse en la unión fibrocartilaginosa con un daño menor asociado al grueso de las fibras del LCP. La unión del LCP se repara fácilmente con suturas pasadas a través de pequeños orificios de perforación, evitando el cartílago de crecimiento proximal.
Ross y asociados127 describieron un enfoque artroscópico para la reparación de desgarros agudos del fémur. Se pasan tres suturas no absorbibles del nº 2 a través de la sustancia del LCP, a través de un túnel femoral en la huella del LCP, y se atan sobre la corteza medial. Park y Kim115 informaron de una técnica artroscópica que utilizaba dos túneles transfemorales para el filamento anterior y dos túneles posteriores para la reparación con sutura del filamento posterior. Estos autores observaron que las lesiones por avulsión del fémur eran extremadamente raras.
La técnica preferida de los autores principales para las reparaciones del LCP femoral o proximal es utilizar un abordaje artroscópico asistido en el que se colocan dos o tres túneles de clavijas guía (de pequeño diámetro para las suturas) en los aspectos anterior y posterior de la huella del LCP distal a la fisis para abrir en abanico la fijación de las fibras del LCP.
Se utiliza un enfoque de preservación de la VMO como se ha descrito anteriormente y se introducen los respectivos pasadores de sutura en la articulación de la rodilla. A través de una artrotomía medial limitada y bajo visualización directa utilizando un faro, el cirujano coloca múltiples suturas de bucle de béisbol no absorbibles en sitios apropiados en las fibras del LCP para aproximar la amplia fijación elíptica del LCP femoral. La miniartrotomía tiene una morbilidad limitada y permite al cirujano colocar cuidadosamente múltiples suturas en las fibras anchas del LCP. Se consigue una fijación segura junto con la colocación anatómica de las fibras del LCP interrumpidas.
En este punto se decide si se requiere un aumento tendinoso de la reparación a través de taladros femorales y tibiales separados. En estos casos, los orificios de aumento del tendón asistidos por artroscopia se colocan primero en los sitios tibiales y femorales respectivos, se pasa el injerto y se reduce la articulación tibiofemoral. Un aloinjerto de tendón no irradiado es la primera opción del autor principal en pacientes esqueléticamente inmaduros, y la segunda opción es un autoinjerto de semitendinoso doble.
Las suturas en el muñón del LCP proximal se colocan y sacan a través de los orificios de perforación femorales colocados anterior y posteriormente. En los niños, la fisis no se cruza ni en el sitio tibial ni en el femoral y el túnel de aumento tiene un diámetro de 4 a 5 mm. En la mayoría de los casos de fractura por despegue, no es necesario un aumento del tendón porque la mayor parte de las fibras del LCP pueden volver a la fijación femoral del LCP.
En las lesiones del LCP que se extienden fuera de la fijación femoral y afectan al tercio proximal de las fibras del LCP, se favorece un aumento. El protocolo postoperatorio para una reparación de sutura directa debe tener en cuenta la baja resistencia a la tracción de la reparación que requiere la máxima protección. La rodilla se mantiene en extensión completa y el terapeuta ayuda a realizar una gama suave de movimientos de la rodilla durante las primeras 4 semanas del postoperatorio. Durante este periodo sólo se permite levantar peso con los dedos de los pies. A continuación, el paciente puede pasar a soportar el 50% del peso con la ortesis bloqueada en extensión completa. A las 6 semanas del postoperatorio, el soporte de peso se realiza en la ortesis. El movimiento de la rodilla avanza de 0° a 90°. La ortesis se retira a las 8 semanas.