Guía práctica para el uso de medicamentos dermatológicos en el embarazo

C. Zip, MD, FRCPC

Departamento de Medicina, Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
ABSTRACT
Aunque antes se consideraba que el feto en desarrollo estaba protegido del mundo exterior, ahora sabemos que puede verse potencialmente afectado por cualquier medicamento administrado a la madre. A pesar de este conocimiento, el uso de medicamentos durante el embarazo es común y las mujeres embarazadas a menudo se presentan para el tratamiento de la enfermedad dermatológica. Se discutirán las opciones terapéuticas disponibles para estas pacientes.

Palabras clave:
embarazo, malformaciones congénitas

Dos fármacos administrados a mediados del siglo XX a mujeres embarazadas cambiaron la actitud de los médicos sobre el uso de medicamentos durante este periodo. El uso de dietilestilbestrol y talidomida en los primeros meses del embarazo provocó consecuencias desastrosas para la descendencia expuesta, consecuencias que no se relacionaron causalmente durante años. Estos sucesos condujeron al desarrollo de las Categorías de Embarazo de la FDA de EE.UU. (véase la Tabla 1) que ahora se asignan antes de que un medicamento salga al mercado.

A pesar de la conciencia de que cualquier medicamento tomado durante el embarazo puede afectar potencialmente al feto, una reciente encuesta multinacional indicó que el 86% de las mujeres tomaron una media de 2,9 medicamentos durante el embarazo.1 En este artículo se revisarán las opciones para el tratamiento de una variedad de trastornos dermatológicos comunes durante el embarazo (véase la tabla 2).

Tabla 1: Categorías de medicamentos para el embarazo de la FDA.

Acné y rosácea

Se prefiere la terapia tópica para el tratamiento del acné durante el embarazo.2 La eritromicina tópica (categoría B), la clindamicina (categoría B) y el peróxido de benzoilo (categoría C) se consideran seguros en el embarazo. Se desaconseja el uso de tretinoína tópica (categoría C) debido a los informes de casos de malformaciones congénitas en bebés cuyas madres utilizaron tretinoína durante el primer trimestre del embarazo.3,4 Además, algunas de estas malformaciones coinciden con las observadas en la embriopatía por ácido retinoico. Sin embargo, el riesgo fetal, si es que lo hay, por la exposición inadvertida al principio del embarazo parece ser muy bajo.5 Tampoco se recomienda el uso de adapaleno (categoría C) y tazaroteno (categoría X).

El metronidazol tópico (categoría B) se absorbe mínimamente y se considera seguro en el embarazo. El ácido azelaico tópico (categoría B) también se absorbe mínimamente y es probablemente seguro en el embarazo.

Las tetraciclinas (categoría D) se asocian con manchas en los dientes deciduos cuando se toman después del primer trimestre, disminución del crecimiento óseo y toxicidad hepática materna. Sin embargo, es muy poco probable que la exposición inadvertida en las primeras semanas de embarazo sea perjudicial.6 La eritromicina (categoría B) se ha considerado segura durante mucho tiempo en el embarazo. Sin embargo, dos estudios suecos recientes han informado de un mayor riesgo de malformaciones cardiovasculares con el uso de eritromicina oral al principio del embarazo.7,8

La isotretinoína oral (categoría X) es un teratógeno bien conocido. Sin embargo, es seguro que las mujeres conciban un mes después de suspender esta medicación.

Tabla 2: Tratamientos seguros para los trastornos dermatológicos durante el embarazo.

Poriasis

Los corticosteroides tópicos (categoría C) se han utilizado ampliamente durante el embarazo, aunque se notificó un retraso del crecimiento intrauterino en un bebé cuya madre se aplicó 40 mg/día de triamcinolona tópica a partir de las 12 semanas de gestación.9 El calcipotrieno (categoría C) se absorbe aproximadamente en un 6% cuando se aplica en forma de pomada sobre las placas psoriásicas, y es probablemente seguro durante el embarazo para el tratamiento de la psoriasis localizada.10

La fototerapia ultravioleta B de banda ancha se considera la terapia más segura para la psoriasis extensa durante el embarazo, aunque debería evitarse el sobrecalentamiento durante el tratamiento. El PUVA es un teratógeno potencial porque se sabe que es mutagénico e induce intercambios de cromátidas hermanas. Sin embargo, no se han notificado resultados adversos en estudios de mujeres expuestas a PUVA durante el embarazo.11,12

Metotrexato y acitretina están ambos en la categoría X de embarazo. Debe evitarse el embarazo durante al menos un ciclo ovulatorio tras la interrupción de este medicamento. Acitretina no debe prescribirse a mujeres en edad fértil.

Existen datos limitados sobre la seguridad de los biológicos utilizados para el tratamiento de la psoriasis durante el embarazo. Los estudios de reproducción animal de alefacept 13 (categoría B), un análogo de efalizumab en ratones,14 y etanercept (categoría B)15 no han mostrado evidencia de teratogenicidad. No se han notificado malformaciones congénitas en la descendencia de las pocas mujeres que se quedaron embarazadas por error mientras tomaban alefacept o efalizumab (categoría C) en ensayos clínicos. Se dispone de más datos sobre el resultado de los embarazos expuestos a etanercept dada su utilización para el tratamiento de la artritis reumatoide. Los datos preliminares del estudio de la Organización de Servicios de Información Teratológica (OTIS) sobre los resultados del embarazo de mujeres con artritis reumatoide expuestas al tratamiento con anti-TNF incluían información sobre 29 mujeres expuestas a etanercept. Las tasas de aborto espontáneo, interrupción del embarazo y malformaciones fueron similares a las de los grupos de control con y sin enfermedad.16

Dermatitis

En algunos estudios la exposición en el primer trimestre a corticosteroides sistémicos (categoría C) se ha asociado a un retraso del crecimiento intrauterino y a un pequeño aumento de la incidencia de labio leporino con o sin paladar hendido.17,18 Sin embargo, cuando son necesarios, los beneficios maternos de los cursos cortos de corticosteroides orales parecen superar los riesgos fetales, especialmente cuando se administran más allá del primer trimestre.

Los inhibidores tópicos de la calcineurina, el tacrolimus y el pimecrolimus, se encuentran en la categoría C de embarazo. El uso de tacrolimus oral en receptoras de trasplantes de órganos embarazadas no se ha asociado con pérdida fetal o teratogenicidad hasta ahora.5 El pimecrolimus no ha mostrado evidencias de teratogenicidad en estudios con animales.19 Hasta la fecha, no se han notificado efectos adversos en el embarazo con el uso tópico de tacrolimus o pimecrolimus.

La clorfeniramina y la difenhidramina (ambas de categoría B) se han considerado los antihistamínicos de elección para uso oral y parenteral, respectivamente, en el embarazo,20 aunque un estudio de casos y controles mostró una asociación entre el uso de difenhidramina en el primer trimestre y el paladar hendido.21 Los antihistamínicos en general se han relacionado con la fibroplasia retrolental en bebés prematuros cuando se toman en las últimas 2 semanas de embarazo.

Infecciones víricas

Para el tratamiento de las verrugas genitales, el ácido tricloroacético y las modalidades físicas como la crioterapia se consideran seguras en el embarazo. El imiquimod (categoría B) se absorbe mínimamente, y los estudios en animales, así como los datos muy limitados de uso en mujeres embarazadas, no han mostrado efectos fetales adversos.22,23 La podofilina y la podofilotoxina (categoría C) no se recomiendan para su uso en el embarazo debido a las anomalías fetales y a las muertes asociadas con el uso materno.24,25 El aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir son todos de categoría B para el embarazo, y existen registros de embarazo para cada uno de estos agentes. No se han atribuido efectos adversos sobre el feto o el recién nacido a su uso en el embarazo, pero debido a que disponemos de más datos sobre el uso de aciclovir en el embarazo humano, algunos autores lo consideran el fármaco de elección cuando está indicado en el embarazo.

Infecciones fúngicas

El uso de antifúngicos tópicos se considera seguro en el embarazo debido a la insignificante absorción percutánea. Los estudios de reproducción en animales con terbinafina oral (categoría B) no han mostrado anomalías, pero se carece de datos sobre el embarazo en humanos.5 El fluconazol oral (categoría C) tomado durante el primer trimestre a una dosis diaria continua de 400 mg/día
o más parece ser teratogénico y estar asociado a un patrón de anomalías que afectan a la cabeza y la cara, los huesos y el corazón.26

Dosis más pequeñas de fluconazol, como las utilizadas para el tratamiento de la candidiasis vaginal, se han asociado con un riesgo mínimo o nulo de anomalías fetales. Los datos disponibles relativos al uso de itraconazol en humanos (categoría C) no indican un riesgo significativo de anomalías importantes. Sin embargo, debido a la preocupación por el uso de fluconazol, un antifúngico triazólico estructuralmente relacionado, se sugiere evitar el itraconazol en el primer trimestre.

Infecciones bacterianas

Las penicilinas, las cefalosporinas y la azitromicina son todas de categoría B en el embarazo y se consideran generalmente seguras en el mismo. Sin embargo, un amplio estudio de vigilancia de los beneficiarios de Medicaid de Michigan realizado entre 1985 y 1992 observó una posible asociación entre ciertas cefalosporinas (cefaclor, cefalexina, ceftriaxona y cefadrina) y malformaciones congénitas cuando se toman en el primer trimestre.5

Conclusión

Se dispone de medicamentos considerados seguros en el embarazo para el tratamiento de trastornos dermatológicos comunes. El conocimiento de estos medicamentos es importante a la hora de considerar las opciones de tratamiento tanto para las pacientes embarazadas como para las mujeres en edad fértil.

1. Grupo de Colaboración sobre el Uso de Medicamentos en el Embarazo.Medicación durante el embarazo: un estudio cooperativo intercontinental. Int J Gynaecol Obstet 39(3):185-96 (1992 nov).
2. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. NEngl J Med 338(16):1128-37 (1998 abr).
3. Navarre-Belhassen C, Blanchet P, Hillaire-Buys D,Sarda P, Blayac JP. Malformaciones congénitas múltiples asociadas a la tretinoína tópica. Ann Pharmacother32(4):505-6 (1998 abr).
4. Colley SM, Walpole I, Fabian VA, Kakulas BA. Topical tretinoin and fetal malformations. Med J Aust 168(9):467 (1998 mayo).
5. Briggs GG, Freeman RK, Yakke SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins (2005).
6. Rothman KF, Pochi PE. Uso de agentes orales y tópicos para el acné en el embarazo. J Am Acad Dermatol 19(3):431-42 (1988 Sept).
7. Kallen BA, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 17(3):255-61 (2003 mayo-junio).
8. Kallen BA, Otterblad Olausson P, Danielsson BR. ¿Es el tratamiento con eritromicina teratogénico en humanos? Reprod Toxicol 20(2):209-14 (2005 Jul-Aug).
9. Katz VL, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Severe symmetric intrauterine growth retardation
   associated with the topical use of triamcinolone. Am J Obstet Gynecol 162(2):396-7 (1990 Feb).
10. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 6(6):561-70 (2002 Nov/Dic).
11. Stern RS, Lange R. Outcomes of pregnancies among women and partners of men with a history of exposure to methoxsalen photochemotherapy (PUVA) for the treatment of psoriasis. Arch Dermatol 127(3):347-50 (1991 Mar).
12. Gunnarskog JG, Kallen AJ, Lindelof BG, Sigurgeirsson B. Psoralen photochemotherapy
    (PUVA) and pregnancy. Arch Dermatol 129(3):320-3 (1993 Mar).
13. Monografía del producto Amevive® (alefacept), Biogen Idec Canada Inc, 2004.
14. Monografía del producto Raptiva® (efalizumab), Serono Canada Inc, 2005.
15. Enbrel® (etanercept) Product Monograph, Immunex Corporation, 2005.
16. Chambers CD, Johnson DL, Lyons Jones K. Pregnancy outcome in women exposed to anti-
    TNF-alpha medications: the OTIS rheumatoid arthritis in pregnancy study . Arthritis Rheum 50(9): S479-80 (2004 Sept).
17. Carmichael SL, Shaw GM. Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies. Am J Med Genet 86(3):242-4 (1999 Sept).
18. Rodríguez-Pinilla E, Martínez-Frías ML. Corticosteroides durante el embarazo y hendiduras orales:
    un estudio de caso-contol. Teratology 58(1):2-5 (1998 Jul).
19. Elidel® (pimecrolimus) Product Monograph, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., 2003.
20. Schatz M, Petitti D. Antihistamines and pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 78(2):157-9 (1997 feb).
21. Saxen I. Letter: Paladar hendido y consumo materno de difenhidramina. Lancet 1(7854):407-8 (1974 mar).
22. Maw RD. Tratamiento de las verrugas genitales externas con crema de imiquimod al 5% durante el embarazo: informe de un caso. BJOG 111(12):1475 (2004 dic).
23. Einarson A, Costei A, Kalra S, Rouleau M, Koren G. The use of topical 5% imiquimod during
    pregnancy: a case series. Reprod Toxicol 21(1):1-2 (2006 Jan).
24. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, Murphrey KJ. Podophyllum: sospecha de teratogenicidad por aplicación tópica. Clin Toxicol 16(3):283-6 (1980 mayo).
25. Chamberlain MJ, Reynolds AL, Yeoman WB. Medical memoranda. Efecto tóxico de la aplicación de podophyllum en el embarazo. Br Med J 3(823):391-2 (1972 Aug).
26. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Anomalías congénitas inducidas por fluconazol en tres bebés. Clin Infect Dis 22(2):336-40 (1996 feb).