A peroneális ín patológiájának sebészi javítása során előforduló összetett és változó eredményekre való tekintettel a szerző hangsúlyozza a megfelelő stádiumbeosztást, és az irodalomból származó bizonyítékokat tárgyalja, hogy felvázolja az optimális kezelési utakat.
A boka oldalsó instabilitása és a peroneus patológiája gyakran egyszerre fordul elő. Általában fokozott laterális bokapatológiát látunk cavus lábdeformitásban, az oldalsó boka fokozott terhelésével és igénybevételével. Minden kísérletet meg kell tenni a nem műtéti ellátásra, hogy először az oldalsó boka megerősödjön, és csökkenjen a terhelés és a visszatérő instabilitás. A konzervatív ellátás azonban gyakran kudarcot vall. Ennek megfelelően nézzük meg közelebbről az olyan súlyosabb peroneus ínsérülések sebészeti koncepcióit, amelyek nem reagáltak a korábbi konzervatív ellátási kísérletekre, sőt néhány sebészeti beavatkozásra sem.
Bár az ilyen típusú sérülések javítási lehetőségeire fogok összpontosítani, fontos figyelembe venni az ilyen betegeknél gyakran előforduló egyéb kérdéseket is, beleértve a beteg életkorát, társbetegségeit, a cavus lábtípust, az equinus deformitást és az esetlegesen fennálló proximális végtagdeformitást. Alapvető fontosságú, hogy jól megértsük a páciens hosszú távú elvárásait a funkció és az aktivitás tekintetében. Minden olyan esetben, amikor izomgyengeséget mutat, ügyelnünk kell arra is, hogy felmérjük az esetleges neuromuszkuláris alapbetegségeket. Ennek megfelelően általában megvizsgáljuk a kontralaterális végtagot a gyengeség kimutatására, kontralaterális röntgenfelvételeket készítünk, és bizonyos esetekben elvégezhetjük a műtét előtti elektromiogram/idegvezetési vizsgálatot. Szélsőséges esetben neurológiai konzultációra van szükség.
Megfontoljuk a műtét előtti általános céljainkat bármilyen műtéti korrekció esetén. Szeretnénk helyreállítani az anatómiai funkciót, segíteni az aktív plantarflexiót, megelőzni az ismétlődő sérüléseket és helyreállítani a csontigazítást. Ehhez ismernünk kell a sérülés mértékét. Egyszerű tenosynovitisről, enyhe (50 százaléknál kisebb mértékű) szimpla peroneus szakadásról, jelentős (50 százaléknál nagyobb mértékű) szimpla peroneus szakadásról vagy olyan esetről van szó, amikor mindkét ín használhatatlan? Ennek megfelelően bontsuk fel az egyes szakaszokat, és nézzük meg közelebbről az egyes szakaszokkal kapcsolatos újonnan kialakuló tendenciákat vagy a legújabb szakirodalmat.
1. stádium: Amikor mindkét peroneus ín durván ép
Mielőtt belemerülnénk az összetettebb patológiába, fontos megvizsgálni az enyhébb peroneus ínsérüléseket. Tekintsünk egy olyan helyzetet, amikor mind a peroneus longus, mind a peroneus brevis durván ép. Bár az elmúlt 10 évben nagyon kevés publikált tanulmány született a peroneus tendoszkópiáról, hasznos lehet olyan esetekben, amikor a fejlett képalkotás nem diagnosztizálta véglegesen a szóban forgó patológiát.1
Lui 2012-ben leírta a recalcitráns retrofibuláris fájdalom endoszkópos kezelését.2 Ez a szerző leírta a tendoszkópia alkalmazását ebben az állapotban peroneus ínszakadás jelenlétében és anélkül, és az eljárást olyan esetekben is felhasználta, amikor a fájdalomnak semmilyen műtét előtt azonosítható oka nem volt
. Ami a technikát illeti, Lui egy 4,0 mm-es, 30 fokos artroszkópot használt endoszkópos synovectomia elvégzéséhez, majd ezt követően akromionizátorral mélyítette a retromalleoláris barázdát.1,2 Fontos felismerni, hogy ez a tendoszkópiával kezelt négy betegből álló esetsorozat nem járt a peroneus inak szubluxációjával. A peroneus subluxációval járó esetekben Lui nyílt javítást javasolt. Bár a tendoszkópiával történő minimálisan invazív megközelítésnek számos előnye van, meg kell kérdőjelezni, hogy a sebészek mennyire képesek vizualizálni a nyílt megközelítés nélkül.
A Foot and Ankle International című szaklapban 2018-ban megjelent cikkben Hull és csapata a peroneus tendoszkópia során vizualizált ínhosszat vizsgálta.3 Amikor a tendoszkópiáról beszélünk, a peroneus inakat három zónában írjuk le. Az 1. zóna a peroneus brevis és a peroneus longus inakat foglalja magában a musculotendinus csomóponttól a peroneus tuberculumig, mivel a két ínnak ebben a régióban közös ínhüvelye van. A 2. zóna ínjai a peroneus tubercleus peroneusnál és az ötödik lábközépcsont tövének szintjéig külön ínhüvellyel rendelkeznek. A 3. zóna magában foglalja a peroneus longus ín ínhüvelyét a talpban.4 Hull és munkatársai a láthatóság mérésére használt cadaverek segítségével megállapították, hogy a peroneus longus láthatósága teljes mértékben lehetséges az 1. és 2. zónán keresztül, és a 3. zónában az első lábközépcsont tövére való beillesztésétől 9,7 mm-ig.3
Az enyhe (kevesebb mint 50 százalékos) peroneus ínsérülések vagy szakadások mágneses rezonancia képalkotó (MRI) diagnózisa esetén még mindig a közvetlen javításhoz folyamodunk. Krause és Brodsky egy kezelési algoritmust javasolt, amely az életképes ín mennyiségétől függ (50 százalékos szabály).5 A peroneus inak elsődleges javítását általában olyan sérülésekre tartjuk fenn, amelyekben az ín kevesebb mint 50 százalékban érintett, és amikor a peroneus brevis és a peroneus longus inak durván épek.
A tanulmányok jó vagy kiváló eredményeket mutatnak a peroneus inak közvetlen javításával enyhe sérülések esetén.6-9 A kutatók 82 és 91 közötti American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) pontszámokat mutattak ki ebben a betegpopulációban, minimális szövődményekkel és hat év után nem volt újbóli műtét aránya.6-9 Ha mindkét ín durván ép, akkor bölcs dolog a hosszanti hasadás kimetszése és az ín tubularizálása.
2. stádium: Amikor az egyik ín elszakadt, a másik pedig “használható”
A 2. stádiumú sérüléseknél, amikor az egyik ín több mint 50 százalékban sérült, míg a másik ín “használhatónak” vagy funkcionálisnak tűnik, tenodézisre van szükség. Általában az oldalról oldalra történő tenodézis vagy anasztomózis lehetővé teszi, hogy az ép ín kompenzálja a sérült inat. Mennyire hatékony azonban a peroneus tenodézis a fiziológiás feszültség reprodukálásában?
Egy cadaver vizsgálatban Pellegrini és munkatársai összehasonlították az allograft-rekonstrukciót és a peroneus tenodézist terhelési körülmények között “irreparábilis” peroneus brevis szakadás esetén.10 Azt találták, hogy az allograft-rekonstrukció a fiziológiás terhelés 50 és 100 százalékáig terhelve helyreállította a distalis feszültséget. Összehasonlításképpen a szerzők megjegyezték, hogy a peroneus brevis tenodézise a peroneus longushoz nem állította helyre hatékonyan a peroneus brevis feszültségét.
Nagyon fontos, hogy minden egyes pácienst újraértékeljünk a mögöttes biomechanikai etiológiák szempontjából, amelyek hajlamosítják őt a fokozott oldalsó bokafeszülésre/ficamra. Gyakran a kísérő csontos patológia nyilvánvaló a 3. stádiumban, de a 2. stádiumban finomabb lehet. Ha a peroneus ín javítását a mögöttes patológia kezelése nélkül folytatjuk, a páciens továbbra is túlzott oldalirányú terheléssel/erővel fogja terhelni a műtéti javítás helyét. A kivizsgálás és a fizikális vizsgálat során kiemelkedően fontos a varus deformitás típusának meghatározása. Bár ez meghaladja e cikk kereteit, a varus deformitás jelenléte minden bizonnyal összefügg a peroneus ín javításával. A sarokcsont és a medialis oszlop oszteotómiájának elvégzése az ínjavítás során körültekintő.
3. stádium: Amikor mindkét ín elszakadt és “használhatatlan”
A folyamatos peroneus-sérülés korábbi sikertelen műtéti beavatkozással a legbonyolultabb esetek, amelyeket látunk, és a lehetőségeink ilyenkor általában korlátozottak. Ezek a betegek jellemzően folyamatos oldalsó bokafájdalommal jelentkeznek, előfordulhat, hogy volt vagy nem volt korábbi peroneusműtétjük, és jelentős elülső fióklelettel, boka duzzanattal, oldalsó sarokfájdalommal és a peroneus inak mentén kimutatott gyengeséggel rendelkeznek. Ezek a leletek arra késztetnek bennünket, hogy megfontoljuk a megmentő típusú beavatkozásokat. Ezek traumás szakadások vagy a peroneus tenodesis kudarcának esetei lehetnek, és lényegében nem működő peroneus inakat mutatnak.
Ha mindkét ín elszakadt és “használhatatlan”, akkor kiterjedtebb rekonstrukciós lehetőségeket kell mérlegelnünk. Redfern és Myerson a 3. stádiumú sérüléseket két kategóriába osztotta: a proximalis izom kitérése nélküli és a proximalis izom kitérése.6 A kitérés szó szerint azt jelenti, hogy az ín mekkora myotendinus kitéréssel vagy húzással rendelkezik a hüvelyében. Ennek vizsgálatához az inat distalisan meghúzzuk egy szorítóval. Ha az inat egy-két cm-nél nagyobbat tudunk húzni, akkor megfelelő az izom kitérése és így a funkciója is. Ha ez nem így van, akkor a myotendinus egység nem működik.
Ha nincs izomkitérés, akkor az allograft valószínűleg nem lesz sikeres, és ínátültetés javallott. Egy- vagy kétlépcsős megközelítés lehetséges. Az egylépcsős megközelítés a nem funkcionális ín eltávolítását és az ín átültetését jelenti az ötödik lábközépcsont tövébe. Jockel és Brodsky nem állapított meg jelentős funkcionális különbséget a flexor digitorum longus és a flexor hallucis longus átültetése között.11 A flexor hallucis longus kitermelésekor a peroneus rekonstrukcióhoz fontos, hogy a lehető legnagyobb hosszúságot érjük el két bemetszéssel, egyet a Henry-csomónál, majd distalisan a hallux interphalangealis ízületnél. A sebész ezután az inat posteromedialisan az Achilles-ín és a medialis malleolus között átvezeti, ügyelve a neurovaszkuláris struktúrák védelmére. Ezután az inat medialisról lateralisra vezetjük, mielőtt az ötödik lábközépcsont alapjába rögzítjük.
Goss és munkatársai 2019-ben a flexor hallucis longus kitermelésének minimálisan invazív módszereit vizsgálták.12 Bár ez egy cadaver vizsgálat volt, ők a hallux interphalangealis ízületnél plantárisan végeztek metszést, majd ezt követően laterális alapú metszést végeztek a peroneus ín helyreállításához, amelyen keresztül a hosszú hallux flexor ínt kinyerték. A szerzők hangsúlyozták az óvatosságot, amikor az ínszedővel megközelítik a sustentaculumot, mivel a csontos végpontnál graftamputáció léphet fel. Seybold és munkatársai nyolc olyan beteg ötéves utánkövetését vizsgálták, akiknél a flexor hallucis longus vagy flexor digitorum longus laterális átültetése történt, és azt találták, hogy az AOFAS-pontszámok 64 és 86 között javultak, és minden beteg képes volt visszatérni a műtét előtti tevékenységéhez.13
Az alternatív lehetőség a szakaszos eljárás.14,15 Wapner és munkatársai a Hunter-rúddal végzett szakaszos flexor hallucis longus-transzfer hosszú távú (ötéves) követését vizsgálták.14 Ez az eljárás szilikonrúd elhelyezését alkalmazza annak érdekében, hogy elősegítse a pszeudo-ínhüvely kialakulását, ami egy “normálisabb” inat biztosítana a későbbi transzfer során. A tanulmány szerzői legalább hat hetet ajánlottak a szakaszok között, hogy lehetővé tegyék a pszeudohüvely kialakulását, és hatból öt betegnél kiváló vagy jó eredményekről számoltak be.
Ha van izomkinyúlás, akkor lehet allograftot használni. A legtöbb tanulmány hamstring allograft ínt javasol.16-18 Rapley és munkatársai Pulvertaft szövést ajánlottak az allograft beépítésére a proximalis íncsonkba.19 A legtöbb bizonyítékokon alapuló orvostudomány 4. vagy 5. szintű esetsorozat. Azonban az allograft-rekonstrukció
csökkenti az autograft vagy akár a flexor hallucis longus/flexor digitorum longus íntranszferrel járó donorhelyi morbiditás kockázatát. Az acelluláris dermális mátrix alkalmazása növelheti az 50 százaléknál nagyobb mértékben érintett inak javítását. Ezek is kis esetsorozatok, de Rapley és munkatársai jó vagy kiváló eredményeket jegyeztek fel.19
Egy esettanulmány: Amikor egy beteg krónikus fájdalommal jelentkezik az oldalsó bokában és lábfejben
Egy 56 éves férfi a bal oldalsó boka és lábfej mentén régóta fennálló fájdalom fő panaszával jelentkezett, szubjektív gyengeséggel és fájdalommal. Arra is panaszkodott, hogy a bal cipőjének oldalsó oldala elhasználódott. A beteg nem tudott felidézni semmilyen jelentős, egyszeri traumás sérülést. Korábban tapasztalt némi enyhülést a merevítéssel, de a páciens bemutatásakor a merevítéssel járó irritációra és a fájdalom kisebb enyhülésére hivatkozott.
A fizikális vizsgálat a bal oldalsó boka és a peroneus inak mentén jelentkező fájdalmat mutatott. Jelentős everzió mellett a betegnek ellenállással szembeni gyengesége is volt. A flexor hallucis longus manuális izomtesztje 5/5 volt, gyengeség nélkül. A betegnek hyperkeratózisos elváltozásai voltak az ötödik lábközépcsont alapja és feje alatt. Amikor a beteg teherhordó állásban volt, egyértelmű volt, hogy magas boltozata van, calcaneus varus deformitással, amely nem volt csökkenthető a Coleman-féle blokkteszttel kétoldalt. Bár a jobb lába szerkezetileg hasonló volt a bal lábához, a jobb oldalon tünetmentes volt.
A röntgenvizsgálat magában foglalta mind a lábfej, mind a boka terheléses röntgenvizsgálatát, valamint a sarokcsont axiális felvételeit. Fontos, hogy ne csak a lábfejet, hanem a bokaízület beállítását is értékeljük. Míg a páciens bokaízülete kongruens, semleges volt, a sarokcsont axiális nézete a sarok varus deformitását mutatta, a terheléses röntgenfelvételek pedig a lábközép cavus deformitását igazolták. További fejlett képalkotó eljárások és MRI-értékelés mind a peroneus longus ín, mind a peroneus brevis ín hosszanti szakadását kimutatta.
A műtét előtti megbeszélésnek ebben az esetben minden lehetséges kimenetelre ki kell terjednie. Ebben a forgatókönyvben alaposan megbeszéltem a beteggel az elsődleges javítás lehetőségét a peroneus ín áthelyezésével és a flexor hallucis longus áthelyezésével szemben. Az eset előtt az MRI-lelet alapján tudtam, hogy mindkét ín részlegesen sérült. Megtanultam azonban, hogy az MRI mindkét irányban becsaphat bennünket (a betegség patológiájának túl- és alulbecslése), ezért erre is felkészültem. A pácienst felvilágosítom a biomechanikáról is, amely ehhez a patológiához vezet, és foglalkozom a calcaneus varusszal.
Intraoperatívan először egy Dwyer-féle calcaneus osteotomiát végeztem. Megjegyzendő, hogy fontos mindkét metszést megtervezni, hogy elkerüljük a szűk bőrhíd kialakulását, mivel ez potenciális sebszövődményeket okozhat. A calcaneus osteotomia elvégzése után a figyelmemet a peroneus inakra irányítottam. Mindkét ín súlyos, 50%-nál nagyobb hosszanti szakadást mutatott, és nem volt menthető. Ennek megfelelően kizártam az elsődleges javítás lehetőségét. Most annak eldöntése volt a kulcs, hogy allograftos javítást vagy ínátültetést végezzek.
A döntés meghozatalához megvizsgáltam a páciens izommozgását. Kevés vagy egyáltalán nem volt kimutatható izomkitérés egyik myotendinosus egységben sem. Ezért az allograft valószínűleg kudarcot vallana. Úgy döntöttem, hogy a flexor hallucis longus ín egylépcsős átültetése mellett döntök, a flexor hallucis longus ín distalisan, a Henry-féle mestercsomónál történő eltávolításával. A második bemetszést a hátsó medialis malleolusnál végeztem, ami lehetővé tette, hogy a flexor hallucis longus inat a lábfejből a boka felé vigyem.
Ezután az inat a sípcsont és a neurovaszkuláris köteg mögé, valamint a peroneus ínhüvelybe vezettem, mielőtt az inat az ötödik lábközépcsont alapjába rögzítettem volna, a láb dorziflexióban volt. Az ín két metszéses mediális megközelítéssel történő kitermelése általában megfelelő hosszúságot eredményez az ötödik lábközépcsont alapjába történő átültetéshez anélkül, hogy a halluxushoz menne. A sebészek minimálisan invazív módon is végezhetnek calcaneus osteotomiát, ha erre képzettek, hogy elkerüljék a metszési problémákat.
A műtét után ez a beteg összesen hat hétig nem viselt súlyt. Általában a betegek a varrateltávolításig két hétig sínben vannak, majd ezt követően a tehermentes időszak hátralévő részében gipszbe kerülnek. A csontmetszésen és ínátültetésen átesett betegeknél általában konzervatívabb vagyok. A beteg további négy hétig cipőben védett terhelésre váltott, és megkezdte a fizikoterápiát.
Következtetés
A peroneus patológiája körültekintő kivizsgálást és fejlett képalkotást igényel. A reprodukálható eredmény érdekében a tendinopátia stádiumba helyezése segíthet a kezelési protokollok kialakításában. A kialakulóban lévő kezelések és kezelési utak lehetővé tették, hogy az 1. stádiumot tendoszkópiával, a 3. stádiumú komplex revíziókat pedig kiszámítható ínátültetéssel kezeljük. Mint mindig, igyekszünk továbbra is kutatni a peroneális ín javításának eredményeit a betegek jobb funkciója érdekében.
Dr. Pirozzi az American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) tagja, és az ACFAS 2. régiójának alelnöke. Jelenleg magánpraxist folytat Phoenixben, Arizonában.