Zauważając złożoność i zmienne wyniki, które mogą wystąpić przy chirurgicznej naprawie patologii ścięgna przyśrodkowego, autor ten kładzie nacisk na odpowiednią ocenę i omawia dowody z literatury w celu nakreślenia optymalnych ścieżek leczenia.
Niestabilność stawu skokowego bocznego i patologia ścięgna podeszwowego często występują jednocześnie. Zazwyczaj patologię kostki bocznej obserwujemy w przypadku deformacji stopy typu cavus, co wiąże się ze zwiększonym obciążeniem i zapotrzebowaniem na kostkę boczną. Należy podjąć wszelkie próby leczenia nieoperacyjnego, aby najpierw wzmocnić kostkę boczną i zmniejszyć obciążenie oraz nawracającą niestabilność. Jednak leczenie zachowawcze często kończy się niepowodzeniem. W związku z tym, przyjrzyjmy się bliżej koncepcjom chirurgicznym w przypadku poważniejszych urazów ścięgna mięśnia podkolanowego, które nie odpowiedziały na wcześniejsze próby leczenia zachowawczego, a nawet niektóre interwencje chirurgiczne.
Mimo, że skupię się na możliwościach naprawy tego typu urazów, ważne jest, aby rozważyć również inne kwestie powszechnie związane z tymi pacjentami, w tym wiek pacjenta, choroby współistniejące, typ stopy cavus, deformację equinus i każdą nadrzędną deformację kończyny proksymalnej. Niezbędne jest dobre zrozumienie długoterminowych oczekiwań pacjenta w odniesieniu do funkcji i aktywności. W każdym przypadku wykazującym osłabienie mięśni, musimy również upewnić się, że nie występują choroby nerwowo-mięśniowe. W związku z tym zazwyczaj badamy kończynę przeciwną pod kątem oznak osłabienia, wykonujemy zdjęcia rentgenowskie kończyny przeciwnej, a w niektórych przypadkach możemy wykonać przedoperacyjne badanie elektromiograficzne/ badanie przewodnictwa nerwowego. W skrajnych przypadkach konieczna jest konsultacja neurologiczna.
Rozważmy nasze ogólne cele przedoperacyjne dla każdej korekcji chirurgicznej. Chcemy przywrócić funkcję anatomiczną, pomóc w aktywnym plantarflexion, zapobiec nawracającym urazom i przywrócić kostne wyrównanie. Aby to osiągnąć, musimy znać zakres urazu. Czy mamy do czynienia z prostym tenosynovitis, łagodnym (mniej niż 50 procent) pojedynczym naderwaniem kości ramiennej, znacznym (ponad 50 procent) pojedynczym naderwaniem kości ramiennej czy też przypadkiem, w którym oba ścięgna są niezdatne do użytku? W związku z tym dokonajmy podziału każdego etapu i przyjrzyjmy się bliżej pojawiającym się trendom lub najnowszej literaturze związanej z każdym etapem.
Etap 1: Kiedy oba ścięgna są brutto nienaruszone
Zanim zagłębimy się w bardziej złożoną patologię, ważne jest, aby przyjrzeć się łagodniejszym urazom ścięgna. Rozważmy sytuację, w której zarówno peroneus longus jak i peroneus brevis są brutto nienaruszone. Chociaż w ciągu ostatnich 10 lat opublikowano bardzo niewiele badań dotyczących tendoskopii ścięgna mięśnia ościstego, może być ona przydatna w przypadkach, w których zaawansowane badania obrazowe nie pozwoliły na ostateczne rozpoznanie patologii.1
W 2012 roku Lui opisał endoskopowe leczenie opornego na leczenie bólu w okolicy zausznej.2 Autor ten opisał zastosowanie tendoskopii w tym schorzeniu z obecnością i bez obecności rozerwania ścięgna mięśnia ościstego, a także wykorzystał tę procedurę w przypadkach bez przedoperacyjnej, możliwej do zidentyfikowania przyczyny
bólu. Jeśli chodzi o technikę, Lui użył artroskopu 4,0 mm, 30 stopni, aby wykonać endoskopową synovektomię, a następnie pogłębił bruzdę retromalaryczną za pomocą akromionizatora.1,2 Ważne jest, aby zauważyć, że ta seria przypadków czterech pacjentów leczonych za pomocą tendoskopii nie obejmowała podwichnięcia ścięgien okołokostnych. W przypadkach z podwichnięciem ścięgna kości ramiennej Lui zalecał otwartą naprawę. Chociaż istnieje wiele korzyści z minimalnie inwazyjnego podejścia z tendoskopią, należy zadać sobie pytanie, jak wiele wizualizacji chirurdzy są w stanie uzyskać bez otwartego podejścia.
W artykule z 2018 roku opublikowanym w Foot and Ankle International, Hull i zespół przyjrzeli się wizualizowanej długości ścięgna w tendoskopii kości ramiennej.3 Omawiając tendoskopię, opisuje się ścięgna kości ramiennej w trzech strefach. Strefa 1 obejmuje ścięgna peroneus brevis i longus od połączenia mięśniowo-ścięgnistego do guzka kości ramiennej, ponieważ oba ścięgna mają w tym regionie wspólną pochewkę ścięgnistą. Ścięgna strefy 2 na wysokości bulwy kości ramiennej i do poziomu podstawy piątej kości śródstopia mają oddzielne pochewki ścięgniste. Strefa 3 obejmuje pochewkę ścięgna mięśnia długiego kości strzałkowej w podeszwie stopy.4 Używając zwłok do pomiaru wizualizacji, Hull i współpracownicy stwierdzili, że wizualizacja ścięgna mięśnia długiego kości strzałkowej jest całkowicie możliwa w strefach 1 i 2 oraz do 9,7 mm od jego przyczepu do podstawy pierwszego śródstopia w strefie 3.3
Przy rozpoznaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) łagodnych (mniej niż 50 procent) uszkodzeń lub naderwań ścięgna mięśnia kości strzałkowej nadal uciekamy się do bezpośredniej naprawy. Krause i Brodsky zaproponowali algorytm leczenia, który zależy od ilości żywego ścięgna (reguła 50 procent).5 Zazwyczaj rezerwuje się pierwotną naprawę ścięgien kości ramiennej dla urazów, które mają mniej niż 50 procent zaangażowania ścięgna i kiedy ścięgna peroneus brevis i peroneus longus są brutto nienaruszone.
Badania wykazują dobre do doskonałych wyniki bezpośredniej naprawy ścięgien kości ramiennej w obecności łagodnych urazów.6-9 Badacze wykazali, że wyniki uzyskane przez American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) w tej populacji pacjentów wynoszą od 82 do 91 punktów, przy minimalnych powikłaniach i braku wskaźnika reoperacji w ciągu sześciu lat.6-9 Jeśli oba ścięgna są brutto nienaruszone, rozsądne jest wycięcie podłużnego rozszczepu i tubularyzacja ścięgna.
Stopień 2: Kiedy jedno ścięgno jest zerwane, a drugie jest „używalne”
W urazach stopnia 2, które obejmują ponad 50-procentowy uraz jednego ścięgna, podczas gdy drugie ścięgno wydaje się być „używalne” lub funkcjonalne, właściwe jest wykonanie tenodesis. Zazwyczaj tenodeza lub zespolenie boczne pozwala nieuszkodzonemu ścięgnu skompensować uszkodzone ścięgno. Jednakże, jak skuteczna jest tenodeza kości ramiennej w odtworzeniu fizjologicznego napięcia?
W badaniu na zwłokach Pellegrini i współpracownicy porównali zarówno rekonstrukcję alloprzeszczepem jak i tenodezę kości ramiennej w warunkach obciążenia w przypadku „nieodwracalnego” rozdarcia kości ramiennej.10 Stwierdzili, że rekonstrukcja alloprzeszczepem przywróciła dystalne napięcie przy obciążeniu 50 i 100 procentami fizjologicznego obciążenia. Dla porównania, autorzy zauważyli, że tenodesis kości ramiennej do kości długiej nie przywrócił skutecznie napięcia kości ramiennej.
Ważne jest, aby ponownie ocenić każdego pacjenta pod kątem wszelkich biomechanicznych etiologii predysponujących go lub ją do zwiększonego obciążenia/nadwyrężenia kostki bocznej. Często, towarzysząca patologia kostna jest oczywista w stadium 3, ale może być bardziej subtelna w stadium 2. Jeśli pacjent kontynuuje naprawę ścięgna mięśnia podkolanowego bez zajęcia się patologią leżącą u jego podłoża, nadal będzie miał nadmierne obciążenie boczne/ siłę działającą na miejsce naprawy chirurgicznej. Podczas badania przedmiotowego najważniejsze jest określenie rodzaju występującej deformacji varus. Jest to temat wykraczający poza ramy tego artykułu, ale obecność deformacji varus jest z pewnością powiązana z naprawą ścięgna kości ramiennej. Wykonywanie osteotomii kości piętowej i kolumny przyśrodkowej podczas naprawy ścięgna jest rozważne.
Etap 3: Kiedy oba ścięgna są zerwane i „nie do użytku”
Ciągły uraz ścięgna przy nieudanej poprzedniej interwencji chirurgicznej to najbardziej skomplikowane przypadki, które widzimy, a nasze opcje stają się ograniczone w tym momencie. Pacjenci ci zazwyczaj zgłaszają się z utrzymującym się bólem kostki bocznej, mogą, ale nie muszą mieć wcześniejszego zabiegu chirurgicznego na kości ramiennej, mogą mieć znaczny wskaźnik szuflady przedniej, obrzęk kostki, ból pięty bocznej i wykazują osłabienie wzdłuż ścięgien kości ramiennej. Te wyniki skłaniają nas do rozważenia procedur ratunkowych. Mogą to być przypadki pourazowego zerwania lub niewydolności tenodeza kości ramiennej, które zasadniczo wykazują niefunkcjonujące ścięgna kości ramiennej.
Jeżeli oba ścięgna są zerwane i „niezdatne do użytku”, musimy rozważyć bardziej rozległe opcje rekonstrukcyjne. Redfern i Myerson podzielili urazy w stadium 3 na dwie kategorie: brak wychylenia mięśnia proksymalnego i wychylenie mięśnia proksymalnego.6 Wychylenie to dosłownie to, jak bardzo ścięgno jest wychylone lub pociągnięte w swojej pochewce. Aby to sprawdzić, należy pociągnąć ścięgno dystalnie za pomocą zacisku. Jeśli można pociągnąć ścięgno na odległość jednego do dwóch centymetrów, oznacza to, że mięsień jest odpowiednio napięty, a tym samym funkcjonuje. Jeśli tak nie jest, jednostka mio-ścięgnista jest niefunkcjonalna.
Jeżeli nie ma wychylenia mięśnia, wówczas alloprzeszczep jest mało prawdopodobny i wskazany jest transfer ścięgna. Możliwe jest podejście jedno- lub dwuetapowe. Podejście jednoetapowe obejmuje usunięcie niefunkcjonalnego ścięgna i przeniesienie ścięgna do podstawy piątej kości śródstopia. Jockel i Brodsky nie zauważyli istotnej różnicy funkcjonalnej między transferem ścięgna flexor digitorum longus i flexor hallucis longus.11 Podczas pobierania ścięgna flexor hallucis longus do rekonstrukcji kości ramiennej ważne jest uzyskanie jak największej jego długości za pomocą dwóch nacięć, jednego przy węźle Henry’ego, a następnie dystalnie przy stawie międzypaliczkowym haluksa. Następnie chirurg przeprowadza ścięgno tylno-przyśrodkowo pomiędzy ścięgnem Achillesa a młotkiem przyśrodkowym, uważając na ochronę struktur nerwowo-naczyniowych. Następnie przeprowadza się ścięgno od strony przyśrodkowej do bocznej przed zakotwiczeniem go w podstawie piątej kości śródstopia.
Goss i współpracownicy w 2019 roku przyjrzeli się minimalnie inwazyjnym metodom pobierania ścięgna zginacza halluksa długiego.12 Chociaż było to badanie na zwłokach, wykonali nacięcie w stawie międzypaliczkowym haluksa plantarnie, a następnie wykonali boczne nacięcie w celu naprawy ścięgna mięśnia podkolanowego, przez które odzyskali ścięgno zginacza długiego haluksa. Autorzy podkreślili ostrożność podczas zbliżania się do sustentaculum przy pomocy urządzenia do pobierania ścięgien, ponieważ może dojść do amputacji przeszczepu w kostnym punkcie końcowym. Seybold i współpracownicy przeanalizowali pięcioletnią obserwację ośmiu pacjentów, u których wykonano boczny transfer ścięgna zginacza haluksa długiego lub zginacza długiego i stwierdzili poprawę w skali AOFAS od 64 do 86 punktów, przy czym wszyscy pacjenci byli w stanie powrócić do aktywności sprzed zabiegu.13
Alternatywną opcją jest zabieg etapowy.14,15 Wapner i współpracownicy przeanalizowali długoterminową obserwację (pięć lat) etapowego przeniesienia zginacza haluksa długiego przy użyciu pręta Huntera.14 Procedura ta polega na umieszczeniu silikonowego pręta w celu wytworzenia pochewki ścięgna rzekomego, co umożliwiłoby uzyskanie bardziej „normalnego” ścięgna przy późniejszym przeniesieniu. Zalecając co najmniej sześciotygodniową przerwę między kolejnymi etapami w celu umożliwienia wytworzenia pochewki rzekomej, autorzy badania odnotowali doskonałe lub dobre wyniki u pięciu z sześciu pacjentów.
Jeśli jest obecne odchylenie mięśni, wtedy można użyć alloprzeszczepu. Większość badań zaleca stosowanie alloprzeszczepu ścięgna mięśnia udowego.16-18 Rapley i współpracownicy zalecają stosowanie splotu Pulvertaft w celu włączenia alloprzeszczepu do proksymalnego kikuta ścięgna.19 Większość badań opartych na dowodach naukowych to serie przypadków poziomu 4 lub 5. Jednak rekonstrukcja z użyciem alloprzeszczepu
zmniejsza ryzyko zachorowalności w miejscu dawczym związanej z przeszczepem autoprzeszczepu lub nawet z przeszczepem ścięgna zginacza haluksa długiego/flexor digitorum longus. Zastosowanie acelularnej macierzy skórnej może zwiększyć zakres naprawy w ścięgnach z zajęciem większym niż 50 procent. Ponownie, są to małe serie przypadków, ale Rapley i współpracownicy odnotowali dobre do doskonałych wyniki.19
Studium przypadku: When A Patient Presents With Chronic Pain In The Lateral Ankle And Foot
56-letni mężczyzna zgłosił się z głównym zarzutem długotrwałego bólu wzdłuż lewej kostki bocznej i stopy z subiektywnym osłabieniem i bólem. Skarżył się również na zużycie bocznej części lewego buta. Pacjent nie pamiętał żadnego istotnego urazu w przeszłości. Wcześniej odczuwał pewną ulgę przy stosowaniu usztywnienia, ale podczas prezentacji pacjent podał, że usztywnienie jest drażliwe, a ulga w bólu mniejsza.
Badanie fizykalne wykazało ból wzdłuż lewej kostki bocznej i ścięgien kości ramiennej. Przy znacznym wyproście pacjent miał również osłabienie przy oporze. Badanie manualne mięśnia zginacza długiego (flexor hallucis longus) wynosiło 5/5 bez osłabienia. U pacjenta stwierdzono hiperkeratotyczne zmiany pod podstawą i głową piątej kości śródstopia. W pozycji leżącej pacjent miał wysoki łuk i deformację varus kości piętowej, której nie dało się zredukować za pomocą obustronnego testu Coleman’a. Mimo że prawa stopa była strukturalnie podobna do lewej, po prawej stronie występowały objawy bezobjawowe.
Praca radiologiczna obejmowała ocenę radiologiczną stopy i stawu skokowego przy obciążeniu oraz osiowe zdjęcia kości piętowej. Ważne jest, aby ocenić nie tylko stopę, ale również ustawienie stawu skokowego. U pacjentki stwierdzono neutralne ustawienie stawu skokowego, natomiast osiowe zdjęcie kości piętowej wykazało deformację varusową pięty, a zdjęcie stóp z obciążeniem potwierdziło deformację cavusową śródstopia. Dalsze zaawansowane badania obrazowe i ocena MRI ujawniły podłużne rozerwanie zarówno ścięgna kości długiej (peroneus longus), jak i ścięgna kości krzyżowej (peroneus brevis).
Przedoperacyjna rozmowa musi obejmować wszystkie możliwe wyniki w tym przypadku. W tym przypadku dokładnie przedyskutowałem z pacjentem możliwość pierwotnej naprawy w porównaniu z przeniesieniem ścięgna kości ramiennej i przeniesieniem ścięgna mięśnia zginacza długiego. Przygotowując się do tego przypadku, wiedziałem na podstawie wyników badania MRI, że oba ścięgna są częściowo uszkodzone. Nauczyłem się jednak, że rezonans magnetyczny może nas oszukiwać w obie strony (przeceniać lub niedoceniać patologię choroby), więc planuję to na przyszłość. Ponadto uczę pacjenta biomechaniki, która prowadzi do tej patologii i zajmuję się varusem kości piętowej.
Intraoperacyjnie wykonałem najpierw osteotomię kości piętowej Dwyera. Ważne jest, aby zaplanować oba nacięcia w celu uniknięcia wąskiego mostka skórnego, ponieważ może to stwarzać potencjalne powikłania dla rany. Po wykonaniu osteotomii kości piętowej, zwróciłem uwagę na ścięgna kości ramiennej. Oba ścięgna wykazywały silne podłużne naderwanie powyżej 50% i były nie do uratowania. W związku z tym wykluczyłem możliwość pierwotnej naprawy. Teraz kluczem jest ustalenie, czy wykonać naprawę z użyciem alloprzeszczepu czy transferu ścięgien.
Aby to ustalić, sprawdziłem u pacjentki wypadanie mięśni. W obu jednostkach ścięgnistych było niewiele lub nie było widocznego wychylenia mięśnia. Dlatego też, alloprzeszczep prawdopodobnie by się nie powiódł. Zdecydowałem się na jednoetapowy transfer ścięgna zginacza haluksa długiego, pobierając ścięgno zginacza haluksa długiego dystalnie od węzła Henry’ego. Drugie nacięcie na tylnej powierzchni kłykcia przyśrodkowego umożliwiło mi przeniesienie ścięgna zginacza haluksa długiego ze stopy do stawu skokowego.
Pooperacyjnie pacjentka nie nosiła ciężaru ciała przez 6 tygodni. Zazwyczaj pacjenci są w szynie przez dwa tygodnie do czasu usunięcia szwów, a następnie przechodzą do gipsu na resztę okresu bez dźwigania. W przypadku pacjentów, u których wykonano osteotomię i transfer ścięgien, jestem bardziej konserwatywny. Pacjentka przeszła na chronione noszenie ciężaru ciała w bucie przez dodatkowe cztery tygodnie i rozpoczęła fizykoterapię.
Wnioski
Patologia kości ramiennej wymaga rozważnej pracy i zaawansowanego obrazowania. W celu uzyskania powtarzalnych wyników, określenie stopnia zaawansowania tendinopatii może pomóc w opracowaniu protokołów leczenia. Pojawiające się metody i ścieżki leczenia pozwoliły nam na leczenie stadium 1 za pomocą tendoskopii i stadium 3 złożonych rewizji z przewidywalnymi transferami ścięgien. Jak zawsze, dążymy do kontynuowania badań nad wynikami leczenia ścięgna mięśnia kości ramiennej w celu poprawy funkcjonowania pacjenta.
Dr Pirozzi jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) i pełni funkcję wiceprezesa ACFAS Region 2. Obecnie prowadzi prywatną praktykę w Phoenix, Ariz.
.