“A legtöbb migrénes nő szülőképes korú, 70-80%-uknál MRM is előfordul” – mondta Dr. Calhoun.2 “A nőknél leggyakrabban jelentkező, leginkább fogyatékosságot okozó migrén hormonális eredetű”.3
Egy mindkét nemű, minden korosztályra kiterjedő vizsgálatban a stressz (79%) után a hormonok (65%) voltak a leggyakoribb kiváltó okai az akut migrénnek.3 A migrén gyakoriságát könnyű előre jelezni, mivel kiszámítható mintát követ – az ösztrogén premenstruációs csökkenésével drámaian emelkedik,4 mondta Dr. Calhoun. “Tudjuk, hogy ezek a súlyos migrének egy 5 napos ablakban jelentkeznek, a menstruáció kezdete előtt 2 nappal kezdődnek,5,6 és nehezen kezelhetők hagyományos módon” – mondta Dr. Calhoun. Pedig az MRM nagyon könnyen megszüntethető hormonális fogamzásgátlókkal, tette hozzá.7-9
A kombinált hormonális fogamzásgátlók használatával kapcsolatos vita az 1970-es években keletkezett, amikor az OC-k sokkal nagyobb dózisú ösztrogént tartalmaztak, mint a mai termékek. A kutatók 1 vizsgálatban kimutatták, hogy a kombinált hormonális fogamzásgátlók (50-150 ug szintetikus ösztrogén) növelték a stroke kockázatát.10
Ezek a termékek mára már kihaltak, az egyetlen kivétel az 50 ug etinil-ösztradiol (EE) tabletta, amely – bár sok országban kivonták a forgalomból – az USA-ban még mindig kapható. Az ezt követő évtizedekben a vizsgálatok azt mutatták, hogy az újabb, mérsékelten adagolt készítmények, amelyek 30 ug és 35 ug EE-t tartalmaznak, nem növelik a stroke kockázatát. Ezt megerősítette az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egyik vizsgálata, amely 5,3 relatív kockázatról (RR) számolt be az ischaemiás stroke tekintetében ≥50 ug dózisok esetén, míg 30 ug és 35 ug közötti dózisok esetén nem volt megnövekedett kockázat.10,11 Ma már a leggyakrabban írt készítmények csak 20 ug EE-t tartalmaznak, és vannak még 10 ug és 15 ug EE opciók is.9,10 “Míg az 1970-es években a stroke RR-je 50 ug EE vagy annál nagyobb OC-dózisok esetén következett be, ma már csak a receptek 0,85%-át írják ki egyáltalán ezen a szinten” – mondta Dr. Calhoun – “és még ezeket is teljesen meg kellene szüntetni.”
Migraine with Aura
“Bár ezen az ülésen az OC-k migrén elleni előadást tartottam, ezt csak az aurával járó migrénnel kapcsolatban tettem” – mondta Gretchen E. Tietjen, MD, a neurológia professzora és tanszékvezetője, valamint az Ohio állambeli Toledói Egyetem Orvosi Központjának fejfájás kezelési és kutatási programjának igazgatója.
“A legtöbb MRM-es nő nem tapasztal aurát, így az ösztrogén szedésének kockázata más – a stroke abszolút kockázata nagyon alacsony ezeknél a nőknél” – mondta a Practical Pain Managementnek.
Dr. Calhoun olyan adatokat mutatott be, amelyek a gyakori aurával rendelkező betegek egy sorozatában az aura gyakoriságának jelentős csökkenését mutatták az MRM megelőzése mellett.12 Ezt úgy érték el, hogy a páciensek natív ösztrogénexpozícióját minden hónapban csökkentették az ovuláció nagyon alacsony dózisú (15 µg EE) fogamzásgátló gyűrűvel történő gátlásával.
“A betegek átlagos auragyakorisága a 8 hónapos megfigyelés alatt havi 3,2-ről 0,2-re csökkent, és egyetlen beteg sem számolt be az aura gyakoriságának növekedéséről” – mondta Dr. Calhoun.12
“Egy ilyen stratégia csak akkor működik, ha az ovulációt olyan kombinált OC-vel akadályozzák meg, amely a természetes menstruációs ciklusok során tapasztaltnál alacsonyabb ösztrogénkoncentrációt biztosít” – mondta Dr. Calhoun a Practical Pain Managementnek. “Erre a célra szinte kizárólag 10 ug és 15 µg közötti EE termékeket használok.”
“Egy 351 beteg bevonásával végzett menstruációs migrénmegelőző vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a nők nagyjából 75%-ának teljes mértékben megszűnt az MRM az azt kiváltó ösztrogén ciklikus csökkenésének megelőzésére vagy minimalizálására irányuló speciális hormonális stratégiákkal” – mondta Dr. Calhoun13.
“A fennmaradó 25%-nyi beteg 33%-a vagy soha nem szedte az előírt hormonális megelőző szert, vagy abbahagyta azt az első tablettás csomag lejárta előtt.13 Az MRM megszüntetése összefüggött az epizodikus migrénre való visszatéréssel (59% vs. 18%, P < 0,001), a gyógyszeres túlhasználat megszűnésével (54% vs. 20%, P < 0.001), és csökkent az egy főre jutó triptánok, opioidok, az összes akut szer és a migrénmegelőző gyógyszerek fogyasztása, mondta.
“Könnyen megelőzhető az aura nélküli, fogyatékosságot okozó MRM az ovulációt gátló, folyamatosan ható tablettákkal” – mondta dr. Calhoun szerint, “vagy alternatívaként olyan “párnákat” biztosítani, amelyek az ösztrogénszint csökkenését 10 ug EE-egyenértékre vagy annál kevesebbre korlátozzák bármely tervezett megvonásos vérzés során,7-9 és mégis, a nők a vényköteles limbóban ragadtak, és nem tudtak hozzájutni ehhez a jótékony megelőző kezeléshez.”
A dohányzás zavaró kockázata szintén elmaradt, mivel az USA-ban a dohányzó nőknek általában nem írnak fel OC-t, és azok számára, akik migrénben szenvednek, “a dohányzás vagy a leszokás választása az MRM megelőzése érdekében általában olyan döntés, amely mellett ki kell állnunk” – mondta dr. Tiejten.
“Ez a mi feladatunk” – mondta Dr. Calhoun, de a fogamzásgátló hormonok felírása a nőgyógyászok hagyományos területe annak ellenére, hogy a nőgyógyászat elsősorban sebészeti szakterület.
“Ezek a szakorvosok általában nem ismerik eléggé a migrén kezelését ahhoz, hogy nyugodtan írjanak fel hormonkezelést a kezelésükre; ezért a mi feladatunk, hogy gondoskodjunk a betegeinkről, és ne adjuk át őket a szülész-nőgyógyászoknak abban a reményben, hogy a migrénjükre kezelést kapnak” – mondta.
Mikor és melyik beteg számára megfelelőek az OC-k?
“Bár nincs elegendő, magas színvonalú kutatás az érvelés alátámasztására, úgy tudjuk, hogy egy kis dózisú EE kevés kockázattal jár az aura nélküli MRM-ben szenvedő nők számára” – mondta Dr. Tietjen.
“20 ug EE-nél és afölött megnő a vénás és artériás trombózis kockázata. A migrénes aura szintén növeli ezeknek a trombotikus eseményeknek a kockázatát, különösen fiatal nőknél” – mondta. Európában például nem írnak fel OC-t senkinek, akinél aurás migrént diagnosztizálnak, mert ezeknél a nőknél az ischaemiás stroke, a szívinfarktus, a vénás trombózis és a hiperkoagulabilitás addiktív kockázata miatt”.
A gyakorló orvosoknak tisztában kell lenniük az American College of Gynecology, a WHO és a Nemzetközi Fejfájás Konzorcium által kiadott irányelvekkel,14 és az aura migrénes betegeknek nem szabad OC-t felírni, kivéve eseti alapon, mondta dr. Tietjen.
“Van a nőknek egy olyan alcsoportja, akiknél az aura kiválthatja a hiperkoagulációs állapotot, és akiknél fokozott a trombózis kockázata; ezeknél a nőknél fokozott a stroke kockázata, és nem szabad OC-t kapniuk” – mondta Dr. Tietjen.
“Azonosítani kell azokat a betegeket, akiknél a tüneteket okozó aurás migrén oka a hiperkoagulabilitás, mivel újraértékeljük őket az OC alternatívája szempontjából, és előnyös lehet számukra a napi vagy kétnaponta szedett aszpirin, mondta Dr. Tietjen a Practical Pain Managementnek.
Mikor a vér biomarkereit vizsgáltuk az aurás és migrénes nők populációjában, magasabb volt a véralvadási kockázatuk, mondta Dr. Tietjen.15. “Ezért az OC-t szedő és aurás migrénnel jelentkező betegeknek azt kell tanácsolni, hogy hagyják abba a jelenlegi OC-jüket. A más típusú vagy dózisú OC újraértékelése ésszerű lehetőség lehet az egyéni körülmények alapján” – mondta.
“A csak progesztin-tartalmú “minitabletta” olyan alternatíva lehet, amely jótékony hatással lehet a fejfájásra és megelőzheti a fogamzást anélkül, hogy növelné a stroke kockázatát az aurás migrénben szenvedő nőknél” – javasolta Dr. Tietjan.
Mivel a neurológusok nem szoktak OC-ket felírni, és a szülész-nőgyógyászok nem gondolkodnak az OC összetételén/adagolásán a migrénre gyakorolt hatása szempontjából, jelenleg a legvalószínűbb, hogy a neurológus visszautalja a beteget a nőgyógyászhoz újraértékelésre, mondta Dr. Tietjan.
“Elsősorban a neurológus és a szülész-nőgyógyász együttműködésére van szükség, de a neurológusnak kell átvennie a vezetést. Az együttműködés egy jó következő lépés” – mondta Dr. Sheikh.
Hosszú távon a legjobb megoldás az MRM-ben szenvedő nők számára egy új szakterület lehet a nem sebészeti nőgyógyászat vagy a neurogynecológia területén, hogy a hormonális alapú állapotokat, mint például a katameniális epilepszia, az MRM és a hormonális hangulatzavarok a sok más mellett, aktívabban lehessen kutatni és szorosabban kezelni – mondta Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonális fogamzásgátlás: lehetőségek és aktualitások az évek során. Elhangzott a következő konferencián: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Migréndiagnózis: szűrőelemek, eszközök és skálák. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. A migrén előfordulása a természetes menstruációs ciklus egyes napjain. Neurology. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Az ösztradiolkoncentráció beállítása csökkenti a fejfájás gyakoriságát és súlyosságát női migrénesekben. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Menstruációs migrén: terápiás megközelítések. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. A menstruációval összefüggő migrén új specifikus profilaxisa. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Orális fogamzásgátlók és stroke fiatal nőknél: kapcsolódó kockázati tényezők. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Átfogó nőgyógyászat, 6. kiadás. Amsterdam, Hollandia: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. A kiterjesztett ciklusú hüvelygyűrűs fogamzásgátlás hatása a migrénes aurára: retrospektív esetsorozat. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. A menstruációval összefüggő migrén megszüntetése kedvezően befolyásolja a kronifikációt és a gyógyszeres túlhasználatot. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. A 2012-es AHS/AAN irányelvek az epizodikus migrén megelőzésére: összefoglaló és összehasonlítás más, nemrégiben megjelent klinikai gyakorlati irányelvekkel. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migrén és az endotél aktiváció biomarkerei fiatal nőknél. Stroke. 2009;40:2977-2982