A körülmetéletlen pénisz gondozása:

By Cynthia J. Camille, FNP, CPNP, Ramsay L. Kuo, MD, and John S. Wiener, MD

A csökkenő körülmetélési arány miatt egyre több szülőt kell oktatni a fiuk fitymájának gondozásáról, és egyre több gyermekorvosnak kell felkészülnie a körülmetéletlen péniszhez kapcsolódó problémák kezelésére.

Bár még mindig nagyon gyakori, a rutinszerű újszülöttkori körülmetélés gyakorisága az elmúlt években csökkent az Egyesült Államokban.1 A gyermekorvosok egyre több körülmetéletlen fiúval találkoznak betegeik között, és ezzel együtt egyre több olyan szülővel találkoznak, aki tanácsot kér a fityma gondozásával kapcsolatban. Sok szülő és sok orvos nem ismeri a pénisz és a fityma normális fejlődését.

Ebben a cikkben nem foglalkozunk részletesen az újszülöttkori körülmetélés előnyeivel és hátrányaival. Inkább a normális, körülmetéletlen pénisz fejlődésére és rutinszerű gondozására, valamint a gyakori kapcsolódó problémák kezelésére összpontosítunk.

Változás a gondolkodásban és a gyakorlatban

A körülmetélés évek óta vitatott téma szakmai és laikus körökben egyaránt. Az eljárást történelmileg kulturális, vallási és orvosi okokból végezték. A rutinszerű újszülöttkori körülmetélés ellenzése hangos volt, és az orvosi indikációkat az elmúlt három évtizedben felülvizsgálták. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (American Academy of Pediatrics, AAP) számos politikai nyilatkozatot adott ki ebben az időszakban, a legutóbbi 1999-ben. Az AAP jelenlegi ajánlásai szerint, bár az újszülöttkori férfi körülmetélésnek vannak potenciális orvosi előnyei, az adatok nem elegendőek ahhoz, hogy a rutinszerű újszülöttkori körülmetélést ajánlják.2

Bár a rutinszerű körülmetélés gyakoriságáról nincsenek pontos adatok, ismert, hogy a második világháborút követő években az USA-ban született férfiak körülbelül 80%-át körülmetélték; ez az arány a kórházi szülések arányával együtt nőtt.1 Ez a szám némileg csökkent, amikor az orvosi intézmény egyes hangjai megkérdőjelezték az eljárás értékét. Az újszülöttkori körülmetélés arányának legújabb becslései 60% és 65% között mozognak, a faji és etnikai csoportok közötti különbségekkel.2 Ha más változókat is figyelembe veszünk, az 1933 és 1974 közötti időszakra vonatkozó Nemzeti Egészségügyi és Szociális Élet Felmérés adatai azt mutatják, hogy a körülmetélés aránya a fehérek esetében 81%, a feketék esetében 65%, a spanyolajkúak esetében pedig 54% volt.1 Annak ellenére, hogy a három csoport körülmetélési aránya a kohorszok között némileg közelít egymáshoz, a faji és etnikai csoportok közötti különbségek továbbra is fennállnak.1 Az Egyesült Államokban a spanyolajkú népesség növekedésével a körülmetéletlen férfiak még gyakrabban fordulnak elő a gyermekorvosi rendelőkben.

(1. ábra a nyomtatott kiadásban “Normális pénisz és preputialis anatómia”, Hinman F: Atlas of UroSurgical Anatomy, Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp 424 alapján adaptálva)

A pénisz anatómiája

A terhesség nyolc hetében a pénisz testének bőre elkezd előre nőni a fejlődő glans penis felett, kezdetben egy megvastagodott epidermiszből álló gerinc formájában. A prepuce dorsalisan gyorsabban növekszik, mint ventrálisan, ahol a teljes fejlődés a glanuláris húgycső végleges kialakulásától függ. Ez a magyarázata annak, hogy a hypospadiás esetekben a fityma ventralisan általában hiányos.

Ha minden normálisan halad, a prepuce a 16 hetes terhességre befejeződik. A belső prepuce pikkelyhám bélése ebben a stádiumban a glansszal érintkezik, így a preputialis adhézió a fejlődés normális része, nem pedig kóros állapot.2,3 A megtapadt prepuce alatt a hámsejtek a glanson megrekednek, ami a preputialis ciszták, más néven keratingyöngyök kialakulásához vezet. Ezeknek a cisztáknak a felszakadása lehetővé teszi a belső prepuce fokozatos leválását a glansról. A pénisz növekedése, valamint az időszakos erekció elősegíti azt a folyamatot, amely végül teljesen elválasztja a prepuce-t a glans-tól, és kialakítja a preputialis teret. Ez a folyamat a terhesség késői szakaszában kezdődik, és gyermekkorban különböző sebességgel halad előre; ezért az életkor, amikor a prepuce teljesen visszahúzhatóvá válik, szintén változó.2,3 A fiúk legalább 90%-ánál lehetséges a teljes visszahúzódás a corona után 5 éves korig. Ezzel szemben néhány fiúnál a prepuce nem válik el teljesen a coronán túlra, amíg a pubertáskorban fel nem gyorsul a pénisz növekedése.

Tanácsadás a szülőknek a rutinápolásról

Az újonnan körülmetélt fiú szülei kapnak utasításokat a csecsemő péniszének ápolásáról, de azok a szülők, akiknek a fiát nem metéltek körül, jellemzően nem kapnak ilyen tanácsokat. Ennek eredményeképpen sok szülőnek vannak tévhitei. A leggyakoribb tévhit, amellyel a praxisunkban találkozunk, az, hogy a fityma korán teljesen visszahúzható, és hogy a teljes visszahúzás szükséges a pénisz tisztán tartásához és a fertőzések megelőzéséhez. Sok konzultációt a veleszületett összenövések jelenlétével kapcsolatos szülői aggodalmak vagy az irritáció és fertőzés megelőzése érdekében végzett körülmetélés szükségességével kapcsolatos kérdések váltanak ki. Sok szülő és orvos nincs tisztában azzal, hogy a preputialis összenövések normálisak, és egyéni ütemben maguktól megszűnnek.

A szülőket fel kell világosítani, hogy kerüljék a preputium erőszakos visszahúzását; az ebből eredő szakadás fibrózishoz és későbbi valódi phimosishoz (erről később) vagy kóros összenövésekhez, illetve mindkettőhöz vezethet.4

A csecsemőnél a pénisz tisztán tartásához elegendő a pénisz vízzel és ruhával történő mosása. Ha enyhe szappant használunk, a péniszt jól ki kell öblíteni, hogy elkerüljük az irritációt. Általában azonban azt tanácsoljuk a szülőknek, hogy kerüljék a szappan használatát. Amint a preputialis összenövések természetes módon szétválnak, jellemzően a toalett-tanulás kora körül, a fityma visszahúzhatóvá válik, és a rutinszerű fürdetés során vissza kell húzni. Tisztítás után hasznos, ha a fitymát ismét visszahúzzuk, hogy megszáradjon a makk és megelőzzük a fityma alatt megrekedt nedvesség okozta irritációt.

A fityma vagy a makk enyhe kipirosodása gyakori, különösen a még pelenkás csecsemőknél és kisgyermekeknél, és általában csak tisztítást igényel. Fokális erythema szórványosan előfordulhat, ahogy a preputialis ciszták áttörik a tapadásokat, hogy lehetővé tegyék a prepuce és a glans elválását. Ezeket a fehéres cisztákat néha összetévesztik a fertőzés okozta gennyes fertőzéssel, de ezek csupán a hámosodott bőr steril gyülemletté válását jelentik (2. ábra). Jelentősebb dermatitisz esetén cink-oxidot tartalmazó barrier krémre lehet szükség.

Egyes orvosok úgy vélik, hogy a fitymát békén kell hagyni, amíg a gyermek elég idős ahhoz, hogy magától visszahúzza. Nincs konszenzus a péniszhigiénia tanításának megfelelő életkoráról, beleértve a fityma rendszeres visszahúzását is. Javasoljuk, hogy az iskoláskorú gyermeket a rutinszerű higiénia részeként legalább hetente egyszer tanítsák meg a fityma visszahúzására és a fityma alatti tisztításra, függetlenül attól, hogy a teljes visszahúzás lehetséges-e vagy sem. Mások azt javasolják, hogy várjunk a pubertáskorig, amikor a teljes visszahúzás már könnyen elérhető.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

A csecsemőkori és a gyermekkori vizsgálatok során végzett értékelésnek ki kell térnie a nemi szervek megjelenésével kapcsolatos aggodalmakra. A prepuce visszahúzhatóságát a kórelőzmény és a vizsgálat során is meg kell vizsgálni. A csecsemőnél általában, de nem mindig láthatóvá tehető a meatus (3. ábra). Ritkán, kóros phimosis esetén a vizeletáramlás elzáródhat, ami vizeléskor a prepuce felfúvódását vagy a vizeletáramlás eltérítését okozza.

A fityma visszahúzódásának mértékét, valamint a meatus elhelyezkedését és méretét gyengéd húzással értékeljük, elkerülve az erőszakos visszahúzást. Ahogy a gyermek növekszik, a fitymának fokozatosan visszahúzhatóbbá kell válnia.

A makk traumája vagy fertőzése (balanitis) erythemát és ödémát okozhat. A balanoposthitis kifejezés a makk és a prepuce gyulladására utal. A megvastagodott és erythemás preputialis szájnyílásból származó gennyes váladékozás a szokásos jel (4. ábra). A betegek gyakran panaszkodnak dysuriára, ami megnehezíti a balanoposthitis és a valódi húgyúti fertőzés megkülönböztetését.3 Megbízható vizeletminta nem nyerhető, mivel a vizeletürítés vagy a “steril” gyűjtőkatéter a fertőzött preputialis téren keresztül kell, hogy haladjon, amely nem tisztítható megfelelően. Szuprapubikus csapolással közvetlenül a hólyagból lehet vizeletmintát venni a preputialis kontamináció kockázata nélkül, de ezt nem gyakran alkalmazzák. A balanoposthitis és a húgyúti fertőzés megkülönböztetése ezért gyakran klinikai megítélés kérdése. A preputialis nyílásból származó gennyes lefolyás, valamint a preputialis duzzanat és erythema általában nem jelentkezik húgyúti fertőzés esetén. A balanoposthitis gyakori kórokozói a kólibaktériumok, például az Escherichia coli vagy a Proteus vulgaris,3 így az empirikus antibakteriális terápia valószínűleg fedezi a balanoposthitis vagy a húgyúti fertőzés diagnózisát.

A phimosis kezelése

A körülmetéletlen férfi gondozása során különbséget kell tenni a fiziológiás phimosis és a patológiás phimosis között. A phimosis olyan prepuce-ra utal, amely nem visszahúzható, mint általában az újszülötteknél. A fiziológiás phimosis szinte minden újszülött férfinél jelen van, mivel a prepuce veleszületett tapadása a húgycsőhöz proximálisan a húgycsőnyíláshoz tapad. Mint említettük, a legtöbb csecsemőnél a visszahúzódás lehetővé teszi a húgycsőnyílás láthatóvá tételét, de a glans többi része nem.

A valódi, vagy patológiás fimózist úgy határozzák meg, mint egy abnormális szövetgyűrű jelenlétét, amely megakadályozza a fityma elegendő visszahúzódását a húgycsőnyílás láthatóvá tételéhez. A fibrotikus preputialis szövetgyűrű vagy cicatrix a glanshoz képest distalisan helyezkedik el, és megakadályozza a visszahúzódást és a rutinszerű higiéniát. A cicatrix kialakulhat az erőszakos visszahúzódásból eredő hegesedés vagy a balanoposthitis epizódjait követően.5 A kóros phimosis tünetei közé tartozik a fityma másodlagos visszahúzhatatlansága a korábbi életkorban történt visszahúzódás után, irritáció vagy vérzés a preputialis nyílásból, dysuria, a prepuce ballonizálódása ürítéskor, akut vizelettartás és ritkán krónikus vizelettartás és obstruktív változások a felső húgyutakban.5 A prepuce ballonizálódása ürítéskor gyakori csecsemőkorban, de általában ártalmatlan, önkorlátozó, és nem utal vizeletelzáródásra. (A csecsemőkor utáni ballonképződés ritkább, és kóros phimózist jelenthet.)

A kóros phimózist hagyományosan sebészi úton, körülmetéléssel kezelik. Bár a körülmetélés hatékony, nem komplikációmentes, különösen idősebb csecsemőknél és fiúknál, akiket általános érzéstelenítésben kell kezelni. A kockázatok közé tartoznak az altatási komplikációk, a vérzés, a fertőzés, a meatális szűkület, a pénisz vagy a húgycső sérülése, a kellemetlenségek és a lehetséges pszichológiai következmények. Ezek a kockázatok, valamint az anyagi megfontolások mind-mind okot adnak arra, hogy a terápia nem sebészeti alternatíváira törekedjünk. A szülők gyakran tudatosan döntöttek úgy, hogy nem akarják körülmetélni a fiukat, és nem szívesen adnak beleegyezést a későbbi életkorban történő körülmetéléshez. A közelmúltban a helyi szteroidkezelés a sebészeti beavatkozás hatékony és biztonságos alternatívájának bizonyult, a sikerességi arány 67% és 95% között van, és nem számoltak be mellékhatásokról.57

A gyermekurológiai klinikánkon 2000-ben látott patológiás phimosisban szenvedő fiúk retrospektív áttekintése során 20 olyan 8 hónapos és 14 éves (átlagosan 5,8 éves) beteget találtunk, akiket helyi szteroidkezelésben részesítettünk.8 A szülőket arra utasították, hogy húzzák vissza a fitymát, amíg a fimotikus sáv megakadályozza a további visszahúzódást, és négy-nyolc héten keresztül naponta kétszer kenjék be a szűkítő sávot 0,05%-os betametazon-dipropionát krémmel. A sikeres eredményt úgy definiálták, hogy a fimotikus sáv feloldódott, és lehetővé tette a fityma visszahúzódását a meatus proximalis részéhez. A részleges visszahúzódás lehetővé tette a meatus és a makk legalább 50%-ának láthatóvá tételét azokban az esetekben, amikor a veleszületett összenövések tartósan fennálltak és megakadályozták a teljes visszahúzódást a coronától proximálisan. A 20 beteg közül 17 (85%) sikeres volt. Tizenegy betegnél teljesen visszahúzható volt a fityma, míg hatnál részlegesen visszahúzhatóvá vált. A válasz gyakran kevesebb mint két hét alatt jelentkezett. (Emiatt most már nem nyolchetes, hanem négyhetes terápiát ajánlunk). A sikeresen kezelt betegeknél nem fordult elő a fimózis kiújulása. Két betegnél átmeneti parafimózis alakult ki (amikor a visszahúzott fityma a szaruhártyához proximálisan beszorul), amikor a fitymájuk visszahúzva maradt, de ezt a szülők könnyen csökkentették, és nem volt szükség orvosi segítségre. A helyi szteroidkezelésnek egyetlen betegnél sem volt látható mellékhatása. Három beteg nem reagált a terápiára. A terápiát követően a teljesen visszahúzható fitymájú betegek átlagéletkora 6,7 év volt, míg a részlegesen visszahúzható fitymájúaké átlagosan 3,8 év. Ezek az eredmények korrelálnak a glanuláris összenövések nagyobb gyakoriságának megállapításával a fiatalabb betegeknél.

Vizsgálatunk hatékonysági eredményei megfelelnek a korábban közölteknek. A tanulmányok közötti hatékonysági aránybeli különbségekért felelős fő változó a sikeres kimenetel definíciója. Egyes csoportok a teljes fityma visszahúzhatóságtól elmaradó bármilyen eredményt a kezelés sikertelenségének tekintettek.5 Mások a sikert úgy határozták meg, hogy legalább a veleszületett összenövések határáig részleges visszahúzódást kell elérni.7 Ahogy az várható volt, a siker szigorúbb definíciójához ragaszkodó tanulmányok összességében alacsonyabb hatékonysági eredményeket értek el. Vizsgálatunkban a részleges visszahúzódást tekintettük sikernek, mivel a fityma és a makk összenövései gyakoriak a fiatal fiúknál, és spontán feloldódnak. Ezek a proximális összenövések nem tekinthetők a phimosishoz hozzájáruló tényezőnek.

A phimosis terápiájának költséghatékonyságát áttekintették, összehasonlítva az orvosi és a sebészeti beavatkozásokat. A legköltséghatékonyabb kezelés a lokális szteroidterápia volt, amely 75%-os megtakarítást eredményezett a körülmetéléshez képest.9,10,10 Kórházi gyógyszertárunkban egy 15 g-os tubus betametazon-dipropionát 0,05%-os krém 9,52 dollárért kapható, és általában elegendő a tipikus négyhetes terápiához.

A helyi szteroidok bizonyított hatékonysága ellenére a tartós fimózis kezelésében a lehetséges mellékhatások – különösen a hipotalmikus-hypophysis-mellékvesekéreg (HPA) tengely elnyomása a helyi szteroidok szisztémás felszívódása miatt – aggodalomra ad okot. A szisztémás felszívódást fokozza a gyulladás, a nagy felületen történő alkalmazás, a hosszan tartó használat és az okkluzív kötés használata.5 Golubovic és munkatársai a reggeli kortizolszint mérését is bevonták a fimózis miatt betametazon-dipropionát krémet kapó betegeknél, és nem találtak különbséget a kezelt csoport és a kontrollok között.11 Orsola és munkatársai 137 fiú 0,05%-os betametazon-dipropionáttal kezelt sorozatáról számoltak be, akiknél nem volt jele bőrsorvadásnak vagy szisztémás felszívódásnak.6 Ezek közül négy személy 2 évnél fiatalabb volt. Ezért úgy véljük, hogy a betametazon-dipropionát kis mennyiségben egy-két hónapig biztonságosan alkalmazható, annak ellenére, hogy az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal nem hagyta jóvá a 16 évesnél fiatalabbaknál történő alkalmazást. (A szülőknek szóló, a fimózis béta-metazon-dipropionáttal történő kezelésére vonatkozó utasításokat a “Irányelvek a fimózis szteroidkrémmel történő kezeléséhez” dobozban találhatók.)

A béta-metazon-dipropionát krém fimózisgyűrűre gyakorolt hatásmechanizmusa feltehetően helyi gyulladáscsökkentő hatás.9 A fimózisgyűrű oldódása ezután lehetővé teszi, hogy a prepuka kitáguljon és hátrafelé csússzon a makk felett. A betametazon krém javíthatja a fityma rugalmasságát, és a krém hidratáló hatásával együtt könnyebb visszahúzhatóságot tesz lehetővé a higiéniai intézkedésekhez, ami vélhetően segít megelőzni a szerzett fimózis kiújulását. Nem ismert, hogy a gyulladáscsökkentő szer nélküli hidratáló krémek hasonló hatékonysággal rendelkeznének-e.

Egyéb lehetséges problémák

A paraphimosis akut állapota akkor alakul ki, amikor a prepuce visszahúzódik, majd a koronához proximálisan beszorul, amit ödéma, fájdalom és vénás pangás követ. A pénisznyél körül szűk sáv jön létre, és a prepuce nem hozható vissza a normál helyzetébe. Azonnali beavatkozásra van szükség, amely gyengéd nyomással történő manuális csökkentéssel kezdődik. Mindkét kéz négy ujját a beszorult prepuce mindkét oldalára helyezzük, és felfelé irányuló feszítést alkalmazunk, miközben a két hüvelykujjal a glans-t lefelé toljuk a preputialis nyíláson keresztül.

A paraphimosis olyan mértékben előrehaladhat, hogy sürgős urológiai konzultációra van szükség, és sebészeti beavatkozásra lehet szükség. Az általános érzéstelenítésben történő redukció szinte mindig lehetséges anélkül, hogy háti résre lenne szükség, és a körülmetélést csak a visszatérő epizódok szokatlan eseteiben kell megfontolni.3 Az erőszakos visszahúzódás elkerülése és a prepuce visszahelyezése a glans fölé tisztítás vagy katéterezés után segíthet a paraphimosis megelőzésében.

Húgyúti fertőzés és akut balanoposthitis. A vizeletminta megszerzésének nehézségei a körülmetéletlen férfiaknál kihívássá teszik a húgyúti fertőzés biztos diagnózisának felállítását. A körülmetéletlen fiúknál nagyobb a húgyúti fertőzés előfordulása az 5 évesnél fiatalabb körülmetélt fiúkhoz képest.12 Ennek oka feltehetően a baktériumok fokozott preputialis tapadása a belső prepuce-on, valamint a körülmetéletlen fiúk periurethralis területén a kolonizáció nagyobb aránya.12

A balanitis és a balanoposthitis ritkán jelentkező problémák gyermekeknél, és ritkán vezetnek baktériumok felszállásához a húgycsőben, hogy valódi húgyúti fertőzést indítsanak el.13 Ezek az állapotok általában széles lefedettségű antibiotikumra, például első generációs cefalosporinra reagálnak; a vizelet magas antibiotikum-koncentrációja a fertőzés gyors megszűnéséhez vezet, és helyi antibiotikumra általában nincs szükség. Csak a vizeletvisszatartással járó fertőzés legsúlyosabb eseteiben van szükség akut sebészeti beavatkozásra (háti hasítás).

Egy nem kapcsolódó állapot, a balanitis xerotica obliterans (BXO), más néven lichen sclerosus et atrophicus, egy krónikus, atrófiás nyálkahártya-betegség, amelynek nincs ismert oka. Szerencsére gyermekeknél ritkán fordul elő.14 A BXO a makkot és a szájnyílást is érintheti. Legsúlyosabb formájában a prepuce érintettsége sűrű összenövésekkel obliterálja a preputialis zsákot, és a húgycső is érintett lehet.3 Műtétre lehet szükség, körülmetélés, meatotómia vagy súlyos esetekben uretroplasztika formájában.

A pénisz nyiroködéma ritka probléma, amely a prepuce-t érinti, és néha különböző mértékben a szárat is bevonja. A gyulladásos erythema megnehezítheti a nyiroködéma és a balanoposthitis megkülönböztetését a kezdeti akut fázisban. A vizelési nehézséggel küzdő betegeknél az akut fázisban sebészeti beavatkozásra (háti rés) lehet szükség. A körülmetéléssel járó véglegesebb terápiát legjobb legalább hat hónapig elhalasztani.3

A legfontosabbak: Oktatás és higiénia

A körülmetéletlen fiuk gondozásával kapcsolatos szülői aggályok gyakran oktatással és megnyugtatással kezelhetők (a Szülőknek szóló útmutató alább jelenik meg). Az idősebb körülmetélt fiúk esetében az egészségügyi felügyeleti látogatások során vizsgálja felül a péniszhigiéniát. A pubertáskorú fiúk esetében a herék önvizsgálatára vonatkozó felvilágosítást is tartalmaznia kell.

A helyi szteroidterápia a fimózis költséghatékony, biztonságos és gyakran eredményes kezelése. A helyi szteroidterápiára nem reagáló valódi fimózis, vizelési nehézség vagy antibiotikumra nem reagáló balanoposthitis esetén urológiai konzultációra való beutalás javallt.

1.Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Körülmetélés az Egyesült Államokban: Prevalencia, profilaktikus hatások és szexuális gyakorlat. JAMA 1997; 277:1052

2.American Academy of Pediatrics: Task Force on Circumcision: Circumcision policy statement. Pediatrics 1999;103:686

3.Rickwood AMK: A körülmetélés orvosi indikációi. BJU International 1999;83(suppl 1):45

4.Simpson ET, Barraclough P: The management of the paediatric foreskin. Aust Fam Physician 1998;27:381

5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: A gyermekkori fimózis orvosi kezelése: Tapasztalataink a helyi szteroidokkal. Jour Urol 1999;162:1162

6.Orsola A, Caffaratti J, Garat JM: A gyermekkori fimózis konzervatív kezelése helyi szteroiddal. Urology 2000;56:307

7.Chu CC, Chen KC, Diau GY: Fiúknál a fimózis lokális szteroidos kezelése. Jour Urol 1999;162,861

8.Kuo RL, Wiener JS: A fimózis nem operatív kezelése. Előadás a Southeastern Section, American Urologic Association Annual Meeting, Orlando, FL, 2000. március 29.

9.Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:e43

10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: A sebészeti és orvosi megközelítések és gazdasági hatásuk összehasonlítása. BJU International 2001;87:239

11.Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al: The conservative treatment of phimosis in boys. BJU International 1996;78,786

12.Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, et al: Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. Jour Pediatr 1995;128:23

13.Langer JC, Coplen DE: Circumcision and pediatric disorders of the penis. Pediatr Clin North Am 1998; 45:801

14.Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA, von Krogh G: Penis lichen sclerosus et atrophicus kezelése clobetasol dipropionát 0,05%-os krémmel: A retrospektív klinikai és szövettani vizsgálat. J Am Acad Dermatol 1999;40:451

MS. CAMILLE a Duke University Medical Center, Durham, N.C.

DR. KUO az endourológia/laparoszkópia ösztöndíjasa a Methodist Hospital Kidney Stone Institute és az Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Ind.

DR. WIENER az urológiai sebészet docense és a gyermekgyógyászat adjunktusa a Duke University Medical Centerben, Durham, N.C.

Irányelvek a fimózis szteroid krémmel történő kezelésére

Amikor a betametazon-dipropionát 0,05%-os krémet írnak fel fimózisra, azt általában naponta kétszer alkalmazzák négy héten keresztül. Egy 15 g-os tubus általában elegendő. A szülőknek a következő utasításokat adhatja:

A betametazon-dipropionát krémet egyszer a fia reggeli vizelése után és egyszer az esti vizelés után alkalmazza, az alábbi irányelvek szerint:

Óvatosan húzza vissza a fitymát, amennyire csak lehetséges anélkül, hogy jelentős kellemetlenséget okozna.

A krémet csak a szoros gyűrűre vagy pántra vigye fel vékony rétegben. Ne vigye fel az egész péniszre. Ne fedje be kötéssel.

Öt-hét napos kezelés után a krém felvitele után többször óvatosan húzza előre-hátra a fitymát. Folytassa a fityma óvatos visszahúzását fürdéssel. Fokozatosan egyre hátrébb kell tudni húzni, de ne erőltesse.

Ne lépje túl a kezelés ajánlott időtartamát, hacsak az orvos nem utasítja.

A körülmetéletlen pénisz ápolásáról szóló szülői útmutató a kiadó engedélye nélkül fénymásolható és terjeszthető a családok között a rendelőben.

Útmutató szülőknek

A fia körülmetéletlen péniszének ápolása

Sok szülőnek, aki úgy döntött, hogy nem körülmetélteti a fiát, kérdései vannak a pénisz ápolásával kapcsolatban. Azt is szeretnék tudni, hogy mi a “normális” egy olyan pénisz esetében, amelynek fitymája van – a pénisz fejét borító bőr.

Amikor egy fiú megszületik, a fityma általában nem húzható vissza. Ez azt jelenti, hogy nem lehet visszahúzni a pénisz feje (az úgynevezett makk) fölé. Egy normális folyamat következik be, amely fokozatosan elválasztja a fitymát a makkról. A pénisz hullajtja a bőrsejteket, amelyek fehéres gyöngyöknek, csomóknak vagy dudoroknak tűnhetnek a fityma alatt. Ezek a sejtek, az úgynevezett smegma, az elválasztási folyamat részei. Az erekció segíti ezt a folyamatot, melynek hatására a fityma apránként visszahúzódik vagy meglazul.

A fityma apránként elválik a makkról, míg végül nehézség nélkül visszahúzható (visszahúzható) lesz. Ez a legtöbb fiúnál 5 éves korukra következik be, de ez az életkor gyermekenként változó; egyes fiúknál a fityma a pubertáskorig részben a pénisz fejéhez tapadva maradhat. A fitymát soha nem szabad erőszakkal visszahúzni, mivel ez fájdalmat és vérzést okozhat, valamint hegesedést és a természetes visszahúzódás problémáit eredményezheti.

A pénisz ápolása és tisztítása

A csecsemő péniszének fitymája nem igényel különleges ápolást. A legfontosabb, hogy ne erőltessük a fityma visszahúzódását. Rendszeresen mossa meg a péniszt, amikor megfürdeti a fiát. Kerülje a legtöbb szappant vagy tisztítószert, mert ezek irritálhatják a péniszt; a víz általában elegendő a tisztálkodáshoz.

A gyakori pelenkacsere, hogy a vizelet és az ürülék távol maradjon a bőrtől, csökkenti a bőrirritációt, segít megelőzni a pelenkakiütést, amely csak a péniszen vagy a herezacskón, vagy a pelenka bármely részén előfordulhat. A cink-oxidot tartalmazó pelenkakrémek hasznosak, ha mégis kiütés alakul ki, mivel védőgátat képeznek.

Miután a fityma könnyen elválik a makkról, legalább hetente egyszer óvatosan húzza vissza és tisztítsa meg a fityma alatt egy mosdókendővel és vízzel. A tisztítás után a fitymát mindig húzza előre a normál helyzetébe. Fürdés után ismét húzza vissza a fitymát, hogy egy törölközővel meg tudja szárítani a pénisz fejét; majd ismét húzza vissza a normál helyzetbe, hogy a fejet eltakarja.

Tanítsa meg fiát a fityma visszahúzására és a rendszeres tisztálkodásra, amint egyre nagyobb felelősséget vállal a saját fürdéséért, általában az óvodáskorban. Ahogy idősebb lesz és egyedül fürdik, szóban emlékeztesse őt a megfelelő péniszhigiéniára; a fitymát minden fürdés vagy zuhanyozás alkalmával meg kell tisztítani.

Lehetséges problémák

A fityma nyílásának lehetővé kell tennie a normális vizeletáramlást. Ha azt veszi észre, hogy a patak gyenge vagy csöpög, vagy úgy tűnik, hogy fiának nehézségei vagy kellemetlen érzései vannak vizelés közben, beszéljen gyermekorvosával.

Ha a fityma duzzanatot, bőrpírt vagy sárga gennyet mutat, ami egy esetleges fertőzés jele, forduljon orvoshoz.

Ha a fityma visszahúzódik és beszorul a pénisz feje mögé, azonnal forduljon orvoshoz. Ez szokatlan probléma, amely általában elkerülhető, ha a visszahúzást követően a fitymát rutinszerűen visszahelyezik a fej fölé.

Ha a fityma egyáltalán nem húzható vissza, és a péniszfej nyílása nem látható, mire fia 5 éves lesz, beszéljen gyermekorvosával.

Ezt az útmutatót engedély nélkül lehet fénymásolni és terjeszteni, hogy a betegek szüleinek átadhassa. Bármilyen más célú sokszorosításhoz a kiadó kifejezett engedélye szükséges.