A pajzsmirigyhormon-anyagcsere rendellenességei szisztémás betegség során:

Abstract

A pajzsmirigyhormon-rendellenességek gyakoriak a kritikusan beteg betegeknél. Több mint három évtizede írják le ezen eltérések enyhe formáját számos betegségben szenvedő, járóbeteg-ellátásban részesülő betegeknél. A pajzsmirigyhormon-gazdaság ezen változásai a nem pajzsmirigybetegség részét képezik, és a legtöbb esetben fontos kapcsolatot tartanak fenn a prognózissal. E szindróma fő jellemzője a szabad trijódtironin (T3) szintjének csökkenése normális tirotropin (TSH) mellett. A szabad tiroxin (T4) és a reverz T3 szintek az alapbetegségtől függően változnak. A különböző szakterületeken, különösen az általános orvoslásban praktizáló orvosok számára nyilvánvaló, hogy mennyire fontos felismerni ezt az állapotot az ilyen betegeknél, hogy elkerüljék a sokkal gyakoribb elsődleges pajzsmirigy-működési zavarok téves diagnózisát és a gyakran nem előnyös kezelések javallatát. Ez az áttekintés a leggyakoribb krónikus betegségekre összpontosít, amelyekről már ismert, hogy a szérum pajzsmirigyhormonszint változásával járnak. A nem pajzsmirigybetegségek közös patofiziológiájának rövid áttekintése után az egyes állapotok klinikai és laboratóriumi bemutatása következik. Végül egy klinikai esetvignetta és egy rövid összefoglaló a nem pajzsmirigybetegségek kezelésével kapcsolatos bizonyítékokról és a jövőbeni kutatási témákról, amelyekkel foglalkozni kell.

1. Bevezetés

Az alacsony T3 (trijódtironin) szindrómát, amelyet euthyreoid betegség szindrómának vagy nem pajzsmirigybetegség szindrómának (NTIS) is neveznek, először az 1970-es években írták le. Ez a pajzsmirigyhormon (TH) gazdaság megváltozásának állapotát jelenti, amely klasszikusan a kritikusan beteg, különösen az intenzív osztályokra felvett betegeknél van jelen . Ezek a rendellenességek definíció szerint nem a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy-pajzsmirigy tengely intrinsikus betegségeihez kapcsolódnak, hanem inkább a pajzsmirigyhormon-termelés, -anyagcsere és -hatás egyensúlyhiányát jelentik .

A szindróma jellemzője a szérum T3-szintjének csökkenése, amelyet a szérum tiroxin (T4) szintjének csökkenése kísérhet. A szérum tirotropin (TSH) általában normális, de lehet enyhén emelkedett vagy akár csökkent is. Az utóbbi évtizedekben a szindrómát krónikus állapotú és járóbeteg-ellátásban részesülő betegeknél is leírták . Az ilyen betegeknél az állapot felismerésének fontossága nyilvánvaló a különböző szakterületeken, különösen az általános orvoslásban praktizáló orvosok számára, hogy elkerüljék a sokkal gyakoribb primer pajzsmirigy-működési zavarok téves diagnózisát és a gyakran nem előnyös kezelések javallását.

2. Laboratóriumi bemutatás

Az NTIS patofiziológiájáról és főbb laboratóriumi eltéréseiről sok információ állati modellekből vagy az intenzív osztályra felvett betegekből származik. Ilyen betegeknél a TH-rendellenességek általában két különböző időbeli fázist mutatnak. Az első fázisban a perifériás pajzsmirigyhormon-anyagcsere akut változásai dominálnak. A második fázisban a neuroendokrin eredetű zavarok dominálnak .

A járóbeteg-ellátásban lévő betegeknél a megjelenés gyakran mindkét fázis komponenseit hordozza. A T3-szint csökkenése mindig jelen van, és a diagnózisra akkor kell gyanakodni, ha az alacsony T3 alacsony vagy normális TSH-val egyidejűleg jelentkezik. Gyakran előfordul a reverz T3-szint (rT3) emelkedése is, és a T3/rT3 viszony csökkenését tartják a legérzékenyebb paraméternek az NTIS diagnózisában . Ez némileg bonyolult a rutin klinikai ellátásban, mivel az rT3 nem része a pajzsmirigyhormonprofiloknak. A szabad T4 mérések értéke az NTIS-ben vita tárgyát képezi; mivel az eredményeket erősen befolyásolja az alkalmazott laboratóriumi módszer . A TH és a prognózis közötti összefüggés konzerválódik a különböző nem kritikus állapotok között . Az NTIS-sel kapcsolatos leggyakoribb klinikai helyzetekben azonosítható főbb laboratóriumi eltéréseket az alábbi megfelelő szakaszokban tárgyaljuk.

3. Patofiziológia

A nem kritikus betegségekben szenvedő betegeknél a hormonkonverzió perifériás eltérései dominálnak. A rendellenességeket a T3/rT3 és FT3/rT3 viszonyok jobban tükrözik, alátámasztva a csökkent pajzsmirigyhormon-aktivációt és fokozott inaktivációt elősegítő perifériás mechanizmusok hatását .

A TH perifériás metabolizmusát a három szelenodeiodináz (D1, D2 és D3) hatása határozza meg, amelyek a különböző jódtironinok interkonverzióját katalizálják. Kritikus állapotú betegeken végzett vizsgálatok kimutatták a D1 csökkent aktivitását a májban és a vázizomban , a D2 fokozott aktivitását a vázizomban , és a D3 fokozott aktivitását akut szívinfarktusban szenvedő betegeknél . Az alacsony D1-aktivitásból eredő csökkent T3-termelés a T4-ből a megnövekedett D3-aktivitásból eredő fokozott rT3-termeléssel kombinálva létrehozza az alacsony T3 és a megnövekedett rT3 klasszikus mintázatát, miközben azt is megmagyarázza, hogy bizonyos körülmények között miért mutatható ki magasabb T4-szint .

A pajzsmirigy-kötő globulin (TBG) kóros termelése is a pajzsmirigyhormon-változások lehetséges oka NTIS-es betegeknél, különösen, ha az összes T3 vagy T4 mérése történik. Általában az NTIS-ben szenvedő betegek TBG-szintje alacsony . Egyes esetekben, mint például a nefrotikus szindróma, a masszív fehérjevesztés is hozzájárulhat ehhez . A májat érintő betegségek és a HIV-fertőzött betegek emelkedett TBG-szintet mutathatnak, ami megnehezíti a laboratóriumi adatok értelmezését . A szabad T3 mérés megjelenése szinte kiküszöbölte ezt a problémát, mivel még a magas TBG-szintű állapotok is alacsony szérum szabad T3-t mutatnak az NTIS során . A proinflammatorikus citokinekkel kezelt betegek szintén csökkent TBG-szintet mutatnak, amely a gyógyszer szedésének megszakítása után normalizálódik .

A proinflammatorikus citokinek gyakran emelkedettek NTIS-ben, és kimutatták, hogy fordítottan korrelálnak a pajzsmirigyhormonszintekkel a kritikus betegeknél és a krónikus betegségekben szenvedő betegeknél .

Továbbá ezek a citokinek valószínűleg részt vesznek a hipotalamusz-hipofízis tengely NTIS-ben gyakran megfigyelhető szuppressziójában . A tireotropin felszabadító hormon (TRH) mRNS termelése csökkent az NTIS-ben szenvedő betegeknél, de nem azoknál, akik közvetlen külső okok miatt haltak meg . Kimutatták a D2 agyalapi mirigy fokozott aktivitását, ami hozzájárulhat ehhez a rendellenességhez . Az ezen enzim által lokálisan termelt több T3 euthyreoidává teheti az agyalapi mirigyet még általános hypothyreoid állapot mellett is, alacsony keringő T3-szintekkel . Mivel a legtöbb krónikus ambuláns betegség erős gyulladásos komponenst hordoz, nagyon valószínű, hogy ezek közül a mechanizmusok közül sok (ha nem is mindegyik) jelen van ezekben a helyzetekben. A proinflammatorikus citokinek és a pajzsmirigyhormonszintek közötti kapcsolatot krónikus obstruktív tüdőbetegségben és diabetes mellitusban szenvedő betegeknél kimutatták .

Egy fontos tényező, amelyet érdemes megemlíteni, hogy a krónikus szisztémás betegségekben szenvedő betegek gyakran több olyan gyógyszerrel állnak kezelés alatt, amelyek befolyásolhatják a pajzsmirigyhormon-anyagcserét . Példaként említhetők azok a helyzetek, amikor a TH anyagcseréjét befolyásoló szisztémás betegségek és a TH anyagcseréjét is megváltoztató gyógyszerek alkalmazása együtt jár: a béta-blokkolókat szedő szív- vagy májbetegek , az amiodaronban részesülő szívelégtelenségben szenvedő betegek , valamint a lítiummal és/vagy a TH máj metabolizmusát befolyásoló gyógyszerekkel kezelt pszichiátriai betegek . E téma megvitatása meghaladja e felülvizsgálat kereteit, de ezt a figyelmeztetést mindazonáltal figyelembe kell venni a krónikus betegségben szenvedő betegek pajzsmirigyfunkciós vizsgálatainak értelmezésekor.

4. Nem pajzsmirigybetegség különböző klinikai körülmények között

NTIS-ről számoltak be különböző helyzetekben, még akkor is, ha a betegek elég jól vannak ahhoz, hogy járóbeteg-ellátásban jelentkezzenek. Ebben a szakaszban áttekintjük a pajzsmirigyhormonszint-eltérésekkel járó leggyakoribb állapotokat, amelyek összeegyeztethetők az NTIS enyhe vagy atipikus formájával. Az 1. táblázat összefoglalja az ezekben a helyzetekben talált laboratóriumi eltéréseket.

4.1. A pajzsmirigyhormon-rendellenességekre vonatkozó adatok. Kalória nélkülözés

A TH-szintek változása a hosszan tartó koplalás során két fő tényezőhöz kapcsolódik: a bazális energiafelhasználás és a leptinszint változásaihoz.

A kalória nélkülözés során a szérum T3 szintjének csökkenése feltehetően adaptív válasz, amely az akut stressz stimulus elviseléséhez szükséges energia és fehérje megtakarítására irányul . Ez a T4-metabolizmus perifériás gátlásából és a hypothalamus TRH-ra adott TSH-válasz csökkenéséből ered. Kimutatták, hogy hipokalorikus diéta esetén a T3-szint csökkenése következik be, a szabad T4 egyidejű átmeneti emelkedésével . Az első két hétben emelkedett rT3 figyelhető meg, majd ezt követően normalizálódik . Az rT3 szintek normalizálódása a T3 koncentráció csökkenésével párhuzamosan következett be . A szérum rT3-szint emelkedése a dejodinázok csökkent katabolizmusával és nem a T4-ből történő fokozott termeléssel függ össze . A T3 csökkenése a T4-ből történő csökkent konverzió eredménye. A koplalás alatti csökkent ATP-ellátottság károsíthatja a T4 máj általi felvételét, valamint a perifériás dejodinációt. A teljes és a szabad T4 a normális koncentráción belül van .

Újabb bizonyítékok azt mutatják, hogy a T4 T3-á történő csökkent konverziója mellett a koplalás során a hipotalamusz-hypophysis-pajzsmirigy tengely szuppressziója is megfigyelhető . A leptin fontos tényező ebben a tekintetben, mivel szintje a fogyással együtt csökken . Kimutatták, hogy a leptin serkenti a TSH-szekréciót, és ez a megállapítás segíthet megmagyarázni az elhízott egyéneknél gyakran észlelt megnövekedett TSH-szinteket . Azoknál a betegeknél, akiknél a leptinreceptor genetikai mutáció miatt hibás, csökkent hipofízis hormonszekréciót mutatnak, késleltetett pubertással és csökkent TSH-szekrécióval . Az éhezés által közvetített leptinszint-csökkenés megakadályozása exogén leptin adásával jelentősen tompíthatja a TH-szintekben ebben a helyzetben talált eltéréseket . Úgy tűnik, hogy az emberekben, ellentétben az állatmodellekben tapasztaltakkal, a leptin minimális szérumszintje szükséges az agyalapi mirigy megfelelő működéséhez, és a leptin e küszöbérték feletti szinten tartása megakadályozza a pajzsmirigyhormonszint, valamint más hormonális tengelyek csökkenését, amelyet általában a hosszan tartó koplalás során figyelhetünk meg . Másrészt az NTIS néhány újabb állatmodellje azt mutatta, hogy az intrahepatikus D3-aktivitás a vegetatív idegműködéstől függetlenül megnövekszik .

4.2 . HIV-fertőzés

A HIV-fertőzés és az NTIS nemcsak a krónikus fertőzési állapot, hanem maga a betegségből és az opportunista fertőzésekből eredő katabolikus állapot is összefügg . A szérum T3-szintjének csökkenése a vírust hordozó betegek akár 20%-ánál és az opportunista fertőzést hordozó betegek 50%-ánál tapasztalható . A betegek e csoportjára néhány sajátosság jellemző. Az alacsonyabb T3-szintek magas TBG-szintekkel egyidejűleg gyakran megfigyelhetőek ebben a populációban . Ezenkívül a TBG-szintek a betegség előrehaladtával emelkednek, de a rossz prognózisú betegeknél általában változatlanok maradnak . Egy másik érdekes, erre a populációra jellemző eredmény az alacsony rT3-szint . Az alacsony rT3 általában az opportunista fertőzések miatti kórházi kezeléskor normális szintre emelkedik .

A pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok eredményeinek elemzésekor az NTIS-en kívül számos más buktató is előfordulhat egy HIV-fertőzött betegnél, mint például az opportunista kórokozók (pl. P. jirovecii) pajzsmirigy-infiltrációja, a fogyás, a gyógyszerek és az immunrekonstitúciós szindróma . A pajzsmirigyellenes antitestek előfordulása, bár alacsony, a kezelés és az ebből következő immunrekonstitúció után megnő, és potenciális zavaró tényező lehet . A pajzsmirigyműködési rendellenességek gyakoribbak a magas aktivitású antiretrovirális terápia (HAART) alatt álló betegeknél. A leggyakoribb rendellenesség a szubklinikai hypothyreosis, és az FT4 alacsonyabb a kontrollszemélyekhez képest. Egy vizsgálatban a HAART és különösen a stavudin alkalmazása összefüggésbe hozható a szubklinikai hipotireózissal.

A HIV-betegeknél gyakori a fogyás, és egy vizsgálat szerint a leginkább alultáplált betegeknél volt a legalacsonyabb a szérum T3 . A betegek általában klinikailag euthyreoidak, és a pajzsmirigyhormonszintek eltérései valószínűleg a betegség súlyosságát tükrözik .

4.3. Szívbetegségek

A pajzsmirigyhormonok számos szívműködés fontos modulátorai, mint például a szívfrekvencia, a szívteljesítmény, a szisztémás érrendszeri ellenállás és az inotropizmus . A pajzsmirigyhormonszintek rendellenességei gyakran fordulnak elő szívischaemia és pangásos szívelégtelenség esetén, valamint bypass műtét után .

Akut szívinfarktus eseteiben a T3, T4 és TSH szintek csökkenéséről és az rT3 szint emelkedéséről számoltak be. Az rT3/TT3 viszony arányos az eset súlyosságával . A T3 teljes és szabad formája is alacsony az iszkémia okozta szívmegállást követően a nem szövődményes szívinfarktusban szenvedő betegekhez képest. Továbbá az elhúzódó szívmegálláson átesett betegek alacsonyabb TT3- és FT3-szintet mutattak, mint a rövidebb újraélesztési idővel rendelkezők . Ezenkívül a pajzsmirigyfunkciós tesztek két hét után normalizálódnak a teljesen felépült betegeknél . Az oxidatív stressz valószínűleg fontos szerepet játszik a pajzsmirigyhormon-rendellenességek patofiziológiájában akut myocardialis ischaemia esetén, mivel egy kis klinikai vizsgálat kimutatta, hogy egy gyulladáscsökkentő gyógyszer képes megelőzni az NTIS-t ebben a helyzetben .

A pangásos szívelégtelenségben az NTIS előfordulása 18% körül van, de elérheti a 23%-ot is . A magasabb súlyossági pontszámú betegeknél általában kifejezettebb eltérések mutatkoznak a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokban, mint a kevésbé tüneteket mutató betegeknél. Az alacsony T3-koncentráció a szívelégtelenség miatt kórházba került betegeknél magasabb halálozási arányhoz társult, és a szérum szabad T3-koncentrációja erősebb prediktora volt a halálozásnak, mint az olyan ismert kockázati tényezők, mint az LDL-koleszterin, az életkor és a bal kamrai ejekciós frakció. A T3-szintek korreláltak a New York Heart Association osztályozási rendszerével .

4,4. Vesebetegségek

A vese fontos szerepet játszik a pajzsmirigyhormonok anyagcseréjében és kiválasztásában. Ezért nem meglepő, hogy a vesebetegségek eltéréseket okozhatnak a pajzsmirigyhormontengelyben .

Nefrotikus szindrómában, ha a proteinuria nagyobb, mint 3 g/24 óra, egyidejűleg hypoalbuminémia, hypercholesterinaemia és ödéma mellett a szérum T3-koncentrációja alacsony. A TBG vizeletvesztése, más fehérjék mellett, indokolhatja ezeket a változásokat. A nefrotikus szindrómás, de megőrzött vesefunkciójú betegeknél azonban a TBG-koncentráció a normális határértékeken belül van, és csak akkor csökken, ha a vesefunkció károsodott . A reverz T3 jellemzően normális, ellentétben az NTIS más helyzeteivel, amikor az rT3 gyakran emelkedett . A szabad T3 és T4 általában normális, és pajzsmirigyhormon-szupplementációra csak emelkedett TSH esetén van szükség, a pajzsmirigyhormonok túlzott vizeletvesztésének következményeként, vagy ha a nefrotikus szindróma kezelésére alkalmazott nagy dózisú kortikoszteroidok miatt alacsony a T4 szint .

A terminális vesebetegség esetén a vese szűrésének csaknem teljes elvesztése megváltoztatja a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengelyt és rendellenességeket okoz a perifériás pajzsmirigyhormon-anyagcserében . Mint más klinikai helyzetekben, amikor NTIS fordul elő, a T4 T3-á történő átalakulásának csökkenése és ennek következtében alacsony szérum T3-érték figyelhető meg . A pangásos szívelégtelenségben megfigyeltekhez hasonlóan az alacsonyabb szérum T3-szint a hemodialízis alatt álló betegek halálozását jelzi előre. A szérum rT3-szintek gyakran normálisak, mint például nefrotikus szindróma esetén, és a T4 rT3-á történő átalakulása változatlan . A teljes és a szabad T4 általában a referenciatartományon belül van, vagy enyhén csökkent. A szabad T4 enyhén emelkedett lehet olyan esetekben, amikor heparint használnak a véralvadás elkerülése érdekében a hemodialízisgépben . A hemodialízis nem korrigálja a veseelégtelenség pajzsmirigyhormon-egyenlőtlenségét, de ez veseátültetéssel elérhető .

4.5 . Májbetegség

A normális májműködés elengedhetetlen a pajzsmirigyhormonok megfelelő anyagcseréjéhez. A máj a fő szerv, amely felelős a T4 T3-á történő átalakításáért (az 1-es típusú dejodináz hatására), a TBG szintéziséért, a T4 felvételéért és a T4 és T3 másodlagos kibocsátásáért a keringésbe. A szérum pajzsmirigyhormonok rendellenességei gyakran fordulnak elő cirrózis, akut hepatitis és krónikus májbetegség esetén.

Cirrózis esetén a leggyakoribb lelet az alacsony TT3 és FT3, emelkedett rT3 mellett. A szérum TT3/rT3 viszony fordítottan arányos a betegség súlyosságával . A szabad T4 megnövekedhet, míg a TT4 csökkenhet az alacsony TBG- és albuminszintézis miatt. A TSH általában normális vagy enyhén emelkedett, de a betegek klinikai megjelenése euthyreoid .

A heveny hepatitisben talált elváltozások eltérnek a májbetegség más formáitól. Az emelkedett TBG a hepatikus felszabadulásának következménye, mint akut fázisú fehérje. Következésképpen a teljes T3 és T4 általában emelkedett, míg a pajzsmirigyhormonok szabad formája a normál tartományon belül marad. Az rT3 enyhe emelkedése is kimutatható, míg a TSH legtöbbször normális .

A krónikus májbetegségekben a pajzsmirigyhormonok egyensúlyhiánya inkább hasonlít az akut hepatitiszre, mint a májcirrózisban tapasztaltakra. A vizsgált májbetegségekre példa a primer epecirrózis és az autoimmun hepatitis. Ezekben a szérum TBG-szintje magas, akárcsak a TT4 és TT3 szintje. A szérum FT3 és FT4 azonban alacsony . A hormonértékelések nehézségei abból adódnak, hogy mindkét állapot autoimmun alapon áll, és az autoimmun pajzsmirigygyulladás kizárása indokolt . Megjegyzendő, hogy az e betegségekben talált pajzsmirigyhormon-rendellenességek nincsenek összefüggésben a prognózissal .

4.6. Légzőszervi betegségek

Néhány szerző talált bizonyítékot NTIS-re krónikus obstruktív tüdőbetegségben. Karadag és munkatársai , egy 83 stabil klinikai állapotban lévő beteg, 20 akut exacerbációban szenvedő és 30 egészséges személy bevonásával végzett vizsgálatban megfigyelték, hogy a stabil betegségben szenvedő betegek FT3-szintje 25%-kal alacsonyabb volt, mint az egészséges önkénteseké, a TSH vagy FT4 különbségei nélkül. Az FT3-szint csökkenése az interleukin 6 és a tumor nekrózis faktor alfa emelkedésével járt együtt. Az akut exacerbációk az FT3-szintek további csökkenéséhez és a TSH-szintek kismértékű csökkenéséhez vezettek, amelyek mindegyike a klinikai stabilizálódás után visszatért a bazális szintre.

Tuberkulózisfertőzés során egy vizsgálat kimutatta, hogy a betegek több mint 50%-ánál a T3-szint alacsony, a TSH, a T4 vagy a szérum TBG-szintek nem változtak. Rövid kezelés után a T3-szintek visszaálltak a normális szintre, a TBG-szintek pedig szupernormális szintre emelkedtek a profilaktikus kezelést kapó kontrollcsoporttal összehasonlítva . Bár ez a gyógyszer okozta hepatitiszre is visszavezethető lett volna, csak egy betegnél diagnosztizálták ezt az állapotot.

4.7. Diabetes mellitus

A pajzsmirigyhormontengely megváltozását mutatták ki diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegeknél. Egyes szerzők csökkent szérum TT3-at és néhány esetben TT4-et találtak, megnövekedett rT3 és alacsony vagy nem megfelelően normális TSH mellett . Hasonló eltéréseket találtak 1. típusú DM-ben szenvedő betegeknél, különösen rossz glikémiás kontroll mellett, amit a magasabb glikált hemoglobinszintek tükröznek . Hasonló összefüggéseket találtak 2. típusú DM-es betegeknél is, különösen, ha a glikált hemoglobin 12% felett volt .

Egy érdekes vizsgálatot végzett Kabadi nemrég diagnosztizált 2. típusú DM-es és 10 feletti glikált hemoglobinnal rendelkező betegeknél.8%-ban emelkedett rT3- és alacsony T3-szintet találtak, de ezek az eltérések a jó metabolikus kontroll helyreállításával teljesen visszafordultak.

Mivel mind a 2-es típusú DM, mind az NTIS erős gyulladásos patogenezist mutat, nem meglepő, hogy az elhízás és a 2-es típusú DM esetén jelenlévő szubklinikai gyulladás korrelál a szérum pajzsmirigyhormonszintekkel. Egy nemrégiben végzett munka kimutatta, hogy az rT3, a derékkörfogat és a nagy érzékenységű C-reaktív fehérje összefüggött egymással a 2. típusú DM-ben szenvedő betegeknél . Egy másik vizsgálatban a 2. típusú DM-ben szenvedő betegek egy alcsoportjánál a szérum rT3 csak azoknál volt emelkedett, akiknek korábbi kardiovaszkuláris betegségük volt, például angina pectoris vagy stroke. Ezek voltak azok a betegek is, akiknél a legnagyobb mértékben emelkedett a hs-CRP szintje . Mindkét vizsgálatban nem találtak összefüggést a HbA1c és a pajzsmirigyhormonok között. Ezért a DM-ben szenvedő betegek pajzsmirigyhormon-rendellenességeiért talán nem kizárólag a rossz glikémiás kontroll a felelős. Valójában egy nemrégiben végzett vizsgálat megállapította, hogy az FT4/rT3 és FT3/rT3 arányok rendellenességei 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az NTIS-hez kapcsolódó proinflammatorikus markerek, mint például az IL-6 , magasabb szérumkoncentrációjához kapcsolódtak, míg a HbA1c csak az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél volt összefüggésben a magasabb FT4/FT3 értékekkel. Az adatok arra utalnak, hogy a diabetes mellitusban a fő patofiziológiai folyamat a kóros dejodináz-aktivitáshoz kapcsolódhat. A 2-es típusú dejodináz rendellenességeit összefüggésbe hozták a 2-es típusú cukorbetegség magasabb előfordulási gyakoriságával és a fokozott inzulinrezisztenciával .

4.8. Pszichiátriai betegségek

A pajzsmirigyhormonprofilok rendellenességei nem ritkák pszichiátriai betegségben szenvedő betegeknél, különösen, ha kórházi kezelésre van szükség. Az NTIS-sel összefüggő fő rendellenességek ezeknél a betegeknél a poszttraumás stressz zavar, a skizofrénia és a major depresszió . A pszichiátriai rendellenességek egyedülállóak abban, hogy magas T3- és/vagy TSH-szintet mutatnak, szemben az egyéb akut és krónikus betegségekben előforduló alacsony pajzsmirigyhormon- és TSH-szintekkel.

A poszttraumás stresszbetegségben a betegeknél a szérum teljes T3-szintje enyhén emelkedhet, de az FT3, FT4 és TSH általában normális . A súlyos pszichózis miatt felvett betegek közül 10-ből körülbelül 1 pajzsmirigyfunkciós eltérést mutat . A leggyakoribb a magas T4- és TSH-érték, amely a TSH-termelő hipofízis-tumorral vagy pajzsmirigyhormonrezisztenciával rendelkező betegek profilját szimulálja. Az utóbbi két betegséggel ellentétben akut pszichózisban a pajzsmirigyhormonok és a TSH általában 7-10 nap alatt spontán normalizálódik, és az ilyen betegek értékelésénél konzervatív megközelítés ajánlott .

A súlyos depresszióban szenvedő betegek TSH- és T4-koncentrációja a normál tartományon belül lehet, bár a megfelelő kontrollokhoz képest magasabb szintet mutat, valamint alacsony TRH-stimulált TSH-szintet mutat . Ezek a hipotalamuszban csökkent TRH mRNS-expresszió következményei lehetnek.

5. Kezelés

A pajzsmirigyhormon-rendellenességek kezelése NTIS-es betegeknél éppoly ellentmondásos, mint annak élettani értelmezése. Kevés klinikai vizsgálat áll rendelkezésre a pajzsmirigyhormonpótlás értékelésére ebben a helyzetben, és szinte mindet kritikusan beteg betegeken végezték.

Egy vizsgálatban 150 mcg/nap tiroxin négy adagban, 2 napra elosztva történő pótlás hatását értékelték akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Az egyetlen különbség a TSH-szintekben mutatkozott, és a kezelt csoportban magasabb volt a halálozás .

Különös érdeklődésre tartanak számot a szívbetegségben szenvedő, koszorúér-revaszkularizációnak alávetett betegeken végzett vizsgálatok, amelyek a szívtérfogat növekedését és a helyreállítás során kisebb szükségletet mutattak ki vazopresszorokra, de egyéb hatást nem mutattak . Az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegek a T3 beadására a szérum noradrenalin, aldoszteron és pitvari natriuretikus peptid csökkenésével, valamint a szívfrekvencia csökkenésével és a bal kamrai funkció javulásával reagáltak jelentősebb mellékhatások nélkül . Figyelemre méltó, hogy a szisztémás gyulladás kezelése is megelőzheti az NTIS-re jellemző rendellenességeket, amint azt egy nemrégiben végzett vizsgálatban akut myocardialis ischaemiában szenvedő betegeknél kimutatták .

A pajzsmirigyhormonpótlás NTIS-ben megelőzi a TSH emelkedését, ami az eredeti betegség gyógyulási fázisában várható . Mivel a T4 T3-á történő csökkent átalakulása a legtöbb NTIS-esetben jelen van, egyes szerzők amellett érvelnek, hogy ha a kezelés indokolt, akkor annak T3-at vagy a T4 és T3 kombinációját kell tartalmaznia .

Ez lehetséges, hogy a kezelés akut helyzetekben, ahol a csökkent T3-ról úgy gondolják, hogy a stresszre adott megfelelő adaptációs válasz, káros lehet, míg a pajzsmirigyhormonpótlás krónikusan alacsony T3-mal járó körülmények között előnyös lehet, különösen szívbetegségben szenvedő betegeknél. Megjegyzendő azonban, hogy nincsenek randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok, amelyek a pajzsmirigyhormon-pótlás hatásait értékelnék ilyen helyzetekben, ezért ezeknek a betegeknek a kezelése nem ajánlott.

6. Következtetés és jövőbeli kilátások

A különböző klinikai körülmények között az NTIS-t jellemző pajzsmirigyhormon-rendellenességek összetettek és multifaktoriális eredetűek. Az eredeti betegségtől függően jelentős eltérés mutatkozik a laboratóriumi megjelenésben. Ahogyan az akut és súlyosabb betegségben szenvedő betegeknél megfigyelhető, a krónikus betegségben szenvedő betegeknél a pajzsmirigyhormon-eltérések intenzitása az alapbetegség súlyosságát képviseli, és a legtöbb esetben szoros összefüggést tart fenn a prognózissal. Az ilyen betegek pajzsmirigyhormonpótlása még mindig nagymértékben vitatható, mivel a legtöbb vizsgálatot akut exacerbációban szenvedő betegeken végezték. A szívbetegségben szenvedő betegek számára a legnagyobb valószínűséggel előnyös az ilyen kezelés, de ezt megfelelő teljesítményű klinikai vizsgálatokban kell megerősíteni. Az NTIS más aspektusait, például a szisztémás gyulladást célzó kezelések előnyösnek bizonyulhatnak a pajzsmirigyhormon-rendellenességek kialakulásának megelőzésében, és szintén további kutatásokat igényelnek.

7. Klinikai eset

Egy 61 éves férfi beteg, akit 2008 óta szívinfarktus miatt pangásos szívelégtelenség miatt kezelnek, az elmúlt 6 hónapban a gyógyszeres kezelés gyakori optimalizálása ellenére a nehézlégzés és az alsó végtagi ödéma progresszív romlását tapasztalta. A tünetek súlyosbodása miatt végzett laboratóriumi vizsgálat 4,3 IU/L TSH-t (RV: 0,5-4,5 IU/L), 21 pmol/l szabad T4-et (RV 10-23 pmol/l) és 2,5 pmol/l szabad T3-at (RV 3,5-6,5 pmol/l) mutatott ki. Az echokardiográfia tágult szívet, 28%-os bal kamrai ejekciós frakciót és mérsékelt pulmonális hipertóniát mutatott. A férfi 30 éve dohányzott, és 10 évvel korábban hagyta abba a dohányzást. Egyéb releváns társbetegségei közé tartozott a magas vérnyomás és a hiperkoleszterinémia. Lipidpanelje és ambuláns vérnyomásprofilja a célértékeken belül volt. Kezelőorvosa beutalta őt egy esetleges pajzsmirigy-alulműködés kivizsgálására, amely hozzájárulhat a szívműködés romlásához, valamint a kezelés értékelésére.

A kezdeti vizsgálat negatív pajzsmirigy-ellenes antitesteket mutatott ki, és az agyalapi mirigy mágneses rezonanciaképe nem mutatott rendellenességet. A normális FT4 és TSH mellett fennálló alacsony szabad T3-értéket a betegnél az NTIS egy formájaként, valamint a rossz prognózis jelzőjeként értelmezték, tekintettel a kórelőzményben szereplő szívelégtelenségre és az utóbbi hónapokban gyorsan progrediáló tünetekre. Fontolóra vették a T3-mal történő kezelést, de mivel nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a pajzsmirigyhormonokkal történő kezelés javítaná az állapotot vagy akár a túlélést, megfigyelés mellett döntöttek, és a szív dekompenzáció okának további kivizsgálását javasolták.

A koszorúér-angiográfia nem mutatott ki újabb elzáródást, és a betegnél nem volt fertőzésre utaló jel vagy laboratóriumi bizonyíték. Végül a komputertomográfia tüdőembóliát mutatott ki a súlyosbodó tünetek okaként. A beteget felvették véralvadásgátló kezelés megkezdése céljából, és 7 nappal későbbi elbocsátásáig fokozatos klinikai javulást mutatott. Az antikoaguláns kezelés befejezésekor a nehézlégzése visszatért a korábbi szintre, és az echokardiográfiával becsült jobb kamrai szisztolés nyomás javult. Új pajzsmirigyfunkciós vizsgálatot rendeltek el, amely 4,1 IU/L TSH-t, 17 pmol/L FT4-et és 3,1 pmol/L FT3-at mutatott ki. A tüdőembólia kezelése után a szérum FT3 emelkedése ellenére szintje a normális értékek alatt maradt, valószínűleg a hosszú távú, irreverzibilis szívelégtelenség miatt.

Kompetens érdekek

A szerzőknek nincs bejelenteni valójuk.

Köszönet

Ezt a munkát a FAPESP (Sao Paulo Kutatási Támogatási Alapítvány, 2013/03295-1 számú támogatás) támogatta.