Atípusos, meghatározatlan jelentőségű laphámsejtek: Bethesda osztályozás és a humán papillomavírussal való összefüggés

Abstract

Bevezetés. A meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejtekkel (ASCUS) rendelkező betegek elemzése a citológiai felülvizsgálaton és a mikrobiológiai ágensek jelenlétén keresztül, a kolposzkópia és a féléves nyomon követés figyelembevételével. Módszerek. 103 ASCUS-szal rendelkező nőt tekintettek át és soroltak át: normális/gyulladásos, ASCUS, alacsony fokú laphámsejtes intraepiteliális elváltozás (LSIL) vagy magas fokú laphámsejtes intraepiteliális elváltozás (HSIL). Ha az ASCUS megerősítést nyert, a reaktív vagy neoplasztikus ASCUS, ASC-US vagy ASC-H alkategóriába sorolták; és Regione Emilia Romagna szűrési protokoll. A betegek kolposzkópos vizsgálaton estek át, és Candida sp., bakteriális vaginosis, Trichomonas vaginalis és humán papillomavírus (HPV) vizsgálatot végeztek. Eredmények. A vizsgálat során 70/103 esetben (67,9%) ASCUS-t diagnosztizáltak, amelyből 38 (54,2%) reaktív ASCUS és 32 (45,71%) neoplasztikus ASCUS; 62 (88,5%) ASC-US és 8 (11,41%) ASC-H volt. ASCUS (Regione protokoll), illetve 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%) és 1 (1,4%). A méhnyak intraepithelialis neopláziájának (CIN) II/III-as eseteinek nagyobb száma az ASC-H-s betegek biopsziáiban az ASC-US-hoz képest (). A magas kockázatú HPV-teszt és a CIN II/III jelenléte gyakoribb az ASC-H-ban, mint az ASC-US-ban (). Következtetések. Az ASC-H klinikailag jelentős betegséggel jár. A nagy kockázatú HPV-pozitív státusz az ASC-US-ban szenvedő betegek kolposzkópiára történő triázsakor a CIN előfordulásának növekedésével jár együtt.

1. Bevezetés

Mióta Papanicolaou bevezette a Pap-kenetet (1943), számos kifejezést használtak a kísérő citológiai diagnózisok leírására . Az 1988-ban javasolt (1991-ben felülvizsgált) Bethesda-osztályozás a méhnyak laphámos intraepiteliális elváltozásainak (SILS) biológiai viselkedését tükrözi . Ez az osztályozási séma a kóros laphámsejteket négy csoportra osztja: (2) alacsony fokú laphámsérülések (LSILS), amelyek magukban foglalják a könnyű diszpláziát/nyaki intraepiteliális neopláziát (CIN) I, valamint a humán papillomavírussal (HPV) összefüggő sejtelváltozásokat; (3) magas fokú laphámsérülések (HSIL), beleértve a mérsékelt diszpláziát/CIN II-t, a súlyos diszpláziát és a carcinoma in situ-t/CIN III-t; (4) laphámsejtes karcinóma.

Az ASCUS diagnózis zavart és vitát okozott jelentőségét és megfelelő használatát illetően . Az Egyesült Államokban évente több mint 2 millió nő kap ASCUS diagnózist a méhnyak-vaginális citológiában . Ezeknek a nőknek az ideális klinikai követése rendkívül ellentmondásos, és továbbra is kétségek merülnek fel azzal kapcsolatban, hogy mely ellenőrzési és kezelési stratégiák a legjobbak .

A laboratóriumok közötti összehasonlítások azt mutatják, hogy az ASCUS diagnosztikai gyakorisága 1,6% és 9% között változik . Gerber és munkatársai vizsgálatukban 29 827 betegből 5%-ban (1387) mutatták ki az ASCUS-t . Lee és munkatársai 49 882 elvégzett onkológiai citológiából 1035 ASCUS diagnózist jelentettek, ami 2%-os gyakoriságot jelent . Egyes szerzők szerint az ASCUS gyakorisága nem haladhatja meg az LSIL gyakoriságának 2-3-szorosát .

Guerrini és munkatársai megkísérelték az ASCUS diagnózis pontosabb meghatározását a Regione Emilia Romagna szűrési protokollja (1997) által ajánlott morfológiai kritériumok alkalmazásával . Ez a felosztás javította a kezelések menetét, mivel az 1-3. szintű ASCUS esetei jelentősebb kolposzkópos leleteknek feleltek meg, amelyek a biopsziákban a CIN jelenlétével állnak összefüggésben .

A 2001-ben kiadott új Bethesda-besorolás jelentős változást tartalmazott az ASCUS tekintetében. A kategóriát két kategóriára osztották: ASC-US (meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejtek), amely a reaktív elváltozások és az LSIL közötti különbségtétel nehézségeit tükrözi, és ASC-H (atípusos laphámsejtek, nem zárható ki a magas fokú elváltozás), amely az éretlen reaktív metaplázia és a HSIL közötti differenciáldiagnózist tükrözi . Morin és munkatársai 360 ASCUS-ban szenvedő nő biopsziáinak 22,2%-ában mutatták ki a CIN jelenlétét, 16,1%-ban CIN I és 5,3%-ban CIN II/III .

A HPV-vel kapcsolatos kutatások elkezdték alakítani az ASCUS-ban és más citológiai elváltozásokban szenvedő betegek értékelésének részét . A HPV biomolekuláris vizsgálatának hozzáadása növeli a CIN kimutatásának érzékenységét az ASCUS-ban szenvedő nőknél az ismételt citológiához képest . Másrészt az ASCUS-ban szenvedő nőknél a HPV-re vonatkozó negatív teszt csökkentheti a kolposzkópia szükségességének számát és a szükségtelen biopsziák számát . A HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), a HPV-tesztelés a rutinvizsgálatok kiegészítéseként végzett, reflexes eredményekkel végzett vizsgálat a 30 és 60 év közötti nőknél a megismételt citológiához képest igen érzékenynek bizonyult a subjacentáris CIN diagnosztizálására .

Az ASCUS morfológiai elváltozások intenzitásának helyes értelmezése a beteg prognózisa, a leletek jelentősége és a követendő megfelelő klinikai lefolyás tekintetében még tisztázásra vár. Ezért e tanulmány céljai a következők voltak: (1) az ASCUS diagnózis eltéréseinek értékelése a rutinszerű Papanicolaou-vizsgálatokban és az ASCUS egyéb morfológiai osztályozásaiban, (2) a gyulladást okozó mikrobiológiai ágensek elemzése, valamint (3) a HPV-tesztek alkalmazásának értékelése az ASCUS-ban szenvedő betegek kolposzkópia alapján történő triázsában.

2. Anyagok és módszerek

2.1. A klinikai vizsgálatok és a vizsgálat módszerei. A vizsgálat felépítése

A Triângulo Mineiro Szövetségi Egyetem Nőgyógyászati és Szülészeti Osztályának járóbeteg-rendelőjében 2003 januárja és 2007 decembere között prospektív vizsgálatot végeztünk. A vizsgálat első részében az ASCUS diagnózissal rendelkező nőket négy orvosi citopatológus által végzett rutinvizsgálat során méhnyak-vaginális citológiával értékelték. A citológiai leleteket a triázsban használták fel, és a betegfelvétel sorrendje az intézmény citopatológiai szolgálatának Pap-kenet-regisztrációinak sorozatsorrendjét követte.

A kolposzkópiás szolgálatra vitt, ASCUS diagnózissal rendelkező betegeket tájékoztatták a vizsgálatról és annak céljáról. Azok, akik beleegyeztek a részvételbe, aláírták a Triângulo Mineiro Szövetségi Egyetem etikai bizottsága által jóváhagyott beleegyezési nyilatkozatot. A nők akkor váltak a vizsgálat részévé, ha megfeleltek a felvételi kritériumoknak: ASCUS diagnózisa a citológia alapján; nem terhesek; a vizsgálat alatt nem volt vérzés; az elmúlt 30 napban nem használtak orális antibiotikumokat, gombaölő szereket vagy hüvelykrémeket; legalább két napig szexuális absztinencia; korábban nem volt SIL vagy méhnyaküregi beavatkozás a kórtörténetben.

2.2. Az ASCUS diagnózisának megállapítása. Módszerek

2.2.1. Klinikai módszerek

Az életkorra, szokásokra és életmódra (paritás, partnerek száma, a nemi érés kora, az első terhesség kora és a dohányzási státusz), az alkalmazott fogamzásgátló módszerekre és a szexuális úton terjedő betegségekre vonatkozó információkat gyűjtötték be kezdetben.

2.2.2. A nemi úton terjedő betegségek története. Mikrobiológiai és biokémiai módszerek

A fenti adatok megadása után a betegek nőgyógyászati vizsgálaton, kolposzkópián és méhnyak-vaginális anyaggyűjtésen estek át a mikrobiológiai ágensek és a HPV hibrid capture technikával történő vizsgálatához. A minták gyűjtésére az alábbiakban ismertetett különböző eljárásokat alkalmaztak. A Trichomonas vaginalis kereséséhez a hüvelyi fornix tövéből tamponnal gyűjtöttek anyagot, és a váladékot üveglemezre helyezték. Miután cseppnyi sóoldatot adtunk hozzá, és fedőlemezt helyeztünk a mintára, optikai mikroszkópiával kerestük a mozgó és flagellált mikroorganizmusokat (friss vizsgálat). A Candida sp. kereséséhez hüvelyi anyagot gyűjtöttünk tamponnal, és vetést végeztünk Sabouraud-agar táptalajt tartalmazó Petri-csészében, ahol a gomba növekedését ellenőriztük. A bakteriális vaginózis keresésére az eredetileg Amsel és munkatársai által javasolt, széles körben elfogadott klinikai kritériumokat alkalmazták : (1) homogén, a hüvely falához tapadó hüvelyváladék, (2) 4,5 feletti hüvelyi pH, (3) jellegzetes szag jelenléte, miután 10%-os kálium-hidroxid oldatot adtak a hüvelyváladékhoz, és (4) “nyomjelző sejtek” jelenléte a Gram-színű kenetben. A fenti 4 kritérium közül 3 jelenlétét elegendőnek tekintették a diagnózis felállításához. A pH mérése úgy történt, hogy hüvelyi anyagot gyűjtöttek egy tampon segítségével, majd azt egy steril kémcsőbe vitték, amely 1 ml desztillált, deionizált vizet tartalmazott. Az anyagot a konzultáció végén a laboratóriumba vitték, és a hüvelyi pH-t egy erre a célra szolgáló digitális Sentron márkájú pH-mérővel mérték, amely 0-tól 14-ig terjedő pH-skálát használ. Ehhez a meghatározáshoz a kémcső tartalmát használták. Miután körülbelül 10 másodpercig örvényben homogenizálták, a tampont kivették, és a pH-mérő készülék lombikjába helyezték, amelynek végén egy elektróda volt. A pH számszerűsítése a helyszínen digitálisan történt. Ez az eljárás az egyes minták begyűjtése után legfeljebb 1 órával történt. A humán HPV kereséséhez az endocervikális és ektocervikális anyagot kezdetben a Digene hibrid capture kit részét képező speciális kefével gyűjtötték, és a megőrzés érdekében saját, anyagot tartalmazó csőbe helyezték, majd -20°C-os hőmérsékleten fagyasztva tartották. A gyűjtési időszak végén, miután elegendő számú mintát nyertünk, a csöveket kiolvasztottuk és a hybrid capture technikák szerint elemeztük.

Hybrid Capture
A jelerősítéssel ellátott Hybrid Capture II System DML 2000 márkájú mikrolemezes rendszerű gépet használtuk a kemilumineszcenciához. Az alább leírt információk és módszertan a termék szállítója (Digene of Brazil) által biztosított használati utasításból származnak, és összhangban vannak a korábban leírt technikákkal.
A HPV kimutatására használt kit 18 vírustípust tartalmazott két szondapoolba csoportosítva. Az alacsony kockázatú vírusok szondái a 6., 11., 42., 43. és 44. típust tartalmazták, ami e víruscsoport körülbelül 70%-át képviselte. A magas kockázatú vírus tekintetében a rendszer a 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 és 68 típusú szondákat tartalmazta, amelyek e víruscsoport körülbelül 99%-át képviselik. A gyártó szerint a HPV-re vonatkozó mikroszondás érzékenység 1 pg/ml, ami a vírus 0,1 kópiájának felel meg.

Kolposzkópos vizsgálat
Az anyaggyűjtést követően a betegeknél videokolposzkópiát végeztek képrögzítéssel. A leletek leírására a 2002-ben javasolt barcelonai osztályozási sémát , használták. Röviden, a mintákat két osztályba sorolták: normális kolposzkópos lelet (eredeti laphám, oszlopos hám és normális átalakulási zóna) és kóros kolposzkópos lelet (acetofehér hám, foltos, mozaikos, leukoplasia, jódnegatív zóna és atipikus erek), az utóbbi kategóriát a megfigyelt változások intenzitásától függően kisebb vagy nagyobb változásokra osztották. A kolposzkópia elvégzéséhez a következő reagenseket használták: 3%-os jégecetsav vizes oldata, Lugol-oldat és nátrium-biszulfit. Ha változásokat észleltek, a betegeken ezt követően Gaylor-Medina csipesszel irányított biopsziát végeztek.

Citológiai értékelés és hisztopatológia
Egy második lépésben a rutinvizsgálat során a citopatológusok által eredetileg ASCUS-t diagnosztizáló betegek keneteit ugyanazok a citopatológusok – e tanulmány szerzőjével együttműködve – áttekintették és átminősítették normál/gyulladásos citológia, ASCUS, LSIL vagy HSIL kategóriába. Ha az ASCUS diagnózisa a felülvizsgálat során megerősítést nyert, az esetet vagy valószínűleg reaktívnak vagy valószínűleg neoplasztikusnak (Bethesda 1988-1991), illetve – szintén a Bethesda 2001-es normáknak megfelelően – ASC-US-nak vagy ASC-H-nak minősítették. Az ASCUS eseteket a Regione Emilia Romagna szűrési protokolljának ajánlásait követve morfológiai elváltozásaik alapján a következő csoportokba soroltuk: atípusos laphámsejtek érett-középső típusú citoplazmával (ASCUS 1), metaplasztikus atípusos laphámsejtek (ASCUS 2), atípusos laphámsejtek parakeratózissal (ASCUS 3), reaktív atípusos sejtek (ASCUS 4) és atípusos laphámsejtek atrófiával (ASCUS 5).
A citológiai kenetet a Papanicolaou-technikával színezték, és a következő morfológiai kritériumok szerint értékelték: amfofília, perinukleáris halo, diszkeratózis, nukleáris kritériumok (binukleáció, multinukleáció), a sejtmag/citoplazma viszony növekedése, anizokarionózis, hiperkromázia, nukleáris atípiák és karyorrhexis. A biopsziákat ugyanaz a patológus vizsgálta felül és osztályozta újra, e tanulmány szerzőjével együtt. A betegek 6 hónap elteltével újabb citológiai és kolposzkópos értékelésen estek át. Az eredményeket a citológiai és kolposzkópos kritériumok, a fertőzést okozó mikrobiológiai ágensek és a HPV jelenlétének összehasonlításával elemezték a valószínűleg reaktív jellegű ASCUS és a valószínűleg diszpláziás jellegű ASCUS, ASC-US és ASC-H betegeknél.

2.2.3. Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzéshez a GraphPad InStat program 3.0-s verzióját használták. Az eredményeket a Fisher-féle egzakt teszttel hasonlították össze, 5%-nál kisebb szignifikanciaszint mellett ().

3. Eredmények

2003. január 1. és 2007. december 31. között 46 362 Pap kenetet végzett a Nőgyógyászati és Szülészeti Osztály citopatológiai szolgálata. Ezek közül 41 349 (89,18%) citológia negatív volt onkológiai elváltozásokra, 2 309 (4,98%) ASCUS, 265 (0,57%) AGUS (atipikus mirigyváltozások aláásott jelentőségű), 1 760 (3,79%) LSIL, 551 (1,18%) CIN II/III, 128 (0,27%) pedig invazív méhnyakrák diagnózisát kapta. A szűrés opportunista, és Uberaba (Minas Gerais, Brazília) néhány területére és néhány szomszédos városra terjed ki. A kiszolgált lakosság alacsony társadalmi-gazdasági státuszú.

Az ASCUS kezdeti diagnózisával rendelkező 103 nőt véletlenszerűen választották ki és értékelték. Átlagos életkoruk 35,76 év volt (18-50 év közötti tartomány). A 103 résztvevő közül 32 (31%) dohányos volt. Ami a fogamzásgátló eszközök használatát illeti, 40 (38,83%) petevezeték-kötésben részesült, 30 (29,12%) hormonális módszert alkalmazott, 3 (2,91%) csak óvszert használt, 1 (0,97%) méhen belüli eszközt használt, 29 (28,15%) pedig semmilyen fogamzásgátlót nem alkalmazott. A nők szexuális partnereinek átlagos száma 2,15 volt (tartomány: 1-10). Az első szexuális kapcsolatuk átlagos életkora 17,62 év volt (12-27 év között), az első terhesség átlagos életkora pedig 19,67 év (12-31 év között). Tizenhat nő (15,53%) volt nullszülős, 60 (58,25%) nőnek egy és három gyermeke között volt, és 27 (26,21%) nőnek több mint három gyermeke volt.

Az ASCUS mind a 103 kezdeti esetének tárgylemezeit ugyanaz a vizsgáló tekintette át e tanulmány szerzőjével együtt, a protokollnak megfelelően értékelve a különböző elváltozásokat. A 103 esetből 70 (67,96%) ASCUS-nak bizonyult a második olvasáskor; 30 (29,12%) normál/gyulladásos kenetnek, 2 (1,94%) LSIL-nek és 1 (0,97%) HSIL-nek minősült át. A 70 ASCUS esetből 38 (54,28%) valószínűleg reaktív jellegű ASCUS-t és 32 (45,71%) valószínűleg neoplasztikus jellegű ASCUS-t minősítettek át (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) ASC-US-t és 8 (11,41%) ASC-H-t minősítettek át (Bethesda, 2001). A felülvizsgálatkor SIL diagnózissal rendelkező betegeket kizártuk az eredmények közléséből.

A jelen tanulmányban újraértékelt 100 beteg Candida sp., bakteriális vaginosis. és T. vaginalis mikrobiológiai vizsgálatának eredményeit az 1. táblázat tartalmazza. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a fertőzés (bakteriális vaginosis, Candida sp. és T. vaginalis) jelenlétének összehasonlításában a valószínű reaktív ASCUS és a valószínű neoplasztikus ASCUS csoport között. A fertőzés jelenlétét illetően azonban statisztikailag szignifikáns különbség volt megfigyelhető az ASCU-US és az ASC-H csoportok között.

A kolposzkópos leleteket a 2. táblázat mutatja. A kolposzkópia akkor minősült nem kielégítőnek, ha nem lehetett látni a squamocolumnáris átmenetet. A kóros kolposzkópos leletek jelenlétének összehasonlításakor a valószínűleg reaktív és a valószínűleg neoplasztikus csoportban statisztikailag szignifikáns különbséget találtak, a neoplasztikus csoportban több kóros leletet észleltek. Amikor ugyanezeket a csoportokat hasonlították össze, de csak a nagyobb kolposzkópos leleteket értékelték, a különbség továbbra is szignifikáns maradt, és nagyobb volt a valószínűleg neoplasztikus elváltozásokat mutató csoportban. A Bethesda 2001-es osztályozás szerint felülvizsgált citológiával rendelkező betegek kolposzkópos leleteinek elemzése szignifikánsan több kóros kolposzkópos leletet mutatott ki az ASC-H csoportban, mint az ASC-US csoportban. A nagyobb kolposzkópos leletek hasonló összehasonlítása szintén szignifikánsan több esetet mutatott ki az ASC-H csoportban az ASC-US csoporthoz képest.

A citológiai felülvizsgálat után ASCUS-t mutató 70 beteg közül 30-nál (42,8%) végeztek biopsziát. Közülük öt (16,6%) HPV-fertőzött volt, 9 (30%) CIN (3 CIN I, 3 CIN II és 3 CIN III), 16 (53,3%) biopsziája pedig normális volt. HPV-fertőzés 4 valószínűsíthetően neoplasztikus ASCUS-ban szenvedő betegnél és 1 valószínűsíthetően reaktív ASCUS-ban szenvedő betegnél volt jelen; a Bethesda 2001-es osztályozás szerint az 5 HPV-fertőzéses eset mindegyike olyan ASC-US-ban szenvedő betegeket érintett, akiknél biopsziát végeztek. Három CIN I-es eset volt jelen a valószínűsíthetően reaktív ASCUS-ban (Bethesda 1991) és az ASC-US-ban (Bethesda 2001) szenvedő betegek biopsziáiban. CIN II 1 betegnél volt jelen reaktív ASCUS-ban és 2 betegnél valószínűsíthetően neoplasztikus ASCUS-ban; a 2001-es osztályozás szerint pedig a CIN II minden esete jelen volt az ASC-H-ban szenvedő betegek biopsziáiban. Mindhárom CIN III diagnózist a neoplasztikus ASCUS és ASC-H csoportba tartozó betegeknél állították fel. A 30 normális/gyulladásos citológiájú betegcsoportból 8 betegnél végeztek biopsziát, amely 1 esetben CIN I-et, 1 esetben pedig HPV-fertőzést mutatott ki.

A kolposzkópos vizsgálat során talált elváltozásokkal rendelkező betegeknél végzett biopsziák anatómiai-patológiai eredményeit a 3. táblázat tartalmazza. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbségeket, amikor az elváltozások jelenlétét összehasonlítottuk a normál/gyulladásos, a valószínűleg reaktív ASCUS és a valószínűleg neoplasztikus ASCUS csoportok között. Az újra megerősített ASCUS eseteket () ezután a Regione Emilia Romagna szűrési protokolljának ajánlásai szerint a következőképpen osztályozták: 15 esetben ASCUS 1 (21,4%), 19 esetben ASCUS 2 (27,1%), 19 esetben ASCUS 3 (27,1%), 16 esetben ASCUS 4 (22,8%) és 1 esetben ASCUS 5 (1,42%). A biopsziák eredményei az ASCUS 1-es betegek közül 3 esetben mutattak ki CIN II/III-at, az ASCUS 2-es betegek közül 2 esetben, az ASCUS 4-es betegek közül pedig 1 esetben. A 3. és 5. ASCUS-szal rendelkező betegek között nem volt CIN II/III eset. Amikor a kolposzkópos leletek eredményeit a Regione Emilia Romagna szerinti besorolás szerint elemezték, nem volt statisztikailag szignifikáns csoportkülönbség.

Amikor a biopsziák eredményeit újraértékeltük a Bethesda 2001 szerinti citológiákhoz képest (4. táblázat), a CIN II/III nagyobb gyakoriságát találtuk az ASC-H-s betegek csoportjában, szemben a normális/gyulladásos citológiájú csoporttal. Az ASC-H-s betegek biopsziáiban több volt a CIN II/III eset az ASC-US csoporthoz képest. Amikor a CIN II/III leleteket összehasonlítottuk a morfológiai ASCUS-csoportok között, szignifikánsan nagyobb gyakoriságot találtunk az ASC-H-s betegeknél, mint az ASCUS 1-es és a valószínűsíthetően neoplasztikus ASCUS-os betegeknél. A CIN II/III (hiányzik/jelen van – , %) biopsziás esetek megoszlása a valószínűleg neoplasztikus ASCUS, ASC-H és ASCUS 1 citológiai diagnózisokhoz viszonyítva (Regione Emilia Romagna osztályozás) 27/5 (84,3%/15,6), 12/5 (80/20) és 3/5 (37.5/62,5), illetve Bethesda 1991, valószínűleg neoplasztikus ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 és Bethesda 2001, ASC-H, lévén és , illetve Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 és valószínűleg neoplasztikus ASCUS (Fisher pontos teszt).

Ami a hibrid capture tesztet illeti az ASCUS kezdeti diagnózisával rendelkező 100 esetben, a magas kockázatú HPV-DNS jelenlétét 19 (27,1%) újra megerősített ASCUS-szal rendelkező nőnél és 8 (26,6%) normális citológiával rendelkező nőnél mutatták ki a felülvizsgálat során. Az ASC-H csoportban nagyobb volt a magas kockázatú HPV-fertőzés gyakorisága az ASC-US csoporthoz képest. A DNS/magas kockázatú HPV-kísérlet (negatív/magas kockázatú HPV – , %) eredményei a hibrid befogási technika alkalmazásával az ASCUS eredeti diagnózisú betegeknél, akiknél a felülvizsgálat során a citológiát normálisnak/gyulladásosnak, ASC-US-nak és ASC-H-nak minősítették, 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5) normál, ASC-US és ASC-H citológiát mutattak, amelyek , ASC-H és ASC-US szemben a magas kockázatú HPV-vel (Fisher pontos teszt). A kolposzkópiával irányított biopsziát követő 6 magas fokú CIN-esetből (a vizsgálatban értékelt 100 esetből) 5 esetben (83,3%) pozitív volt a magas kockázatú HPV-teszt a hibrid capture technikával. Az 5. táblázat az ASC-US, az ASC-H és a normál/gyulladásos biopsziák, valamint a magas kockázatú HPV jelenléte és a magas fokú léziók biopsziája közötti összefüggéseket mutatja. Az ASC-H csoportban a magas kockázatú HPV-re pozitívnak bizonyuló betegek biopsziáiban nagyobb arányban találtunk CIN II/III-at, mint az ASC-US csoportban.

Az ASCUS diagnózissal rendelkező összesen 70 beteg közül a felülvizsgálat után 6 beteg került át kezelésre az onkológiai szolgálathoz, mivel a biopsziák CIN II-t vagy III-at mutattak. A fennmaradó 64 esetből 7 nem jelentkezett utóvizsgálatra. Az 57 ASCUS-szal diagnosztizált beteg közül 43-nak normális/gyulladásos citológiája és normális kolposzkópiája volt a féléves követéskor, 7-nek ASC-US és normális kolposzkópia, 7-nek pedig LSIL (4 CIN I és 3 HPV; a CIN I minden esetét irányított biopszia bizonyította). Ezek közül az összes CIN I és II esetet az első biopszia során diagnosztizálták. A 4 CIN I-es eset közül 3 a valószínűsíthetően neoplasztikus ASCUS-t mutató kezdeti csoportból, 1 pedig a valószínűsíthetően reaktív ASCUS csoportból származott. A 2001-es osztályozás alapján az összes CIN I-es eset az ASC-US csoportba tartozott. A 3 HPV-s beteg közül 1 a kezdeti, valószínűleg neoplasztikus ASCUS csoportból, 2 pedig a valószínűleg reaktív csoportból származott; mindhárom beteg az ASC-US csoportba tartozott.

A 30 beteg közül, akiknél a citológiai átminősítés során nem erősítették meg az ASCUS diagnózist, nem végeztek követést. A féléves követéskor 25 (83,3%) esetében a kolposzkópos vizsgálat és a citológia normális/gyulladásos volt, 3 betegnél pedig ASC-US. A féléves követés során nem volt CIN-eset azoknál a betegeknél, akiknek az átminősítéskor normális/gyulladásos citológiai diagnózisa volt.

4. Megbeszélés

Az ASCUS diagnózisa nemcsak a jól meghatározott citológiai mintázatoktól függ, hanem számos szubjektív kritériumtól is . Az ASCUS értelmezésének reprodukálhatósága alacsonyabb, mint 50% . Megfigyeltük, hogy a mi szolgálatunkban az ASCUS citológiai diagnózisok száma az LSIS gyakoriságának 1,3-szorosával, azaz az összes elvégzett citológia 4,98%-ával volt egyenértékű. Az ASCUS gyakorisági aránya a szakirodalomban 2% és 7% között változik. A szolgálatunk jelen eredményei a Bethesda elvárásoknak megfelelő ASCUS gyakoriságot mutatnak.

A megerősített ASCUS diagnózissal rendelkező nőknél az esetek 20%-ában találtak módosított biopsziát, ezek 11,4%-a HPV/CIN I és 8,6%-a CIN II/III volt. Egyes tanulmányok a CIN II/III egyidejűségéről számoltak be az ASCUS-ban szenvedő betegek 5-10%-ánál , az eredmények hasonlóak a mi vizsgálatunkban tapasztaltakhoz. Roche és Spicer, akik 2 éven keresztül követték az ASCUS-ban szenvedő betegeket, az esetek 18%-ában HPV/CIN I és 15%-ában CIN II/III fordult elő. Eltabbakh és munkatársai 15,9%-os gyakoriságot találtak a daganatos megbetegedésekben az ASCUS-os betegeknél. Egy korábbi, csoportunk által végzett vizsgálat, amely 1244 ASCUS-ban szenvedő nőt vizsgált, az esetek 60,3%-ában CIN I, 17,46%-ában CIN II/III, 6,3%-ában pedig invazív neopláziát mutatott ki . Így arra a következtetésre jutottunk, hogy CIN vagy invazív elváltozások előfordulhatnak ASCUS-ban szenvedő nőknél, és ezért ezeknél a betegeknél új citológiát vagy kolposzkópiát és szigorú követést kell mérlegelni.

A vizsgálatunkban szereplő összes ASCUS diagnózissal rendelkező betegnél a felülvizsgálat során átminősítették a valószínűsíthetően neoplasztikus jellegű elváltozásokat (45.7%) vagy valószínűsíthetően reaktív jellegűnek (54,2%), amely eredmény meglehetősen hasonló a csoportunk korábbi munkájához (45,4% valószínűsíthetően neoplasztikus ASCUS és 54,5% valószínűsíthetően reaktív ASCUS az ASCUS citológiák felülvizsgálata után) . Az irodalomban más tanulmányok is elvégezték ezt a felosztást. Guerrini és munkatársai 107 ASCUS diagnózissal rendelkező beteget osztályoztak át, és 78,5%-ukat valószínűleg reaktívnak, 21,5%-ukat pedig valószínűleg neoplasztikusnak találták . A jól meghatározott kritériumok hiánya, valamint a diagnózis szubjektivitása magyarázhatja ezt az eltérést. A Regione Emilia Romagna szerinti átsorolás után eredményeink az ASCUS 1 esetek 20%-ában, az ASCUS 2 esetek 10,5%-ában, az ASCUS 4 esetek 1%-ában, és az ASCUS 3 és 5 esetek egyikében sem mutattak ki CIN II/III jelenlétét. A CIN II/III nagyobb gyakoriságát figyeltük meg az ASCUS 1-es betegek biopsziáiban, ami hasonló a Guerrini és munkatársainak megállapításához .

Az ASC-H citológiai diagnózisú nőknél kimutatták, hogy nagyobb a CIN II/III asszociáció, mint az ASC-US-ban szenvedőknél . Barreth és munkatársai 517 ASC-H citológiájú nőt vizsgáltak, és 2,9%-ban találtak méhnyakrákot, 1,7%-ban in situ adenokarcinómát és 65,6%-ban CIN II/III-t . Egy másik vizsgálatban 85 ASC-H-s nőnél végeztek kolposzkópiát és szövettani elemzést az elváltozással érintett területekről vett biopsziákból, az esetek 52 (61,2%) esetében találtak CIN II-t és III-at, 7 (8,2%) esetben pedig invazív rákot . Hasonló eredményeket találtunk a mi vizsgálatunkban is, amely 62,6%-ban igazolta a CIN II/III szintjét az ASC-H kategóriába sorolt betegek esetében. Az ASC-H diagnózisa a Papanicolaou-vizsgálat során a klinikailag jelentős betegség kockázatával jár, és a kolposzkópia által irányított biopsziát kell a megfelelő eljárásnak tekinteni ezekben az esetekben.

A CIN II/III jobb diagnosztizálása érdekében elvégeztük a Bethesda 1991, a Bethesda 2001 és a Regione Emilia Romagna osztályozások összehasonlítását. Az irodalomban nem találtunk olyan korábbi tanulmányt, amely ezt a három osztályozási rendszert összehasonlította volna. Az elemzés elvégzésekor a CIN II/III nagyobb gyakoriságát figyeltük meg az ASC-H eseteknél, mint a valószínűsíthetően daganatos ASCUS és az ASCUS 1 esetében. Mindazonáltal vizsgálatunk egyik korlátja a CIN II/III-as esetek alacsony száma.

A magas kockázatú HPV-DNS kimutatását hasznosnak tartják az abnormális citológiai eredmény kiegészítéseként, és úgy gondolják, hogy az ASCUS-ban szenvedő nőknél a HPV-pozitív csoport jelenléte jelentősen növelheti a CIN II/III és a méhnyakrák megtalálásának esélyét, még akkor is, ha e nők többségénél nem találnak jelentős elváltozást . Ezért egyes szerzők azt javasolják, hogy az ASCUS-ban szenvedő nőknél HPV-DNS-vizsgálatot végezzenek , míg a kolposzkópiával irányított biopszia csak akkor javasolt, ha magas kockázatú HPV van jelen, míg más nőknél konzervatívabb kezelést alkalmaznak .

Változatos tanulmányok kimutatták a HPV-DNS jelenlétének különbségét az ASC-US és az ASC-H citológiájának összehasonlításakor. Srodon és munkatársai a Bethesda 2001 rendszer szerint besorolt ASCUS-os betegeket vizsgálták, és HPV jelenlétét találták az ASC-H-s nők 67%-ában és az ASC-US-os nők 45%-ában . A magas kockázatú HPV jelenlétét hibrid rögzítéssel értékelve Kurman és Solomon az ASC-US esetek 14,2%-ában és az ASC-H esetek 66,6%-ában találták jelen lévőnek . Vizsgálatunkban magas kockázatú HPV-t találtunk az ASC-US betegek 22,5%-ában és az ASC-H betegek 62,5%-ában. Amikor az ASC-US és az ASC-H citológiáját összehasonlítottuk, a magas kockázatú HPV-DNS jelenléte statisztikailag nagyobb volt az utóbbiban, ami kiemeli ennek a felosztásnak a fontosságát a klinikailag jelentős betegség felismerésében.

Srodon és munkatársai értékelték a HPV és a magas fokú CIN jelenlétét az ASC-US és ASC-H betegeknél, és CIN II/III-t találtak a HPV-pozitív ASC-US betegek 10,2%-ában és a HPV-negatív ASC-US betegek 5,9%-ában . Megállapítottuk, hogy a magas fokú CIN II/III esetek 7,14%-a HPV-pozitív ASC-US-os nőknél fordult elő. Továbbá, a HPV-pozitív ASC-US-os betegeknél magasabb arányban találtunk CIN II/III-t, mint a HPV-negatív ASC-US-os csoportban (nem volt magas fokú CIN-eset). A CIN II/III jelenléte a HPV-pozitív ASC-US-os nők 7,14%-ánál arra utal, hogy a HPV-tesztet fel lehetne használni az ASC-US-os betegek kolposzkópiára történő triázsában, és hogy a HPV-pozitivitás a CIN fokozott valószínűségével járhat együtt. Úgy tűnik, hogy az ASC-H diagnózisa a klinikailag jelentős elváltozások fokozott kockázatával jár, különösen, ha onkogén HPV-vel társul. Az elváltozás kimetszése javallott lehet, mivel a HPV-pozitív tesztekkel, HSIL-citológiával és a kolposzkópia során magas fokú benyomással rendelkező nők esetében magas a szövettani CIN II kockázatának megállapítása . Más módszerek, mint a folyékony alapú méhnyakcitológia nem mutatnak nagyobb hatékonyságot a HSIL diagnózisában a Pap kenethez képest . Valójában a méhnyakrák megelőzésének határai a tartós HPV-fertőzések megelőzése a védőoltás vagy az opportunista vagy szervezett szűrést alkalmazó HPV-vizsgálat segítségével .

Úgy véljük, hogy az ebben a vizsgálatban kapott adatok fontos megerősítést nyújtanak mind a Bethesda 2001 protokoll szerinti ASCUS alosztályozás, mind a hibrid capture teszt hasznosságának. Javasoljuk, hogy az ASC-US kezdeti citológiáját vizsgálják felül diagnosztikus megerősítés céljából, és ha az áll, két stratégiát kell követni: (1) HPV-tesztet kell végezni, és (2) pozitív, magas kockázatú HPV-lelet esetén kolposzkópiát vagy féléves követéses citológiai vizsgálatot kell végezni. Az ASC-US diagnózis felülvizsgálata után normálisnak minősített esetekben javasoljuk, hogy 6 hónap elteltével új citológiát végezzenek. Ez a megállapítás összhangban van a Chen és munkatársai által kapott adatokkal, akiknek eredményei szintén arra engednek következtetni, hogy az ASC-US citológia, különösen előzetes Pap-kenet nélkül, nagy valószínűséggel méhnyakrákká alakul, mégpedig a legagresszívabb fajtává. Egy másik, az ASC-H-ról szóló tanulmány kimutatta, hogy a HPV-DNS-vizsgálat rendkívül magas negatív prediktív értékkel rendelkezik a szövettani CIN II/III tekintetében, amely a 40 éves és idősebb nők esetében eléri a 100%-ot . A 2006-os konszenzusos irányelvek alapján a magas kockázatú HPV-típusokra irányuló DNS-vizsgálati program, az ismételt méhnyakcitológiai vizsgálat vagy a kolposzkópia mind elfogadható módszer a 20 év feletti ASC-US-ban szenvedő nők kezelésében .

Ez a vizsgálat arra enged következtetni, hogy a megfigyelők közötti egyetértés mértéke az ASCUS diagnosztizálásában a felülvizsgálat során 67,96% volt. A fertőzés gyakorisága nagyobb volt az ASC-US-os betegeknél, mint az ASC-H csoportba tartozó betegeknél, és a kóros kolposzkópos leletek gyakorisága nagyobb volt a neoplasztikus ASCUS és az ASC-H csoportban, mint a reaktív ASCUS és az ASC-US csoportban. Úgy tűnik, hogy a pozitív HPV-teszt, amelyet az ASC-US-ban szenvedő betegek kolposzkópiás indikációra történő triázsában használnak, a CIN kimutatásának nagyobb esélyével jár együtt.

Köszönet

Köszönet a Nemzeti Tudományos és Technológiai Fejlesztési Tanácsnak (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) és Minas Gerais állam Kutatási Támogatási Alapítványának (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) a kutatás fejlesztésének finanszírozásában nyújtott segítségért, és köszönet az Uberaba Orvosi és Sebészeti Társaságnak (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) a vizsgálatban használt videokolposzkóp beszerzésében nyújtott segítségért.