Az irritábilis bél szindróma kezelése

Kezelés

Az IBS étrendi, farmakológiai, viselkedéses és gyógynövényes terápiáit támogató bizonyítékokat összefoglaljuk, és egy javasolt kezelési algoritmus kíséretében (11. ábra). Az általánosan használt gyógyszerek felírási információit a 3. táblázat tartalmazza.

Diétás terápia

Az IBS kiváltó okai között szerepel a koffein, citrusfélék, kukorica, tejtermékek laktóz, búza és búzaglutén. Különösen a laktóz és a koffein hozható összefüggésbe a hasmenés domináns IBS-sel.1 Az étkezési napló vezetése azért ajánlott, mert segíthet a betegeknek az étrendi kiváltó okok azonosításában és elkerülésében. Bár egy vizsgálat kimutatta az IBS-tünetek csökkenését az eliminációs diétát alkalmazó betegek 48 százalékánál,6 más specifikus diéták nem bizonyultak hatékonynak, és kevés vizsgálatot végeztek. Bonyolítja a helyzetet, hogy a betegek a tüneteket általános hatásként tapasztalhatják bármilyen étel fogyasztására.

A táplálékrostok növelését már régóta ajánlják az IBS kezelésére. A javasolt hatásmechanizmus a széklet víztartó tulajdonságainak fokozása, a kenést biztosító gélképződés, a széklet ömlesztése és a hatóanyagok, például az epe megkötése.7 Egy 13 randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) szisztematikus áttekintése8 nem talált meggyőző bizonyítékot arra, hogy az ömlesztőszerek enyhítenék az IBS globális tüneteit. Egy második szisztematikus áttekintés9 azonban jelentős javulást talált a székletürítés könnyebbségében és a székletürítéssel való általános elégedettségben.

Biztonságossága és alacsony költsége miatt a rostok kipróbálása ésszerű, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a fő tünete a székrekedés. Sokféle rost létezik, és nem mindegyiket vizsgálták. A szintetikus rostok jobban oldódnak, mint a természetes rostok, de több gázos tünetet okozhatnak. A psylliummag és a lenmag természetes rostok, amelyek nyálkaanyagokat tartalmaznak, és síkosító tulajdonságokkal rendelkező térfogatnövelő anyagok. A búzakorpa rostot gluténérzékenységben szenvedő betegeknél kerülni kell.9 A nagyon lassú vastagbéltranzitban szenvedő betegek számára előnyös lehet az ozmotikus hashajtók, például magnéziumsók, foszfát-sók és polietilén-glikol ütemezett alkalmazása, bár ezeket a szereket nem vizsgálták alaposan.1

A részlegesen hidrolizált guargumi sikeresen lágyítja és javítja a székletürítést. Egy nemrégiben végzett, nem vak RCT10 azt találta, hogy az IBS tünetei egyformán javultak a rosttal vagy guargumival kiegészített étrenddel, de több beteg előnyben részesítette a guargumit. Ez különösen igaz volt azokra az IBS-es betegekre, akik nem tolerálták a rostokat, vagy a tünetek romlásáról számoltak be.10

ANTISZPASZMODIKUMOK

Az antispazmodikus szerek ellazítják a bél simaizmot és csökkentik az összehúzódásokat. A diklikomin (Bentyl) és a hioszciamin (Levsin) antikolinerg vagy antimuszkarinikus tulajdonságai révén hat.8 Egy 23 vizsgálatot tartalmazó metaanalízis11 a placebóval szemben előnyt talált a globális javulás (56 versus 38 százalék), a fájdalom (53 versus 41 százalék) és a haspuffadás (44 versus 35 százalék) tekintetében, de a székrekedés tekintetében nincs különbség. A vizsgálatok azonban általában gyenge minőségűek voltak.11 A görcsoldók antikolinerg hatása korlátozza alkalmazásukat, különösen hosszú távon.

ANTIDIARRHEAL AGENTS

Az IBS kezelésére alkalmazott loperamid (Imodium) szisztematikus áttekintése9 szerint javította a hasmenéses tüneteket; az áttekintésben szereplő négy vizsgálatból kettő a globális tünetek javulásáról is beszámolt. A loperamid lassítja a bélmozgást, növeli a bélvíz felszívódását és növeli a nyugalmi záróizom tónust.12 Mivel a loperamid nem lépi át a vér-agy gátat, a mellékhatások kisebbek, mint más opioidoknál, de óvatosan kell alkalmazni.

ANTIDEPRESSZÁNS ÉS ANTIANXIÁTUMOK

Az antidepresszánsokról kimutatták, hogy kis dózisban enyhítik a fájdalmat.13 Az alacsony dózisok sikeres alkalmazása alátámasztja az elismert pszichiátriai hatásoktól elkülönülő hatásmechanizmust.14 Úgy gondolják, hogy a triciklikus antidepresszánsok elősegítik az endogén endorfin felszabadulását és blokkolják a noradrenalin visszavételét, ami a fájdalom neuromodulátor szerotonin csökkenő gátló útvonalainak fokozásához, blokkolásához vezet.15 A triciklikus antidepresszánsok lassíthatják a bélmozgási időt és segíthetik a hasmenés kezelését. Két nemrégiben készült metaanalízis9,16 áttekintette az alacsony dózisú triciklikus antidepresszánsokat, köztük az amitriptilint, a klomipramint (Anafranil), a desipramint (Norpramin), a doxepint (Sinequan) és a trimipramint (Surmontil) szedő betegek RCT-it. Ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy a triciklikus antidepresszánsok javítják a globális tüneteket, a hasi fájdalmat és a hasmenést. Átlagosan minden három triciklikus antidepresszánssal kezelt betegből egynél tapasztalható jelentős előny.16 A mellékhatások miatt a betegek abbahagyhatják a kezelést, különösen azért, mert a triciklikus antidepresszánsok ronthatják a székrekedést.

A szelektív szerotonin visszavétel gátlókat (SSRI) vizsgálják az IBS kezelésére. A bizonyítékok korlátozottak, de egy RCT17 megállapította, hogy a napi 10-40 mg paroxetint (Paxil) szedő betegeknél nagyobb valószínűséggel javult klinikailag szignifikánsan az általános közérzet, mint a placebót szedőknél (63 versus 26 százalék, a kezeléshez szükséges szám = 2). Ez az előny a depresszió nélküli alcsoportban is fennállt. A korlátozott bizonyítékok miatt az SSRI-k nem ajánlottak rutinszerűen vagy első vonalbeli terápiaként az IBS kezelésére, kivéve azoknál a betegeknél, akiknek komorbid depressziójuk is van.

Bár az anxiolitikumok (pl. benzodiazepinek) előnyösek lehetnek a komorbid szorongásos zavarokban szenvedő betegeknél, nem ajánlottak rutinszerűen az IBS kezelésére a káros hatások, a függőségi potenciál, valamint az alkohollal és más gyógyszerekkel való kölcsönhatások miatt.18

PSZICHOTERÁPIA

Egy sor pszichoterápia, köztük a kognitív viselkedésterápia, a hipnózis és a stresszkezelés/relaxációs terápia csökkenti a hasi fájdalmat és a hasmenést.18 Egy vizsgálatban19 például a betegek nagyobb valószínűséggel tapasztaltak jelentős előnyt a kognitív viselkedésterápiával, mint az oktatással (70 versus 37 százalék). A pszichoterápiákat olyan motivált betegek esetében kell megfontolni, akiknek súlyosabb vagy fogyatékosságot okozó tüneteik vannak.

5-HT3-RECEPTOR ANTAGONISZTOK

A szerotoninreceptor 5-hidroxi-triptamin-3 (5-HT3) altípusának antagonizmusa csökkenti a káros ingerek érzékelését, növeli a vastagbél compliance-t és csökkenti a gasztrokolonikus reflexeket. Az Alosetron (Lotronex), az első IBS-specifikus gyógyszer, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) engedélyezett, egy nagy szelektivitású, centrális penetrációjú 5-HT3 antagonista. Az alosetron klinikailag szignifikáns, bár szerény nyereséget mutatott a placebóval szemben (41% versus 26%) az IBS tüneteinek, például a puffadásnak és a fájdalomnak az enyhítésében.20 Kezdetben az alosetront kivonták a forgalomból, miután kapcsolatba hozták az ischaemiás vastagbélgyulladással és öt nő halálával. 2002 végén újra elérhetővé vált, de szigorú felírási szabályok mellett. Az alosetron csak olyan nők esetében javallott, akiknél a súlyos hasmenéses tünetek dominálnak, és akiknél a hagyományos kezelés sikertelen volt. Alkalmazása székrekedést eredményezhet.

5-HT4-RECEPTOR AGONISZTOK

A szerotonin receptor 5-hidroxi-triptamin-4 (5-HT4) altípusának stimulálása növeli a vastagbél tranzitidejét és gátolja a zsigeri érzékenységet. A tegaserod (Zelnorm), egy részleges 5-HT4 receptor agonista, a szerotoninhoz hasonló aminoguanidin indol. A tegaserod serkenti a neurotranszmitterek felszabadulását és növeli a vastagbél motilitását; a placebónál hatékonyabb a székrekedés domináns IBS-ben.21 Egy szisztematikus áttekintés22 azonban kimutatta, hogy a globális előnyök csekélyek, az NNT 17 volt. A tegaserodot legfeljebb 12 hetes használatra engedélyezték nőknél a székrekedés domináns IBS kezelésére.23 A tegaserod hosszú távú biztonságosságát nem állapították meg, és a forgalomba hozatal utáni, a tegaserod által okozott iszkémiás vastagbélgyulladásról és hasmenésről szóló jelentések, amelyek hipovolémiát és szinkópát eredményeztek, 2004 áprilisában az FDA tanácsadására adtak okot.24 Összefoglalva, a tegaserod javítja az IBS globális tüneteit nőknél, de az előnyök kicsik; további vizsgálatok szükségesek az esetleges hosszú távú káros hatások tisztázására.22

MÁS SZEREK

Egy sor egyéb szerről számoltak be előnyökről az IBS tüneteinek kezelésében. Antibiotikumok ajánlhatók a refrakter hasmenés kezelésére, ha bakteriális fertőzés gyanúja merül fel.12 Antibiotikumokat azonban nem szabad rutinszerűen alkalmazni az IBS kezelésére. Az antibiotikumok hosszú távú alkalmazása nem javallott, mert a bélflóra megváltozása révén fokozhatják a hasmenést.

A probiotikumok olyan készítményből állnak, amely élő mikrobák egy- vagy vegyes kultúráját tartalmazza, amelyek a gasztrointesztinális flóra megváltoztatásával jótékony egészségügyi hatást fejtenek ki.6 A probiotikumok feltehetően helyreállítják a normál bélflórát. A probiotikumokkal végzett vizsgálatok az IBS tüneteinek javulását mutatják, és elég ígéretesek ahhoz, hogy további vizsgálatokat indokoljanak.25 A ciszapridet (Propulsid), egy promóciós szert, vizsgálták az IBS kezelésére, de egy nemrégiben készült szisztematikus irodalmi áttekintés nem támasztotta alá a használatát.12 A ciszapridet kivonták a forgalomból, és az Egyesült Államokban csak könyörületes felhasználásra áll rendelkezésre. Az alfa-adrenoceptor-antagonista klonidin (Catapres) egyetlen kis vizsgálatban26 kimutatta, hogy napi kétszer 0,1 mg-os adagolásban a placebóval összehasonlítva (67 versus 46 százalék) általános enyhülést biztosít.

KOMPLEMENTÁRIS TERÁPIÁK

A gyógymód hiánya és a gyógyszerek mellékhatásai miatt az IBS-ben szenvedő betegek gyakran fordulnak kiegészítő terápiákhoz. A borsmenta görcsoldó tulajdonságokkal rendelkezik, és régóta összefüggésbe hozzák az emésztési funkciók javulásával. A borsmentalevelek olyan olajokat tartalmaznak, amelyek enyhe érzéstelenítő tulajdonságokkal rendelkeznek, enyhítik a hányingert, és ellazítják a hisztamin és kolinerg stimuláció által okozott simaizom-spaszticitást.27 Egy szisztematikus áttekintés27 öt olyan vizsgálatot azonosított, amelyek kimutatták, hogy a borsmentaolaj enyhítette az IBS tüneteit. Ezek közül három vizsgálat statisztikailag szignifikáns előnyét mutatta a borsmentának a placebóval szemben (P < .001). A placebóra adott válasz 13 és 52 százalék között mozgott, az átlag 31 százalék volt, beleértve mind az öt vizsgálatot.27 Egy 110 beteg bevonásával végzett, bélsavval bevont borsmentaolajjal végzett randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat28 szerint 79 százalékuknál csökkent a fájdalom, 83 százalékuknál a székletürítés gyakorisága és 79 százalékuknál a puffadás. A borsmenta ellenjavallt gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedő betegeknél.

A gyömbér gyógynövény szintén szerepet játszhat az IBS kezelésében. Egyik összetevője, a gyömbér szerotonin 5-HT antagonistaként működik, és fokozza a motilitást.29 Az aloe verát székrekedés domináns IBS esetén ajánlották,30 az édesköményt pedig az IBS-hez kapcsolódó puffadásra. E szerek egyikét sem vizsgálták betegorientált eredményeket mérő klinikai vizsgálatokban.