Timothy C. Hain, MD – Az oldal utolsó módosítása: 2017. szeptember 12.
A B12-vitamin hiánya gyakori a 80 év feletti lakosság körében (kb. 10%). Okozója lehet a bizonytalan járásnak (ataxia), amelyet néha vérszegénység (makrocitózis) és a helyzetérzékelés elvesztése kísér. Ha gerincvelő-betegséggel társul, néha “szubakut kombinált degenerációnak” nevezik. Az ataxiát “szenzoros ataxiának” nevezik, mert úgy tűnik, hogy a lábak helyzetérzékelésének elvesztésével függ össze. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a betegségeket, amelyek hasonló képpel jelentkezhetnek:
- Subakut kombinált degeneráció (B12-hiány)
- Tabes Dorsalis (neuroszifilisz)
- Fredreich-féle ataxia (kisagyi rendellenesség), a kisagy érzékszervi bevitellel járó károsodásával. Lásd még: “CANVAS”.
- Perifériás neuropátia (gyakori)
- Torakális gerincvelői elváltozások (nagyon ritka)
- Szubakut szenzoros veszteség (ritka paraneoplasztikus szindróma).
A szubakut kombinált degeneráció kifejezést Russell, Batten és Collier alkotta 1900-ban a gerincvelő kóros elváltozásainak leírására. Míg a klinikai beszámolókban a hátsó oszlopok elváltozásait hangsúlyozzák, kórtanilag az oldalsó és az elülső oszlopok is gyakran érintettek. A perifériás idegek általában nem érintettek. A B12-hiány a kognitív hanyatlás (azaz a demencia) kockázati tényezője Tagney és munkatársai (2009) szerint.
A B12-hiány okai
- A csökkent bevitel (pl.pl. vegetáriánusok)
- Malabszorpció
- Autoimmun (perniciózus anémia)
- Gyomor és vékonybél rendellenességek (pl.pl. gyomorhurut, műtét)
- Medicinális kölcsönhatás (pl. metformin, gyomorsavasságot csökkentő gyógyszerek)
- Túlfogyasztás (vakhurok)
A B12 csak állati forrásból áll rendelkezésre, ezért a szigorú vegetáriánusoknál fennáll a hiány veszélye. A B12 az állati fehérjéhez kötődik, és a gyomorsav által szabadul fel. Ha az étel részeként vesszük be, a B12 a gyomorsav és a pepszin (egy enzim) kombinációja révén szabadul fel az ételből. Ezután a gyomor által felszabadított “R” kötőanyagokhoz kötődik. Az intrinzikus faktort (IF) szintén a gyomor szabadítja fel. Ezután a hasnyálmirigy enzimek lebontják az R-kötőanyag/B12 komplexet, és lehetővé teszik az IF/B12 komplex kialakulását. Az intrinsic factor/B12 komplex a terminális ileumban (a vékonybél végén, közvetlenül a vastagbél előtt) szívódik fel.
A cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszer, a metformin csökkenti a B12 felszívódását (Tagney et al, 2009).
A B12-hiányhoz hozzájáruló gyomorbetegségek közé tartoznak a különböző gyomorbetegségek, amelyek károsítják a B12 felszabadulását a táplálékból vagy az intrinsic faktor termelését (pl. gastrectomia, savlekötő gyógyszerek vagy gastritis), a hasnyálmirigy hiányállapotai, amelyek károsítják a b12/intrinsic faktor komplex képződését, bélrendszeri betegségek (pl. Crohn-betegség), bakteriális túlszaporodás a bélben, és a felszívódási zavar egyéb vegyes okai. Lam és munkatársai (2013) nemrégiben beszámoltak a B12-hiány és a gyomorsavat csökkentő gyógyszerek, például a protonpumpa-gátlók és a H2-receptor-antagonisták (a Prevacid egy gyakori PPI, a Prilosec/Nexium gyakori H2-blokkolók) fogyasztása közötti összefüggésről.
A B12-hiány 15-70%-áért a pernikus anémia (PA) felelős. Ez egy autoimmun betegség, ahol antitestek képződnek az intrinsic faktor ellen. Az orális kiegészítők kevésbé hatékonyak PA esetén, mint más adagolási módok.
A B12-hiány diagnózisa
A B12-hiányt általában a B12-vérszint mérésével mutatják ki. A normális értékek tipikus alsó határa 200 pg/ml. A 150 és 300 közötti szinteket másodlagos helyettesítő markerekkel kell megerősíteni (lásd alább). A CBC-vizsgálat makrocitikus vérszegénységet mutathat. Ez nem szükséges a diagnózishoz, és a vérszegénység hiánya nem tántoríthatja el az orvost attól, hogy a B12-hiányt fontolóra vegye. Jobban szeretjük, ha a betegek B12-értéke 500 körül van, és gyakran javasolunk szájon át szedhető étrend-kiegészítőket, ha ez az érték alacsonyabb.
Mivel a B12 a májban raktározódik, a bevitel hirtelen abbahagyását követően körülbelül 2 évbe telik, mire a hiány jelei jelentkeznek.
A bakteriális túlnövekedés szindróma a felső GI, a szérum D-laktát és a vér alkoholszintje alapján kimutatható. A vékonybél biopszia alkalmanként hasznos a cöliákia (valamint az anti-Gliaden antitestek) és a Whipples-kór kizárásában. A cöliákia különösen fontos lehet, mivel a cöliákiás betegek egy része is bizonytalan. A H-pylori-fertőzés vérvizsgálattal vizsgálható. Intrinsic faktor és parietális sejtek antitest tesztek állnak rendelkezésre.
A B12-hiány helyettesítő markerei közé tartozik a metilmalonsav (MMA) és a homocisztein. Az MMA a B12-hiányos betegek 90-98%-ánál emelkedett. Ez a vizsgálat túlságosan érzékeny lehet, mivel a 70 év feletti betegek 25-20%-ának emelkedett az MMA szintje, de 25-33%-uknak nincs B12-hiánya. Emiatt az MMA-t rutinszerűen nem ajánlják időseknél. A homocisztein szintén emelkedett B12-hiány esetén, és a homocisztein plazma tHcy-mérése szűrővizsgálatként használható. Egyéb markerek közé tartozik az IF blokkoló antitest teszt (autoimmun B12-hiány esetén) és a holo-TC II teszt (az alacsony érték jelentősége nem teljesen tisztázott).
Schillings-teszt — kiesett a népszerűségből:
Régebben a Schilling-tesztet szorgalmazták annak meghatározására, hogy szükség lesz-e orális vs. orális vagy intramuszkuláris B12-pótlásra. A Schillings-tesztben rádióvizsgálattal lehet meghatározni, hogy a szájon át bevitt B12 felszívódik-e vagy sem. Egy mikrogramm radioaktív B12-t adnak szájon át. Egy órával később 1 mg nem radioaktív B12-t adnak “öblítő adagként”, hogy megakadályozzák a további felszívódást. A radioaktív B12-t megszámolják a vérben és a vizeletben. A vizsgálatot intrinsic faktor, hasnyálmirigy-kivonat hozzáadásával és a felszívódást javító terápiás kísérletek (pl. gluténmentes diéta, antibiotikumok alkalmazása) után is el lehet végezni.
A Schillings-teszt drága és kényelmetlen. A Schillings-teszt klinikai hasznát is nehéz néha követni, mivel a teszt költségei jóval meghaladják a B12-pótlás és a B12 későbbi ismételt ellenőrzésének költségeit. Egyes szerzők azt javasolják, hogy egyszerűen adjunk B12-t a betegnek szájon át vagy orron keresztül, majd néhány hónap múlva végezzük el újra a vizsgálatot, mint egyszerűbb és közvetlenebb módszert annak megállapítására, hogy szükség lesz-e injekcióra.
A B12-hiány kezelése
Jelenleg többféle lehetőség van.
- Az orális terápia napi 1-2 mg (1000 mcg) B12 adását jelenti. Az orális terápia általában ugyanolyan hatékony, mint az alább említett többi (Butler et al, 2006).
- A B12 havi rendszerességgel történő beadása hagyományos. Az első injekció általában 1000ug, a továbbiak pedig 100ug.
- A nazális B12 ma már az injekció alternatívájaként is elérhető azoknál a személyeknél, akik nem reagálnak a szájon át történő kezelésre.
Minden kezelési módnak tartalmaznia kell egy módszert a válasz ellenőrzésére (pl. B12-szint, klinikai követés). Ha a klinikai szindrómák nem javulnak orális B12-pótlásra, és a B12-szint normalizálódik (500 körüli szintet keresnénk), értékeljük a helyettesítő markereket (MMA, homocisztein).
Ahol a felszívódási zavarnak van kezelhető oka, a kezelést is erre az okra kell irányítani.
B12-hiányos esetpélda:
Egy 45 éves férfi szédüléssel jelentkezett. A szokásos vizsgálatok, beleértve az audiometriát, az ENG-t és az MRI-t, mind normálisak voltak. A gyomorhurut kivizsgálása során megállapították, hogy H-pylori-fertőzött. A B12-szintet ellenőrizték, és alacsonynak találták (100). Szédülése végül B12-injekciókkal megszűnt.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. B12-vitaminhiány. Audiodigest 47. kötet, 26. szám, 1999. június
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C és mások. A B12-vitamin és folsav elégtelenség és a kognitív hanyatlás biokémiai mutatói. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J és mtsi. Protonpumpa-gátló és hisztamin 2 receptor agonista használata és B12-vitamin hiány. JAMA 2013:310(22):2435-2442