Frontiers in Neurology

Introduction

A Chiari-malformáció a kisagy és az agytörzs anatómiai deformitásával jellemezhető patológiai entitások egy csoportját foglalja magában. Jellemző tünetek közé tartozik a nyakszirti fejfájás, amelyet köhögés súlyosbít; motoros és/vagy érzékelési zavarok, különösen a felső végtagoknál; és ügyetlenség (1, 2).

A jelenlegi kezelés magában foglalja a suboccipitalis régió dekompresszióját a foramen magnum átmérőjének megnagyobbítása és a C1 hátsó ívének reszekciója céljából. Sok kritikus vitát váltott ki azonban, hogy meg kell-e nyitni az arachnoidát és el kell-e távolítani a kisagyi mandulákat is (3). Úgy tűnik, hogy ennek az eljárásnak a posztoperatív kockázatai magasabbak, beleértve a pseudomeningocele és a hygroma kialakulását, a meningitist és a fejfájást (2). Másrészt az agytörzs megfelelő dekompressziója valószínűbb, ha az arachnoidát és a mandulákat manipulálják (1, 4) (részletek a Kiegészítő anyag S1-es adatlapján). A műtéti kezelést követő klinikai kimenetelre vonatkozó adatok a különböző műtéti módszerek, betegcsoportok és tünetek miatt eltérőek. Különböző tanulmányokban a betegek 50-75%-ánál klinikai javulást és a mindennapi életvitel javulását írták le (2, 3). A szemmozgási zavarok a betegek 75-100%-ában javultak (5-7).

A kisagyi elváltozásokkal, azaz ischaemiás infarktusokkal kapcsolatos tapasztalatok azt tanítják, hogy a mandula elváltozásai jelentős szemmozgási zavarokhoz vezethetnek, amelyek rokkantságot okozó szédülést okozhatnak (8). Az egyoldali mandulaműtét hatását a szemmotoros és kisagyi funkcióra azonban még nem vizsgálták szisztematikusan. Vizsgálatunk fő célja annak értékelése volt, hogy a suboccipitalis dekompresszió műtéti eljárása, beleértve az egyik kisagyi mandula redukcióját, vezet-e szemmotoros, vestibularis vagy cerebelláris deficitekhez I. típusú Chiari-malformációban szenvedő betegeknél.

Anyagok és módszerek

A betegek klinikai vizsgálata

Tizennégy egymást követő, radiológiailag bizonyítottan I. típusú Chiari-malformációval rendelkező beteget szűrtek ki erre a vizsgálatra a Müncheni Egyetemi Klinika Neurológiai és Idegsebészeti Osztályán. Három betegnek enyhe klinikai tünetei voltak, és konzervatív kezelésben részesültek. Tizenegy betegnél műtéti beavatkozást végeztek egy kisagyi mandula reszekciójával vagy redukciójával, és bevonták őket a vizsgálatba. Egy beteget nem követtek nyomon.

A betegeket a műtéti beavatkozás előtt és után két időpontban vizsgálták meg: egy közvetlenül a műtét után, és egy utóvizsgálat során, körülbelül 3 hónappal a műtét után. A betegek standardizált kérdőívet kaptak a tipikus panaszokra vonatkozóan. A betegeket megkérdezték a fej- vagy nyakfájásról (típus és provokáló tényezők), a járás bizonytalanságáról, szédülésről vagy szédülésről (típus és provokáló tényezők), látási problémákról, audiológiai problémákról, motoros tünetekről, szenzoros hiányosságokról és az alsó koponyaidegek hiányosságairól.

A vizsgálat standardizált neurológiai, neuro-ophthalmológiai és neurootológiai vizsgálatból állt. Ez magában foglalta a fejtolatási tesztet, a spontán nystagmus értékelését Frenzel-guglival az elsődleges helyzetben és a tekintet eltérítése során, sima üldözés, szakkádok, optokinetikus nystagmus, a vestibulo-okuláris reflex (VOR) vizuális fixációs elnyomása, fejrázó nystagmus és a szubjektív vizuális vertikum (SVV) meghatározása. A 2,5° feletti eltéréseket kórosnak minősítették (9). A kisagyi funkciót ataxiaértékelő skálákkal értékelték, nevezetesen a Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) (10) és a Spinocerebellaris Ataxia Functional Index (SCAFI) (11) segítségével. A 3 hónapos követés során a vestibularis funkciót neurofiziológiailag vizsgálták az EyeSeeCam System® segítségével végzett bithermális kalorikus vizsgálattal (a Jongkee-formula szerinti kóros oldalkülönbség 25%-nál nagyobb) és az Interacoustics Eclipse System® (12) segítségével levegővel vezetett nyaki és csonttal vezetett okuláris vestibularis kiváltott myogén potenciálokkal (c/oVEMP). Az aszimmetriaaránynak 35% alatt kell lennie (13). A poszturográfiai méréseket függőleges helyzetben végeztük a standard protokoll szerint, 10 különböző, növekvő nehézségű körülményt alkalmazva (14). A szubjektív javulást interjúval mértük. A betegeket az összes panaszra vonatkozóan megkérdezték, hogy a beavatkozás után 3 hónappal javultak-e a tüneteik. A szédüléssel és szédüléssel kapcsolatos szubjektív károsodást a Dizziness Handicap Inventory (DHI) segítségével mértük (15, 16). A DHI egy önértékelési leltár, amelynek minimális pontszáma 0, maximális pontszáma pedig 100 (a szédülés mindennapi életre gyakorolt maximális hatása). A klinikailag releváns változás pontszáma a kezelés előtti és utáni állapot között az eredeti munkában 18 (16). Minden betegnél 3 hónap elteltével rutinszerű posztoperatív MRI-vizsgálatot végeztek. Meglévő syrinx esetén megmérték a méretet (hossz és átmérő milliméterben), és összehasonlították a műtét előtti MRI-felvételekkel.

Etikai standard protokoll-engedélyek, regisztráció és a beteg beleegyezése

Ezt a vizsgálatot a müncheni Ludwig-Maximilián Egyetem etikai bizottságának (Institutional Review Board) ajánlásai szerint végezték, valamennyi alany írásbeli beleegyezésével. Minden alany a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően adta írásos beleegyezését. A protokollt a müncheni Ludwig-Maximilián Egyetem etikai bizottságának intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. A műtéti beavatkozás indikációja a vizsgálatban való részvételtől függetlenül történt.

Neurosebészeti beavatkozás

A pácienseknél intraoperatív elektrofiziológiai monitorozást végeztek az alsó koponyaidegek, a motoros kiváltott potenciálok és a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok tekintetében, hogy elkerüljék a túlzott fejdőlés következtében az agytörzsre gyakorolt további hatást. A beteg fejét hason fekvő helyzetben Mayfield-fogóval rögzítették. A műtéti beavatkozás a nyakizom suboccipitalis medialis dissectiójából állt, amely feltárta a C1 ívét és a foramen magnum körüli nyakszirtet. Először a foramen magnumot kb. 3 cm × 4 cm-es osteoklasztikus craniectomiával megnagyobbítottuk, a szélesség a foramen magnum méretéhez igazodott. Ezt követően a C1 ívének laminectomiáját végezték el a gerinccsatorna szélességével megegyező szélességben. Az intraoperatív ultrahang lehetővé tette a mandulák csúcsainak láthatóvá tételét, hogy a dekompressziót a szükséges mértékben lefelé lehessen végezni. Néha szükség volt a C2-ív felső peremének laminotómiájára. A C2-es laminectomiát soha nem végezték el a nyaki instabilitás elkerülése érdekében. Ezután a durát “Y” alakban megnyitották és a nyakszirtcsont csonthártyájához varrták. Az arachnoidea gondos boncolása után azonosították a hosszabb és nagyobb kisagyi mandulát, valamint az alsó agytörzset és a gerincvelőt. Az azonosított mandulát először a külső és mediális felszín koagulációjával zsugorítottuk, anélkül, hogy az intrakraniális ereket érintettük volna. A koagulált mandula pia-ját bemetszették, és a mandulaszövetet kíméletes szívással és bipoláris koagulációval eltávolították. Végül a redukált mandulát a foramen magnum szintjére fektették. A reszekált tonsillaszövet átlagos térfogata 0,6 és 2,7 cm3 között mozgott (átlag 1,4 cm3, SD 0,6 cm3). Végül az obex régióját megvizsgálták, hogy a gerincvelőn belül a központi csatorna szabad kiáramlását biztosítsák, amikor ez biztonságosan lehetséges. A craniocervikális tér további tágítása érdekében duralis pótlékot (Lyoplant®, B. Braun) ültettek be és varrtak össze vízzáró módon. Végül a sebet több rétegben, pl. izmok, fascia, subcutis és cutis, aprólékosan zártuk, hogy megakadályozzuk a liquorszivárgást.

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzést az SPSS Statistics 20 (IBM, Armonk, NY, USA) segítségével végeztük. Mivel az adatok nem voltak normális eloszlásúak, nem-parametrikus páros vizsgálatot végeztünk a Wilcoxon matched pairs teszt segítségével két összefüggő minta összehasonlítására, valamint a Mann-Whitney U-tesztet a csoportok közötti összehasonlításhoz. A különbségeket akkor tekintettük szignifikánsnak, ha p < 0,05. Ez a vizsgálati terv exploratív volt.

Eredmények

Páciensek jellemzői és tünetei

Tíz, MRI-vel igazolt 1-es típusú Chiari-malformációval rendelkező beteget (6 nő, átlagéletkor 37 év, tartomány 18-57 év) vontak be a vizsgálatba. Az alábbi értékek átlagértékek ± standard eltérés. A résztvevőket műtét előtt (27 ± 48 nappal a műtét előtt; tartomány 1 nap-5 hónap, n = 10) és két időpontban a műtéti beavatkozást követően vizsgálták. A klinikai adatok további részleteit lásd az 1. táblázatban. Kohorszunkban a tünetek átlagos időtartama 4 ± 3 év volt (tartomány 3 hónap-11 év). A tünetek megjelenése és a helyes diagnózis felállítása között eltelt idő 3 ± 3 év volt (tartomány 3 hónap-10 év). Az MRI-vizsgálat során a betegek 70%-ánál syringomyelia volt jelen. A tonzilláris süllyedés 0,7 és 2,2 cm között mozgott (átlag 1,4 cm, SD 0,6 cm). A syringomyelia hossza egy és több mint 10 gerincszakasz között változott, mérete 1,5 és 0,3 mm közötti maximális átmérőjű volt. Az 1. ábra a négyes számú beteget mutatja, akinél a Chiari I. típusú malformáció miatt jelentős syringomyelia alakult ki műtét előtt és után.

Táblázat. Klinikai megjelenés és a műtéti beavatkozás utáni lefolyás.

1. ábra. Chiari I. típusú malformáció okozta syringomyelia a műtéti dekompresszió előtt (A) és 3 hónappal (B) után. (A) Ez a 19 éves nő occipitális fejfájásra, a felső végtagok hipesztéziájára, valamint szédüléses rohamokra panaszkodott. A műtét előtti szagittális T2-súlyozott MR-felvételek a C2 ívének alsó széléig történő mandulasüllyedést és a nyaki gerincvelőben jelentős többkomponensű syringomyeliát mutatnak. (B) A posztoperatív MR-felvételek egyértelműen kiemelik a preexistens syrinx jelentős csökkenését, valamint a foramen magnumnál a mandula hosszának csökkenését. A beteg a műtéti dekompressziót követően a tünetek jelentős javulásáról számolt be.

A fő tünetek a visszatérő szédülés vagy szédülés (60%), fejfájás és nyaki fájdalom, amely köhögés és meghatározott fejmozgások során súlyosbodott (50%), valamint a felső végtagok disz-/hypesztéziája (50%) voltak.

A klinikai-neurológiai jellemzőket tekintve a fő lelet a felső végtagok ataxiája (ujjakat kergető dysmetria, intention tremor, dysdiadochokinézis) (6/10 beteg) és dys- és hypaesthesia (5/10 beteg) volt. A klinikai vizsgálat további részleteit lásd a 2. táblázatban (A).

Táblázat. Szemmotoros (A) és neurológiai leletek (B) a műtéti beavatkozás előtt és után.

A neuro-ophthalmológiai vizsgálat során öt betegnél volt kóros szemmotoros lelet, beleértve a fejrázó nystagmust (n = 3), a tekintet kiváltotta nystagmust, a VOR zavart fixációs szuppressziója, kóros fejimpulzusteszt (mindegyik n = 2), SVV eltérés, fejdőlés, hipermetrikus szakkádok, rebound nystagmus, szakkádikus sima üldözés és downbeat nystagmus (DBN) (mindegyik n = 1). További információkért lásd a 2. táblázatot (B).

A betegeknek enyhe kisagyi deficitje volt a vizsgált pontszámokban. Az átlagos teljes SARA pontszám 0,6 ± 0,9 volt (a pontszám 0 = nincs ataxia és 40 = súlyos ataxia között változik). A 8MW átlaga 5,1 ± 0,5 s volt. A 9 lyukasztó teszt (9HPT) a domináns kéznél 20,1 ± 2,2 s, a nem domináns kéznél 21,3 ± 2,6 s. A PATA átlaga 27,9 ± 3,9 volt. További információkért lásd a 3. táblázatot.

3. táblázat. A kisagyi funkció értékelése a Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) és a Spinocerebellar Ataxia Functional Index (SCAFI) segítségével a műtéti beavatkozás előtt és után.

Tíz betegből kilencnél végeztek kalorikus vizsgálatot a műtéti beavatkozás előtt, nyolcnál o/cVEMP. Hat betegnél volt kóros vestibularis funkció ezekben a vizsgálatokban: három betegnél (2., 3. és 7. sz.) kóros oldalkülönbség volt a kalorikus vizsgálatban, ami a horizontális csatornafunkció deficitjére utal; három másik betegnél kóros o/cVEMP vizsgálat volt, ami az otolith funkció deficitjére utal (1., 9. és 10. sz.).

A teljes átlagos DHI 17 volt (tartomány 0-70), ami enyhe fogyatékosságra utal. További információkért lásd a 4. táblázatot.

A 4. táblázat. A horizontális csatorna (kalorikus tesztelés), a saccularis , és az utricularis funkció, valamint a Dizziness Handicap Inventory (DHI) segítségével mért szubjektív károsodás vestibuláris vizsgálata a műtéti beavatkozás előtt és 3 hónappal után.

A betegek a központunkban más vizsgálatokban publikált egészséges kontrollokhoz képest tendenciózusan rosszabb teljesítményt mutattak a poszturográfiában (17). Szilárd talajon állva 10 betegből kilencnél a fóbiás poszturális szédüléshez hasonló ingadozási mintázatot mutattak a mesterséges hálózatban (14). További információkért lásd az 5. táblázatot.

Táblázat. A poszturográfiai adatok kivonata a teljes és irányított kilengéssel, a négyzetes középértékkel (RMS), valamint a gyors Fourier-transzformációval (FFT) a műtéti beavatkozás előtt és után négy kiválasztott vizsgálatban.

Tünetek, klinikai tünetek és leletek 1 héttel a műtét után

A neuro-ophthalmológiai vizsgálat a bal mandula reszekcióját követően az SVV jobbra való eltérését (ötös számú betegnél 5,2°, tízes számú betegnél 4,5°) és új sima üldözési deficitet (1-es számú) mutatott ki. További információkért lásd a 2. táblázatot.

Tünetek, klinikai tünetek és leletek 3 hónappal a műtét után

Az elegendő suboccipitalis dekompresszió a tünetek javulásához vezetett (a beavatkozás előtti összes tünetre vonatkozó interjúval mérve) a betegek 9/10-nél a követés során, a reszekált mandula oldalának befolyásolása nélkül. Két beteg az idegsebészeti beavatkozás után panaszmentes volt (1., 2. sz.). A tünetek hét betegnél javultak (3-8. sz., 10. sz.). Egy betegnél súlyos szövődmények léptek fel liquorszivárgás és az azt követő meningitis miatt. Neki műtéti revízióra volt szüksége a duralis szivárgás miatt, és a tünetek több hét alatt lassan javultak (9. sz.). Az utánkövetés során enyhe jobb oldali féloldali hemiparézis maradt. A többi betegnél nem volt egyéb szövődmény. A már meglévő syringomyelia mérete és hossza minden betegnél csökkent. További információkért lásd az 1. és 2. táblázatot (B).

Neuroophthalmológiailag a fejrázó nystagmus, a VOR, az okuláris billenési reakció és a DBN minden érintett betegnél javult. Részleges javulás volt megfigyelhető a tekintet által kiváltott nystagmusban és a VOR fixációs szuppressziójában.

A műtét után új szemmozgászavarok voltak a sima üldözési zavarok (1., 7., 9., 10. sz.), a DBN (4. sz.), valamint a tekintet által kiváltott nystagmus és a rebound nystagmus (9. sz.). Mindegyik beteg tünetmentes volt. A 9. számú, súlyos posztoperatív szövődményekkel járó betegnél további új vestibulocerebelláris diszfunkciók jelentkeztek, beleértve a tekintet által kiváltott nystagmust, a rebound nystagmust, a vertikális sima üldözés deficitjét és a vestibularis deficitjét a kalorikus tesztelésben, és több károsodásról számolt be a DHI-ben. További információkért lásd a 2. táblázat (A) és a 4. táblázatot.

A kóros cVEMP-vel rendelkező két beteg javult, akárcsak a kóros kalorikus teszteléssel rendelkező három beteg közül egy. Az átlagos DHI 17-ről 6-ra javult a műtéti beavatkozást követően (p = 0,273), különösen két beteg (2., 6. sz.) alapján, akiknél a szédülés és a szédülés miatti károsodás jelentősen javult. További eredményeket lásd a 4. táblázatban.

A műtét utáni poszturográfiai mérésekben a teljes kilengés (és az RMS-értékek) nem változtak szignifikánsan. Nem volt jellemző a kisagyi 3 Hz-es kilengés. További információkért lásd az 5. táblázatot.

Diszkusszió

A prospektív vizsgálat főbb eredményei a következők.

Először is, a műtét előtti neuro-opthalmológiai vizsgálat a betegek 50%-ánál kóros leleteket mutatott ki, beleértve a fejrázó nystagmust, a tekintet kiváltotta nystagmust, a VOR zavart fixációs szuppresszióját, az SVV eltérését, a fejdőlést, a hipermetrikus szakkádokat, a rebound nystagmust, a szakkádikus sima üldözést és a DBN-et. A betegek 70%-ának volt kóros vestibularis funkciója: két betegnél a VOR magas frekvenciájú deficitjét jelző kóros fejimpulzus-teszt, három betegnél a VOR alacsony frekvenciájú funkcióját vizsgáló kóros kalorikus teszt, három betegnél pedig a vestibularis kiváltott myogén potenciálokkal vizsgált kóros otolithfunkció.

A betegeknek csak enyhe vagy mérsékelt kisagyi tünetei voltak (különösen az ujj-keresési diszmetria). Chiari-betegeink klinikai tünetei hasonlóak voltak a más tanulmányokban (1, 2, 18) tapasztaltakhoz, kivéve a magasabb vestibularis tüneteket, ami alátámasztja a korábbi eredményeket, miszerint a neurootológiára szakosodott osztályokon nagyobb a felismerés (6). Egy több éven át egy erre szakosodott osztályon 77 Chiari-beteggel végzett vizsgálatban a betegek 55%-ánál mutattak ki preoperatív eltéréseket a szemmozgási rendszer vizsgálatai során, beleértve a horizontális spontán nystagmust (27%), a szákadikus sima üldözést (29%), a pozíciós indukált nystagmust (21%), a szákadikus diszmetriát (10%) és a DBN-t (7%) (18). A spontán horizontális nystagmusban szenvedő betegek nagy számát adataink nem tudták reprodukálni, annak ellenére, hogy három betegnél (39%) horizontális fejrázó nystagmus alakult ki, ami arra utal, hogy a sebességtárolás érintett.

Másrészt a sebészeti beavatkozás, beleértve a mandulaműtétet, a betegek 9/10-nél a tünetek szubjektív és objektív javulásához vezetett. A finommotorikus készségek és a SCAFI-val mért járás jelentősen javult. A károsodott vestibularis (horizontális csatorna, saccularis és utricularis) funkció a műtét előtt károsodott funkciójú hét betegből ötnél javult, különösen a nagyfrekvenciás VOR funkció és a saccularis otolith funkció tekintetében. A szemmotoros zavarok minden érintett betegnél javultak a fejrázó nisztagmus, a VOR, az okuláris billenési reakció és a DBN tekintetében. Néhány betegnél további javulás volt megfigyelhető a tekintet által kiváltott nystagmus és a VOR fixációs szuppressziója tekintetében.

A szubjektív javulás sorozatunkban meghaladja az esettanulmányok és áttekintések adatait, amelyek általában 75% körüli javulást mutatnak (3). A tonsillar reszekciót azonban csak a suboccipitalis dekompresszióval kezelt betegek 27%-ánál írták le egy 1965 és 2013 közötti műtéti sorozat áttekintése szerint (3). Egy másik, 177 betegből álló, hátsó fossa posterior műtéten átesett sorozatban a 137 betegnél, akiknél tonsillaris reszekciót végeztek, és ezt követően nagyobb subarachnoidalis ciszternát alkalmaztak, a syringomyelia mérete kifejezettebben csökkent, és ezt követően a tüneteik is jobban javultak (1). Egy másik, 77 betegen végzett megfigyeléses vizsgálatban a tonsillar reszekció 100%-ban jó eredménnyel járt, szemben a csak foramen magnum dekompresszióval kezelt betegek 64,8%-ával (4). Egy 371 betegre kiterjedő nagy sorozatban, amelyben hátsó fossa posterior fossa dekompressziót alkalmaztak tonsillarrezekció nélkül, a betegek mindössze 73,6%-ánál írták le a műtét előtti tünetek javulását (19).

Harmadszor, a suboccipitalis dekompressziót követő neuro-ophthalmológiai vizsgálat, beleértve a tonsillarredukciót is, öt betegnél új, de többnyire tünetmentes szemmotoros deficitet mutatott ki, beleértve a sima üldözési deficitet, a horizontális tekintet által kiváltott nystagmust, a rebound nystagmust és a DBN-et. Az SVV kontralaterális (a tonsillarredukció oldalára eső) eltérése a betegek 20%-ánál átmeneti volt, és a követés során kompenzálódott. A Chiari-malformáció vagy syringomyelia vestibulo-ocularis manifesztációiról szóló korábbi retrospektív tanulmányok a tonsillektómia nélküli dekompressziót követően az okulár-motoros zavarok 75-100%-os, figyelemre méltó feloldódását mutatták (5-7). Ezekben a sorozatokban a műtéti eljárás a foramen magnum dekompressziójából és C1 laminectomiából állt, beleértve a duroplastikát is, tonsillar reszekció nélkül. Másrészt a szemmotoros vizsgálat, amelyet nem speciális neuro-opthalmológusok végeztek, nem volt olyan részletes és standardizált, mint a mi sorozatunkban.

A suboccipitalis dekompresszió szemmotoros, kisagyi és vestibularis mellékhatásairól, a kisagyi mandula egyoldalú redukciójával, amelyet a neuroanatómiai tanulmányok a vestibulocerebellum fontos részének tartanak, eddig nem jelentek meg publikációk. Állatkísérletekben a flocculus és a paraflocculus műtéti sérülése a sima üldözés, a horizontális tekintet által kiváltott nystagmus, a rebound nystagmus és a DBN károsodásához vezetett (20).

Vizsgálatunkban az egyik kisagymandula redukciójával járó suboccipitális dekompressziót követően új szemmotoros deficitet írtunk le, beleértve a sima üldözés deficitjét, a horizontális tekintet kiváltotta nystagmust, a rebound nystagmust és a DBN-t, valamint az SVV kontralaterális deviációját. A leírtak szerint ezek az eredmények összhangban vannak az állatkísérletekkel. Egy esettanulmány, amely a kisagyi mandula akut izolált egyoldali infarktusában szenvedő beteget írt le, károsodott sima üldözést, ipsilaterális nystagmust, tekintet-indukált nystagmust és az SVV enyhe kontralaterális dőlését mutatta (8). Összefoglalva, eredményeink azt mutatják, hogy úgy tűnik, hogy az emberi mandula elsősorban a sima üldözéshez és a tekintetet tartó hálózathoz járul hozzá (8). Ezt anatómiai konnektivitási vizsgálatok is alátámasztják, mivel a paraflocculus elsősorban a kontralaterális pontinus magokból (21), a kontralaterális inferior olivari magból és a paramedán traktusból kap bemenetet, ami fontos funkcióra utal az adaptív szemmotoros kontrollban és a neurális integrátorhálózatban (22).

Miért olyan mérsékeltek az egyoldali tonsillektómia utáni deficitek a klinikai eredményekhez képest még kis mandulainfarktus után is? Az egyik valószínű magyarázat az lehet, hogy a funkció már károsodott a kompresszió miatt, és ez a deficit már centrálisan kompenzálódott. Ráadásul a perioperatív mandulalézió mérete is kisebb volt.

Tudatában vagyunk vizsgálatunk korlátainak. Először is, a tervezés prospektív, de nem kontrollált. Az intraoperatív idegsebészeti döntéseket, azaz a redukált mandula oldalára vonatkozó döntéseket nem randomizáltuk. A betegek száma meglehetősen kicsi (n = 10) a retrospektív tanulmányokhoz (6, 18) képest. Eredményeink szakképzett ortoptikusok vizsgálatán alapultak. Az új szemmozgási zavarok többsége enyhe volt, és csak a részletes szemmozgási vizsgálat során volt kimutatható, ezért más vizsgálatokban esetleg kimaradhatott. További korlátot jelent az az időintervallum, amelyben a műtét utáni utóvizsgálatokra sor került. Mivel a kisagy köztudottan figyelemre méltó kompenzációs képességgel rendelkezik, ez befolyásolhatta eredményeinket. Az első posztoperatív vizsgálat során két beteg fájdalomcsillapítóként tilidint szedett, amelyről ismert, hogy befolyásolja a sima üldözést (23). Ezért a gyógyszeres interakciókat jelenleg nem lehet kizárni. Ez a vizsgálat feltáró jellegű volt, nem korrigáltuk a többszörös vizsgálatot, ami befolyásolhatta volna a SCAFI-teszt szignifikanciáját.

A suboccipitalis dekompresszió, beleértve az egyik kisagymandula redukcióját, hasonló szemmotoros deficithez vezethet, mint ischaemiás infarktus esetén; azonban szinte minden betegünk tünetmentes volt. Mivel betegeink 9/10-nél szubjektív és klinikai javulás következett be, támogathatjuk az egyik kisagyi mandula reszekcióját, ha a mandula mérete vagy a lefelé irányuló elmozdulás mértéke ezt szükségessé teszi. Neuroanatómiai szempontból eredményeink megerősítik a mandulának a sima üldözésben és a tekintetet tartó hálózatban betöltött szerepét (8, 24). Vizsgálatunk azonban egy komplex idegsebészeti beavatkozást foglal magában a suboccipitalis régió dekompressziójával, beleértve a mandula redukcióját is, ami kizárja a pontos anatómiai lokalizációt. A vestibularis deficitek a félkörcsatorna és az otolith-rendszer tónusegyenlőtlenségére utalnak, amely jellemzően a flocculusban vagy az agytörzsben lokalizálódik (25). Összefoglalva, ez az első prospektív klinikai vizsgálat az egyoldali kisagymandula-rezekció szemmotoros, vestibuláris és kisagyi funkcióra gyakorolt hatásáról. A műtéti dekompresszió, beleértve az egyoldali kisagyi mandula csökkentését/rezekcióját is, jó klinikai eredményt eredményez a betegek panaszai, finommotorikus készségei és járása szempontjából, anélkül, hogy a reszekált mandula oldala bármilyen hatást gyakorolna.

Mindezek ellenére a részletes posztoperatív vizsgálat az ischaemiás infarktusból eredő szemmozgászavarokhoz hasonló szemmozgászavarokat mutathat (sima üldözési deficit, horizontális tekintet kiváltotta nystagmus, rebound nystagmus és DBN, valamint az SVV deviációja), ami megerősíti a mandula anatómiai szerepét a sima üldözésben és a tekintetet tartó hálózatban; a tünetek azonban Chiari-betegcsoportunkban enyhék és tünetmentesek.

Etikai nyilatkozat

Ezt a vizsgálatot a müncheni Ludwig-Maximilián Egyetem etikai bizottságának (Institutional Review Board) ajánlásai szerint végeztük, valamennyi alany írásbeli beleegyezésével. Minden alany a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően adta írásos beleegyezését. A protokollt a müncheni Ludwig-Maximilián Egyetem etikai bizottságának intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. A műtéti beavatkozás indikációja a vizsgálatban való részvételtől függetlenül történt.

Author Contributions

NG: kutatási projekt (koncepció, szervezés, kivitelezés, adatok értelmezése), statisztikai elemzés (tervezés, kivitelezés), kézirat elkészítése (az első tervezet megírása, átnézés). KF: kutatási projekt (koncepció, szervezés, kivitelezés), kézirat előkészítés (átnézés, kritika). FI és MK: kutatási projekt (kivitelezés), kézirat előkészítés (bírálat). SK: kutatási projekt (az adatok értelmezése), kézirat-előkészítés (bírálat). JT: kutatási projekt (a tanulmány ötlete, koncepció, az adatok értelmezése), kézirat-előkészítés (áttekintés és kritika). MS: kutatási projekt (a tanulmány ötlete, koncepció, az adatok értelmezése), kézirat-előkészítés (áttekintés és kritika), beleértve a tartalmi orvosi írást. AP: kutatási projekt (koncepció, szervezés, kivitelezés, az adatok értelmezése), kézirat-előkészítés (áttekintés és kritika), beleértve a tartalmi orvosi írást.

Érdekütközésre vonatkozó nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális érdekellentétként értelmezhetők.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Katie Göttlingernek a kézirat másolásáért, Mona Klemmnek a betegek ortoptikai vizsgálatáért és Andrea Lehner-Bauernek a kalóriavizsgálatért.

Finanszírozás

Ezt a vizsgálatot a Német Oktatási és Kutatási Minisztérium (BMBF) támogatta, a 01EO1401-es támogatás a Német Szédülés- és Egyensúlyzavarok Központjának (DSGZ).

Kiegészítő anyagok