Treatment
A legtöbb közzétett tanulmányt, amely az OH kezelésével foglalkozik, olyan beutalóközpontokban végezték, ahol az alanyok közül sokan autonóm működési zavarral küzdenek. Ezek az ajánlások nem mindig a leghasznosabbak a multifaktoriális OH-ban szenvedő idősebb vagy orvosilag komplex betegek esetében. Az OH-ban szenvedő betegek kezelésének lépcsőzetes ellátási megközelítését az alábbiakban tárgyaljuk, és a 2. keretes írás vázolja fel. Fontos megjegyezni, hogy jelenleg nincsenek olyan tanulmányok, amelyek az OH kezelésének előnyeit dokumentálnák, kivéve azokat a tanulmányokat, amelyek olyan betegekkel foglalkoznak, akiknek syncope-ja van. A Tinetti és munkatársai által végzett sikeres multifaktoriális esésekkel kapcsolatos intervenciós vizsgálatban azonban a beavatkozás része volt az OH azonosítása és kezelése.
A kezelés általános elvei
Mivel jelenleg nincsenek irányelvek az OH értékelésére és kezelésére vonatkozóan, a klinikusnak mérlegelnie kell az OH súlyosságának és tüneteinek függvényében a beteg gyógyszeres, diétás vagy aktivitási rendjének megváltoztatásából származó lehetséges előnyök és ártalmak közötti egyensúlyt. Jelenleg nincsenek adatok az OH vagy a tünetmentes OH azonosításának és kezelésének előnyeiről. A cél a beteg haszna, funkciójának, függetlenségének és jólétének javítása, valamint a későbbi szövődmények megelőzése akut betegség során vagy hipotenzív stresszorok (pl. gyógyszerek) esetén. Mivel az OH gyakran több és heterogén okra vezethető vissza, minden betegnek egyénre szabott kezelési tervre van szüksége, amelyet rendszeresen újraértékelnek és módosítanak, hogy meghatározzák az aktuális kezelés sikerét és mellékhatásait.
I. fázis A kezelés kezdeti lépései az akut orvosi problémák kezelése, a gyógyszerek értékelése, a folyadék-, só- és tápanyagbevitel növelése, az aktivitás/ágyon kívüli idő növelése és a betegoktatás. Az olyan akut orvosi problémákat, mint a dehidráció, vérveszteség, fertőzés, hipokalémia és hipofoszfatémia, megfelelően kell kezelni és kezelni. A gyógyszeres kezelést felül kell vizsgálni a csökkentés, változtatás vagy abbahagyás lehetőségei szempontjából. Egyes gyógyszerek, amelyeknek OH a mellékhatása, fontosak a beteg funkcióinak optimalizálása szempontjából (például a parkinsonizmus esetében), és ezeket a gyógyszereket nem feltétlenül kell megváltoztatni. Azonban egy prosztataszelektív α-adrenerg blokkoló szer helyettesíthető egy nem szelektív szerrel, vagy 5α-reduktáz gátló alkalmazható. A triciklikus antidepresszáns helyettesíthető egy újabb szerrel. A furoszemid adagja csökkenthető. Az alvásra szolgáló trazodon csökkenthető vagy abbahagyható. Azokban az esetekben, amikor nem biztonságos vagy nem bölcs dolog abbahagyni a vétkes gyógyszer(ek)et, a II. vagy III. fázisból származó kezelési stratégiákat kell bevezetni. A magas vérnyomásban és OH-ban szenvedő betegek magas vérnyomását gondosan kezelni kell olyan gyógyszerekkel, amelyeknél alacsony az OH súlyosbodásának kockázata. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak a β-adrenerg antagonisták, kalciumcsatorna-antagonisták, angiotenzin-konvertáló enzim gátlók vagy angiotenzinreceptor-blokkolók. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amelyek nagyobb valószínűséggel okoznak OH-t, közé tartoznak a diuretikumok, a centrális szimpatolitikus szerek és a perifériás α-adrenerg antagonisták. Úgy tűnik, hogy a vérnyomás normális tartományba történő csökkentése javíthatja az OH-t és a posztprandiális hipotenziót. 1. táblázat a magas vérnyomásban és OH-ban szenvedő betegek számára javasolt gyógyszeres kezeléseket mutatja be.
A diétás beavatkozások közé tartozik a folyadék- és sóbevitel növelése. A 24 órás vizeletgyűjtés segíthet a kiindulási állapot dokumentálásában és a só- és folyadékfogyasztás változásainak követésében. A várható vizeletmennyiségnek legalább 1,5 l-nek kell lennie. Egy olyan betegnek, aki azt állítja, hogy magas sótartalmú diétát követ, könnyen lehet, hogy a 24 órás Na értéke >170 mEq. Hasonlóképpen, egy olyan betegnek, aki azt állítja, hogy napi nyolc nagy (12 oz vagy 350 ml) pohár vizet/egyéb folyadékot (~3 l) iszik, könnyen lehet, hogy a vizelet mennyisége legalább 2 l. Sok idős ember követ alacsony sótartalmú diétát, még akkor is, ha nincs kórtörténetében magas vérnyomás. Az ételek sózása egy csomag sóval (kb. 500 mg vagy 8,5 mEq) minden étkezéskor javíthatja az állandó vérnyomásértéket ezeknél a betegeknél. Az ízületi gyulladásban szenvedő vagy rosszul látó betegek számára nehéz lehet kinyitni a sócsomagokat, ezért sószórót is lehet használni, de ilyenkor a só bevitelének számszerűsítése nehezebb. Általában sok olyan étel van, amelyet a beteg szívesen fogyaszt, és amelyekkel kiegészíthető a Na-bevitel, mint például a V8 gyümölcslé, chips, catsup, szójaszósz és konzervlevesek. A 2. táblázat a gyakori élelmiszerek nátriumtartalmát tartalmazza.
A fekvőbetegeknél az egyéb kezelési intézkedések ellenére továbbra is fennáll az OH. Az ágyon kívül töltött idő – legalább ülve – előnyös. A testmozgás és a kondicionálás szintén fontos. A kezek, karok, lábak, fenék- és hasizmok izometriás megfeszítése állás előtt és közben csökkenti a vértócsát és javíthatja a vérnyomás-tűrést. Ezt részletesebben a II. fázisban tárgyaljuk.
A beteg és a családtagok/gondviselők oktatása egyaránt fontos, hogy megértsék a tünetek okát és kezelését. A betegeknek tudniuk kell, hogy nem mindig vannak tüneteik, vagy hogy tüneteik atipikusak lehetnek. Meg kell érteniük, hogy a tünetek fennállása alatt történő folyamatos álldogálás a sérülést okozó elesés vagy szinkópa nagy kockázatának teszi ki őket. A folyamatos állás helyett inkább próbáljanak meg azonnal leülni, leguggolni vagy négykézlábra ereszkedni. Meg kell tanítani őket arra, hogyan mérjék otthon a vérnyomást, és rendszeresen ellenőrizzék azt különböző testhelyzetekben, többek között fekve, ülve és állva. A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy fekvő helyzetből lassan emelkedjenek fel, és végezzenek izometriás gyakorlatokat a láb-, has-, fenék- és felső végtagizmokkal, amikor fekvő helyzetből ülésre, majd ülésből állásra váltanak. Biztosítani kell egy vizelettartót vagy ágy melletti komódot, hogy a betegnek ne kelljen éjszaka felkelni és kimenni a mosdóba. Az étkezés előtti koffeintartalmú ital vagy egy pohár szobahőmérsékletű víz az állás előtt szintén javíthatja a tüneteket. Végül, tudniuk kell, hogy extra sót és folyadékot kell bevinniük a térfogati stressz idején, például extrém hőség, lázas betegségek és gasztroenteritis epizódok idején.
II. fázis Azon betegek esetében, akik nem reagálnak az egyszerű intézkedésekre, vagy akiknél extrém/szimptomatikus OH van, amelyhez elesés vagy szinkópa társul, további kezeléseket kell alkalmazni ( 2. keretes írás ). A legtöbb szerző a fej felfelé billentését ajánlja éjszaka. Ez az ágy fejénél a lábak alá helyezett könyvek vagy fadarabok segítségével valósítható meg. Az ágyat lassan, kis lépésekben kell megemelni a tűréshatárig. A legújabb adatok azt sugallják, hogy az ágy fejét több mint 15 centiméterrel kell megemelni ahhoz, hogy az hatásos legyen. A sótabletták hasznosak a rossz szájon át történő bevitelű betegek számára. Egy 1 g-os nátrium-klorid (NaCl) tabletta 17 mEq Na-nak felel meg. Az adagolás általában napi kétszer 1 g-mal kezdődik, és a tolerálhatóság függvényében növelhető. A fludrokortizon-acetát (Florinef) egy régebbi gyógyszer, amelyet az USA FDA nem hagyott jóvá az OH kezelésére, de általában korai terápiaként ajánlják, ha gyógyszeres kezelésre van szükség. A hatásmechanizmus a sóvisszatartással és az erek katekolaminokkal szembeni érzékenyítésével függ össze. A szokásos kezdő adag 0,05 mg lefekvéskor, és heti rendszerességgel növelhető napi kétszer 0,2 mg-ig. Egy nyolc neurogén OH-ban szenvedő betegen végzett vizsgálatban a napi 0,1-0,2 mg fludrokortisonnal történő kezelés, 12 hüvelykes fejfelfelé dőléssel kombinálva, 3 percről 10 percre növelte az állásidőt, és 83-ról 113 mmHg-ra emelte az álló szisztolés vérnyomást. A leggyakoribb mellékhatások a hipokalémia (amely súlyosbíthatja az OH-t), a függő ödéma (különösen, ha fejjel felfelé dőléssel kombinálva alkalmazzák) és a pangásos szívelégtelenség tüneteinek előidézése. E kockázatok miatt a betegeket gondosan fel kell világosítani a perifériás ödéma és a fekvő helyzetben jelentkező légszomj figyeléséről. A vérképet is rendszeresen ellenőrizni kell (elektrolitok) a Na, a kálium, a vér karbamid-nitrogén és a kreatinin tekintetében. A hasi kompressziós kötés vagy harisnya egyaránt hatékony terápia az OH kezelésére. Sok idősebb beteg számára azonban a (comb- vagy derékmagasságú) kompressziós harisnyát nehéz felvenni és levenni, és kényelmetlen. A rugalmas haskötők (20-40 mmHg nyomás) hatékonyak a vegetatív elégtelenségben szenvedő betegeknél, és valószínűleg az idősebb betegeknél is hatásosak, és sokkal könnyebben viselhetők. Az uszodai edzésprogramok szintén ideálisak, mivel az OH ritkán fordul elő, miközben az alsótest vízbe merül. A fekvő helyzetben végezhető gyakorlatok, mint például a kerékpározás vagy az evezés szintén hasznosak a szív- és érrendszeri fittség fenntartására. Számos tanulmány értékelte azokat a speciális edzésmanővereket, amelyek javítják a BP-t álló helyzetben, és amelyeket a beteggel együtt át lehet tekinteni. A guggolás a leghatékonyabb manőver a vérnyomás emelésére, de a törékeny idős betegek számára nem mindig kivitelezhető. A lábujjhegyemelés vagy a helyben menetelés szintén növeli a vérnyomást, és biztonságosabb a betegek számára. Ezeket a gyakorlatokat a 3. táblázat tartalmazza .
III. fázis A Midodrin az egyetlen FDA által jóváhagyott kezelés az OH kezelésére. Ez egy prodrug, amely szelektív α1-adrenerg agonistaként működik. A kezdő adag 2,5 mg reggel, szükség esetén reggel 5 mg-ra emelve, kora délután ismételt 5 mg-os adaggal. A maximális adag 10 mg naponta háromszor. Az adag a vérnyomás és a napra tervezett tevékenységek alapján módosítható. Az időszakos alkalmazás valószínűleg hatékonyabb, mint a rendszeres használat a tachifilaxia elkerülése érdekében. Ezeket a betegeket gondosan figyelemmel kell kísérni a koszorúér-elégtelenség és a fekvő hipertónia szempontjából. Ezenkívül, különösen az idősebb férfiak esetében, a betegeket fel kell világosítani és ellenőrizni kell a vizeletkivezetés elzáródását. Az efedrin, pszeudoefedrin, fenilpropanolamin és fenilefrin a vény nélkül kapható megfázás elleni készítményekben található generikus gyógyszerek, amelyek szintén hasznosak és olcsóbbak, mint a midodrin, de több mellékhatásuk lehet. Mindegyiküket óvatosan kell alkalmazni súlyos szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél vagy olyan betegeknél, akik monoamino-oxidáz gátló hatású gyógyszereket szednek.
IV. fázis: Egyéb kezelések Különösen nehezen kezelhető vagy vegetatív zavarokkal küzdő betegeknél néha egyéb kezelésekre van szükség. A betegek válasza a különböző kezelésekre igen heterogén lehet, és az egyes kezelések hatékonyságát minden egyes beteg esetében fel kell mérni. Az alkalmazható további gyógyszerek a vörösvértest-termelés serkentői, mint például az eritropoetin és a darbopoetin. Ezek a vörösvérsejtek tömegének növelésével és a teljes vértérfogat növelésével fejtik ki hatásukat. A nem szteroid szerek elősegítik a folyadékvisszatartást, de idős betegeknél jelentős mellékhatásaik vannak, beleértve a gyomorfekélyt, a hiperkalémiát és a veseelégtelenséget. A COX-2 gátlókkal nem állnak rendelkezésre tanulmányok. A piridosztigmint autonóm rendellenességben szenvedő betegeknél alkalmazták. A szimpatikus baroreflexpálya ganglionális neurotranszmissziójának javításával fejti ki hatását. Némi sikert ért el autonóm elégtelenségben szenvedő betegeknél, de idős/gyógyszeres betegeknél nem vizsgálták. Hasonlóképpen, az L-treo-dihidroxi-fenilszerin sikereket mutatott autonóm elégtelenségben szenvedő betegeknél és a ritka dopamin β-hidroxiláz hiányban szenvedő betegeknél, de szintén nem vizsgálták idős/gyógyászati betegeknél. Az oktreotid (szomatosztatin) gátolja az értágító peptidhormon felszabadulását, és használták, különösen a posztprandiális hipotenzióban. Azonban injekciót igényel és rövid a felezési ideje. A dezmopresszin megakadályozza az éjszakai poliuriát, és bizonyos betegeknél hasznos lehet. Jelentős a hyponatremia kockázata, amelyet figyelemmel kell kísérni. Az akarbózt autonóm elégtelenségben szenvedő betegeknél vizsgálták, és kimutatták, hogy csökkenti a posztprandiális hipotenziót.