- Az EKG diagnózis
- Az AV-diszszociáció jelentősége
- A QRS-komplexum szélessége
- QRS-tengely a frontális síkban
- A QRS-komplexus konfigurációs jellemzői
- V1 és V6 elvezetések
- Intervallum a QRS kezdetétől az S-hullám nadírjáig a prekordiális elvezetésekben
- Konkordáns mintázat
- Tachycardia QRS szűkebb, mint a sinus QRS
- QR-komplexek jelenléte
Az EKG diagnózis
Az AV-diszszociáció jelentősége
Bár a VT egyik jellemzője a pitvari és kamrai aktivitás közötti disszociáció a tachycardia során (2. ábra), a VT során – különösen lassú VT-ráták esetén – előfordulhat valamilyen VA-vezetés (3. ábra).4 A P-hullámokat nehéz lehet felismerni széles QRS-tachycardia során, és mindig hasznos a nem elektrokardiográfiás jelekre, például a jugularis pulzáció változásaira, az első szívhang hangosságára és a szisztolés vérnyomás változásaira figyelni.5
Kétféle VT (A és B panel) ugyanazon betegnél (C panel szinuszritmusban). Mindkét VT során atrioventricularis disszociáció van jelen. Figyeljük meg a frontális sík tengelyének hatását az R:S arányra a V6-os elvezetésben RBBB alakú VT esetén. R:S < 1 van jelen superior tengely esetén (B panel), de R:S > 1 inferior tengely esetén (A panel).
Egy az egyhez ventrikulo-atrialis vezetés VT során. A p-hullámok negatívak a II, III és avf elvezetésekben, és minden QRS-komplexumot követnek. Bal oldali panel – VT; jobb oldali panel – ugyanaz a beteg szinuszritmus alatt.
Lassú VT rátájú betegeknél alkalmi vezetés történhet a pitvarból a kamrába az AV-csomó-köteges ágrendszeren keresztül, ami “capture” vagy “fúziós” ütéseket eredményezhet (4. ábra). A QRS-komplexum VT alatti hirtelen szűkülése lehet egy korai kamrai depolarizáció eredménye is, amely abban a kamrában keletkezik, ahonnan a tachycardia ered, vagy előfordulhat, amikor a VT alatti retrográd vezetés kamrai visszhangütést eredményez, amely a VT QRS-komplexumával való fúzióhoz vezet.5 Nagyon ritkán a VT-től eltérő tachycardiákban AV-diszszociáció is előfordul. Előfordulhat szívműtét utáni, BBB-vel járó AV-csatlakozási tachycardiában vagy digitalis-mérgezés során.
“Capture” (QRS-komplexek: 5, 13 és 15) és “fúziós” ütések (8-as számú QRS-komplex) VT alatt.
A QRS-komplexum szélessége
Amint az 5. ábrán látható, a VT kiindulási helye szerepet játszik a QRS-komplexum szélességében. Ha az aritmia a kamra oldalsó szabad falában keletkezik, a kamrák szekvenciális aktivációja következik be, ami nagyon széles QRS-t eredményez. A QRS-komplexum kisebb lesz, ha a VT eredete az interventrikuláris septumban vagy annak közelében van. Természetesen más tényezők is szerepet játszanak a QRS-szélességben VT során, mint például a hegszövet (szívinfarktus után), kamrai hipertrófia és izomzavar (mint hipertrófiás kardiomiopátiában). Érdekes, hogy a jobb oldali BBB (RBBB) tachycardia esetén 0,14 másodpercnél nagyobb QRS-szélesség, bal oldali BBB (LBBB) esetén pedig 0,16 másodpercnél nagyobb QRS-szélesség VT mellett szól.4 De az ilyen értékek alatti QRS-szélesség is előfordulhat olyan VT-kben, amelyek eredete az interventricularis septumban vagy annak közelében van. Természetesen a QRS-szélesség nem segít a VT és a járulékos AV-útvonalon keresztül AV-vezetésű tachycardia megkülönböztetésében, mivel az ilyen útvonal a kamrába illeszkedik, ami excentrikus kamrai aktivációhoz és széles QRS-komplexushoz vezet (6. ábra).
VT eredete és QRS-szélesség. Felső panel: az interventricularis septumhoz közeli eredet több egyidejű jobb és bal kamrai aktivációt és ezért keskenyebb QRS-komplexust eredményez. Ezzel szemben (alsó panel) a VT eredete az oldalsó kamrafalon szekvenciális kamrai aktivációt és szélesebb QRS-komplexust eredményez.
Egy antidromikus cirkuláris mozgástachycardia AV-vezetéssel a jobb oldali járulékos pályán keresztül. A járulékos pálya beékelődése a jobb kamra szabad falába szekvenciális (jobbról balra) kamrai aktivációt és széles QRS-komplexust eredményez.
Az SVT három esetben lehet 0,14 (RBBB) vagy 0,16 (LBBB) másodpercnél nagyobb QRS-szélességű: (1) előzetesen fennálló BBB jelenlétében időseknél, akiknél a kötegágazati rendszerben és a kamrai szívizomban fibrózis van; (2) amikor SVT alatt az AV-vezetés járulékos AV-útvonalon keresztül történik; (3) amikor IC osztályú gyógyszerek (különösen flekainid) vannak jelen SVT alatt.
QRS-tengely a frontális síkban
A QRS-tengely nemcsak a széles QRS-tachycardia megkülönböztetésében fontos, hanem a keletkezési hely és az etiológia azonosításában is. Amint a 7. ábrán látható, a kamra apikális részéből kiinduló VT-nek superior tengelye van (-30-tól balra). Alsó tengely akkor van jelen, ha a VT a kamra bazális részén ered. Korábbi munkák4 kimutatták, hogy a superior tengely jelenléte RBBB alakú QRS-sel rendelkező betegeknél nagyon erősen VT-re utal. Ez nem igaz LBBB alakú tachycardia esetén. Ellenkezőleg, az LBBB-alakú QRS-tachycardia esetén az inferior tengely jelenléte a jobb kamra kiáramlási traktusában keletkező VT mellett szól.
VT eredete és QRS-tengely. Az apikális eredet superior irányú tengelyt eredményez a frontális síkban. Ezzel szemben a bazális eredet inferior irányú QRS-tengelyhez vezet (alsó panel).
A QRS-komplexus konfigurációs jellemzői
V1 és V6 elvezetések
Marriott6 leírta, hogy RBBB alakú tachycardia esetén a V1 elvezetésben a qR vagy R komplex jelenléte erősen a tachycardia kamrai eredete mellett szólt, míg a háromfázisú (RSR) mintázat szupraventrikuláris eredetre utalt. A V1 elvezetés mellett a V6 elvezetés is nagyon hasznos lehet az RBBB-formájú tachycardia helyes megkülönböztetésében. Ha a V6-on az R:S arány < 1, akkor a VT nagyon valószínű.4 Amint a 2B. ábrán látható, a V6-on < 1 R:S arány jellemzően akkor található, ha a frontális síkban bal tengelyferdülés van. Ha a tengely inferior irányú, a V6-os elvezetés gyakran > 1 R:S arányt mutat (2A ábra). LBBB alakú VT esetén a V1 (és a V2) elvezetés (8. ábra) a következőket mutatja: kezdetben pozitív QRS, amelynek pozitivitása több mint 0:03 másodperc; az S-hullám lefelé irányuló lejtésének elmosódása vagy bevágása; és a QRS kezdete és az S-hullám mélypontja közötti intervallum legalább 0,07 másodperc.7 Ha a V6 elvezetés LBBB alakú tachycardia során qR-mintázatot mutat, a VT nagyon valószínű. LBBB-vel járó SVT-ben a V1 elvezetés nem vagy csak minimális kezdeti pozitivitást, az S-hullám nagyon gyors lejtmenetét, valamint a QRS kezdete és az S-hullám nadírja közötti rövid intervallumot mutatja (9. ábra).
A V1 és V2 elvezetések LBBB-alakú tachycardia során a kamrai eredetre utaló leletek (lásd a szöveget).
SVT LBBB-vel. Az A panelben az LBBB a tachycardia során egy kamrai korai ütést követő keskeny QRS-re változik. A szövegben leírtak szerint a V1 elvezetés az LBBB alatt egyértelműen a tachycardia supraventricularis eredetére utaló jeleket mutat.
Intervallum a QRS kezdetétől az S-hullám nadírjáig a prekordiális elvezetésekben
Brugada és munkatársai8 szerint egy vagy több prekordiális elvezetésben > 100 ms-os RS-intervallum erősen VT-re utal. Óvatosnak kell azonban lenni, mert ilyen időtartam előfordulhat a járulékos pályán keresztüli AV-vezetéssel járó SVT-ben, az intraventrikuláris vezetést lassító gyógyszerek (különösen flekainid) adása során fellépő SVT-ben, valamint a már meglévő BBB-vel, különösen LBBB-vel járó SVT-ben.
Konkordáns mintázat
Ha minden prekordiális elvezetés negatív vagy pozitív QRS-komplexust mutat, ezt negatív vagy pozitív konkordanciának nevezzük. A negatív konkordancia diagnosztikus a szív apikális területén keletkező VT-re (10. ábra). A pozitív konkordancia azt jelenti, hogy a vízszintes síkban a kamrai aktiváció balra hátulról indul. Ez vagy a bal hátsó falból kiinduló VT-ben, vagy az AV-vezetéshez bal hátsó járulékos AV-utat használó tachycardia során fordulhat elő (10. ábra).
Konkordáns mintázat. A bal oldali panel a bal kamra apikális területén keletkező VT-t mutatja, ami az összes prekordiális elvezetés negatív konkordanciáját eredményezi. A jobb oldali panelen a kamrai aktiváció a bal hátsó területen kezdődik, ami az összes prekordiális elvezetés pozitív konkordanciáját eredményezi. Ez utóbbi a bal hátsó VT-ben, de a bal hátsó járulékos pályán keresztül AV-vezetéssel járó SVT-ben is megtalálható.
Tachycardia QRS szűkebb, mint a sinus QRS
Ha a tachycardia során a QRS szűkebb, mint a sinus ritmusban, VT-t kell diagnosztizálni. Amint a 11. ábrán látható, a szinuszritmus alatt nagyon széles QRS van jelen, mivel először a jobb, majd a bal kamra szekvenciális aktiválódik. Tachycardia során a QRS szűkebb. Ez csak az intraventrikuláris septumhoz közeli kamrai eredettel magyarázható, ami a jobb és a bal kamra egyidejűbb aktiválódását eredményezi, mint sinusritmus alatt.
Tachycardia QRS kisebb, mint a sinusritmus alatti QRS. Bal oldali szinuszritmusban nagyon széles QRS-sel van jelen az anterolaterális myocardialis infarktus és a bal kamrai aktiváció kifejezett késleltetése miatt. Jobb oldalon az interventricularis septum jobb oldalán keletkező VT a jobb és a bal kamra egyidejűbb aktiválódását eredményezi, mint sinusritmusban, és ezért kisebb QRS-komplexumot eredményez.
QR-komplexek jelenléte
Coumel és munkatársai9 felhívták a figyelmet a QR (de nem QS) komplex jelentőségére a széles QRS-tachycardia során, és kimutatták, hogy jelenlétük általában szívinfarktus okozta hegre utal a szívizomzatban. A 12. ábra egy elülső (A panel) és egy régi alsó szívizominfarktusos (B panel) betegek VT alatti QR-komplexusaira mutat példát. A VT alatti QR-komplexek a myocardialis infarktust követő VT-k körülbelül 40%-ában vannak jelen.10
QRS-komplexek VT alatt, amelyek myocardialis hegre utalnak. Amint a mellékelt nyomvonal mutatja, szinuszritmus alatt a bal oldali panelben elülső falú, a jobb oldali panelben pedig alsó falú myocardialis infarktus van jelen.