Krónikus kismedencei fájdalom

Mit minden klinikusnak tudnia kell

Krónikus kismedencei fájdalom epidemiológiája és definíciója

A reproduktív korú nők akár 20%-a tapasztal krónikus kismedencei fájdalmat. Mivel minden beteg egyedi módon éli meg a fájdalmat, az éles eszű klinikusnak éberen kell figyelnie és figyelnie a finom nyomokra.

A fájdalom lehet kellemetlen érzékszervi vagy érzelmi érzés, amelyhez azonosítható szöveti károsodás társulhat vagy nem. Fizikai és pszichológiai okok egyaránt lehetségesek; az elme és a test bonyolult kölcsönhatását mindig figyelembe kell venni.

A tünetek hat hónapos fennállását szokták használni ennek az állapotnak a meghatározására, de a beteg megközelítése nem függhet az időhatártól. Hasonlóképpen, a tünetek elhelyezkedése általában a medencére, a köldök alatti hasra, a deréktájékra és/vagy a fenék régiójára összpontosul.

Azt is elismerik, hogy a fizikális vizsgálat nem feltétlenül tükrözi a kóros betegségfolyamat jelenlétét vagy hiányát.

A kismedencei fájdalom minden életkorú nőnél kialakulhat, bizonyos állapotok az élet különböző szakaszaiban valószínűbbek.

Az endometriózis nagyobb valószínűséggel okoz fájdalmat a reproduktív években.

A menstruációs ciklus függvényében változó tünetek hormonális eredetű állapotra utalnak, de tükrözhetik a hormonok nem nőgyógyászati zavarokra gyakorolt hatását is.

A fájdalommal küzdő nők demográfiai adatai nem különböznek jelentősen a fájdalommentesektől.

Mivel a krónikus kismedencei fájdalomhoz bármelyik betegnél hozzájárulhatnak különböző állapotok, minden egyes személyt olyan szervezett megközelítéssel érdemes értékelni, amely a valószínűsíthető lehetőségek teljes spektrumát lefedi.

A betegek és az orvosok számára egyaránt csábító feltételezni, hogy az ebben a régióban jelentkező fájdalom nőgyógyászati eredetű, de ez potenciálisan kizárja a nem nőgyógyászati kismedencei fájdalom gyakori okainak megtalálását, és szükségtelen nőgyógyászati beavatkozásokhoz is vezet. Mivel a beteg előzetesen úgy gondolhatja, hogy a “női problémák” jelentik a problémát, és mivel a korábbi orvosok megerősíthették azt a feltételezést, hogy nőgyógyászati etiológia áll fenn, az okos klinikus, aki már jól ismeri a nőgyógyászati betegségfolyamatokat, jól teszi, ha feltételezi a fájdalom nem nőgyógyászati okát, “amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik”.

Ez megelőzi a differenciáldiagnózis idő előtti leszűkítését (lásd alább) és megkönnyíti az alapos kivizsgálást.

Mivel a kismedencei fájdalom nőgyógyászati okai gyakran műtéttel kezelhetők a legjobban, a nem nőgyógyászati állapotok első kizárása segít elkerülni az ilyen invazív beavatkozások kockázatait és szövődményeit.

A kismedencei fájdalom számos lehetséges okának egyszerűsített megközelítése két fő kategóriát foglal magában: Nőgyógyászati és nem nőgyógyászati. Az utóbbi állapotokat, amelyek közül sokat nem mindig a nőgyógyász azonosít és kezel, a “GUMP” mnemonika segítségével lehet megjegyezni. Ez magában foglalja a kismedencei fájdalom etiológiáit, amelyeket lazán, de kényelmesen csoportosítanak gasztrointesztinális (G), húgyúti (U), mozgásszervi (M) és pszichiátriai (P) okokra.

A krónikus kismedencei fájdalommal küzdő betegek anamnézisében a fájdalmas közösülés esetleges jelenlétére kell összpontosítani.A dyspareunia gyakran más tünetek konstellációjában jelentkező panasz, és a női populáció akár 20%-ánál is előfordulhat. Egyes esetekben ez az egyetlen fájdalommal kapcsolatos panasz. A visszatérő dyspareunia kórelőzménye a fájdalom valószínű kismedencei okára utal, míg ennek hiánya megkérdőjelezi ezt a lehetőséget.Különösen a mélyen fekvő dyspareunia (néha “dudoros” dyspareunia néven emlegetik) a kismedencei struktúrák patológiájával hozható összefüggésbe. A fájdalom a pénisz kezdeti behelyezésekor alternatív etiológiára kell, hogy utaljon, a vulvar vestibulitis (vestibulodynia) a leggyakrabban figyelmen kívül hagyott.

A fizikális vizsgálatnak átfogónak és módszeresnek kell lennie mind a nőgyógyászati, mind a nem nőgyógyászati állapotok azonosítása érdekében. Konkrétan meg kell kérni a beteget, hogy mutasson rá a fájdalom helyére. A megadott hely felületes és mély tapintása egyaránt segíthet megkülönböztetni az izomfájdalmat a hashártyán belüli állapotoktól.A hasfal megfeszíthető a fej asztalról való felemelésével és/vagy mindkét láb felemelésével térdhajlítás nélkül. Az ilyen evokatív manőverek azonosíthatják a fájdalom felszínesebb forrásait, például a hasfal triggerpontjait.

A kismedencei vizsgálatot úgy kell elvégezni, hogy minden komponenst külön értékelésként kell kezelni.

• A vestibulum Q-tippes tapintása újra előidézheti a beteg által leírt dyspareuniát.

• A hüvely mutatóujjas vizsgálata hasznosabbnak bizonyulhat a fájdalom konkrét helyeinek azonosításában.

• A medencefenék és a hüvely oldalfalainak tapintása izmos fájdalmat találhat.

• A húgycső és a húgyhólyag aljának tapintása az ujj 180 fokos elforgatásával hasznos a fájdalom vizeletforrás azonosításában.

• A nyaki mozgásérzékenységet történelmileg az adnexus patológiájának azonosítására használták.

• Méh hiányában a hüvelyi mandzsetta érzékenysége azonosíthatja magát a mandzsettát mint lehetséges fájdalomforrást.

• A méh érzékenysége a bimanuális tapintással különösen hasznos, ha a kiváltott fájdalom a fő panaszt idézi.

• A bimanuális vizsgálat során talált érzékenység értelmezésénél figyelembe kell venni azt az anatómiai valóságot, hogy e manőver során a hasfalat is tapintják.

• Az érzékenység azonosítása a fizikális vizsgálattal, amely a beteg fájdalmát rekonstruálja, bár nem mindig ez a helyzet, határozottan jelzi, hogy a fájdalom anatómiai forrása a tapintott vagy manipulált szerv.

• A fájdalom anamnézise és az érzékenység fizikai lelete közötti kapcsolat hasznos útmutatásként szolgálhat a klinikus számára, aki a műtétet mint terápiás lehetőséget fontolgatja.

A klinikusok gyakran szembesülnek azzal a dilemmával, hogy a krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek tüneteit “összevonják vagy felosztják”, ill, kihívást jelent számukra annak meghatározása, hogy egyetlen állapot okozza-e a fájdalmat (összevonás), vagy több diagnózis is felelős az általános fájdalomélményért (felosztás).

Mivel nem ritka, hogy különböző folyamatok összetett kölcsönhatása áll fenn, az orvosnak nyitottnak kell maradnia arra a lehetőségre, hogy a beteg diagnózisa és kezelése túlmutathat az elsőként azonosított betegségállapoton.

Ugyanilyen fontos ennek a klinikai kezelési megközelítésnek a megosztása a beteggel és családjával, hogy minden érintettnek reális elvárásai legyenek.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Gyakológiai kórképek

• Endometriosis

  Történeti nyomok- meddőség, dysmenorrhoea, állandó fájdalom, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- nyaki mozgásérzékenység (cmt), adnexalis érzékenység, uterosacralis csomósodás

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- nincs

  Megerősítő eljárás- laparoszkópia biopsziával

• Adenomyosis

  Történeti nyomok- multigraviditás, menorrhagia, dysmenorrhoea, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- enyhén megnagyobbodott, érzékeny, mocsaras méh

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- nincsenek (az MRI-t egyesek használják)

  Megerősítő eljárás- méheltávolítási minta patológiai értékelése (egyesek transzmurális biopsziát javasolnak)

• Krónikus kismedencei gyulladásos betegség (PID)

  Történeti nyomok- a PID akut epizódjai, egyéb STD-k, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- cmt, adnexalis érzékenység

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotás- nincs

  megerősítő eljárás: Laparoszkópia

• Kismedencei összenövések

  Történeti nyomok- PID, endometriózis, kismedencei műtétek, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- cmt, adnexalis érzékenység

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- nincs

  megerősítő eljárás: Laparoszkópia

• Leiomyomata Uteri

  Kórelőzményi nyomok- menorrhagia, metrorrhagia, kismedencei nehézkedés, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- szabálytalan és/vagy megnagyobbodott méh; érzékenység a fő panaszt idézi

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotás- kismedencei ultrahang

  Megerősítő eljárás- nincs szükség

• Adnexális tömeg (beleértve a funkcionális petefészekcisztát, petefészek daganat, para-petefészek ciszta, hydrosalpinx)

  Kórelőzményi nyomok- időszakos fájdalom, rendszertelen menstruáció, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- nem érzékeny méh, érzékeny adnexa, tapintható tömeg

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- kismedencei ultrahang

  megerősítő eljárás- nincs szükség

• Kismedencei pangás szindróma

  Történeti nyomok- multigraviditás, központi kismedencei fájdalmas fájdalom, mélyreható dyspareunia

  Fizikai vizsgálat nyomai- nem specifikus érzékenység bimanuális vizsgálaton

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotás- venográfia, MRI, kismedencei ultrahang

  Megerősítő eljárás- diagnosztikus laparoszkópia, képalkotó vizsgálatok

• Vulvar vestibulitis/vestibulodynia

  Történeti nyomok- krónikus hüvelyi fertőzések, belépési dyspareunia, tampon behelyezési nehézség, ürítési zavar

  Fizikai vizsgálat nyomai- érzékeny Bartholin- és Skene-járat Q-tip tapintásra

  Hasznos labor- nincs (hüvely- és vizelettenyésztés nem diagnosztikus)

  Hasznos képalkotó eljárások- nincsenek

  Megerősítő eljárás- nincs. fizikális vizsgálat újra előállítja a tüneteket

Sokszor előforduló nem nőgyógyászati állapotok

• Gasztrointesztinális állapotok (különösen krónikus székrekedés és irritábilis bél szindróma )

  Történeti nyomok- székrekedéssel súlyosbodó fájdalmak, hasmenés vagy a székletürítéshez kapcsolódóan, (az IBS római kritériumai)

  Fizikális vizsgálat nyomai- az alhas esetleg tágult

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- nincs

  Hasznos konzílium- nincs

  Hasznos konzíliumok- nincs

  Hasznos konzultánsok- Gasztroenterológus

• Húgyúti állapotok (különösen interstitialis cystitis )

  Történeti nyomok- fájdalom javul ürítéssel, dysuria, gyakoriság, sürgősség, nokturia

  Fizikai vizsgálat nyomai- érzékeny húgycső és/vagy húgyhólyag

  Hasznos laboratóriumok- vizelettenyésztés

  Hasznos képalkotás- nincs

  Hasznos konzulensek- urogynecológus vagy urológus

• Mozgásszervi panaszok- különösen triggerpontos vagy mozgásszervi diszfunkció (beleértve a fibromyalgiát is)

  Történeti nyomok- negatív nőgyógyászati kivizsgálás, a tünetek a testtartás változásával változnak, korábbi trauma

  Fizikai vizsgálat nyomai- az izmok helyi érzékenysége tapintásra

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- nincs

  Hasznos konzulensek- nincs

  Hasznos konzulensek- nincs

  . gyógytornász (különösen ortopédiai szakértelemmel és/vagy manuálterápiás ismeretekkel)

• Pszichiátriai állapotok- (különösen depresszió vagy szexuális bántalmazás áldozata)

  Történeti nyomok- anhedónia, a táplálkozás és/vagy az alvás megváltozása; a kórtörténetben nem megfelelő érintés

  Fizikai vizsgálat nyomai- nincs

  Hasznos laboratóriumok- nincs

  Hasznos képalkotó eljárások- nincs

  Hasznos konzultánsok- mentális egészségügyi szolgáltató, e.pl. pszichiáter, klinikai pszichológus, engedélyezett szociális munkás

Kezelés

Nőgyógyászati betegségek

Endometriózis – Bár a diagnózis csak közvetlen vizualizációval (és ideális esetben szövettanilag biopsziával) állítható fel, az endometriózissal járó fájdalom kezelése gyakran orvosi.

Ha a diagnózist a laparoszkópia idején megerősítik, a látható endometriózis eltávolítása vagy ablációja várhatóan előnyös lesz. Mivel az endometriózist a folyamatos hormonális stimuláció serkenti, mérlegelni kell a betegség gyógyszeres elnyomását többféle lehetséges kezeléssel. Ezek közé tartoznak az orális fogamzásgátlók (esetleg a tabletták folyamatos adagolása placebo tabletták vagy tablettamentes napok nélkül, hogy a beteg amenorrhoeás legyen), a progesztagének, pl. medroxi-progeszteron-acetát, noretindron, megesterol-acetát, GnRH-agonisták és danazol.

A körülmények – bár nem ideálisak – indokolhatják egy vagy több gyógyszer empirikus adagolását feltételezett endometriózis esetén, azaz vizuális megerősítés nélkül. Gyakran a gyógyszeres kezelés alkalmazását mérlegelni kell a beteg fogamzási vágyával szemben, ami kizárná a hormonális kezelés alkalmazását.

Ha szájon át szedhető fogamzásgátlót alkalmaznak, meg kell jegyezni, hogy lehetséges, hogy egy adott betegnél az egyik típusú progesztint tartalmazó készítmény hatékonyabb, mint egy másik.

A gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben gyakran sebészeti kezelésre van szükség. Még fiatalabb betegeknél is, ha az endometriózis kiterjedt, szükség lehet az érintett szerv eltávolítására, a végleges műtéti kezelésnek tekintett extirpatív eljárás, a kétoldali salpingo-oophorectomiával járó méheltávolítás. A petefészkek eltávolításával általában azt feltételezik, hogy a jövőbeni endometriózissal kapcsolatos tünetek megszűntek.

A kétoldali oophorectomiát követően, bár ritkán, de beszámoltak kiújuló endometriózisról, ami valószínűleg az ösztrogénpótló terápiával függ össze.

Adenomyosis – Bár szövettanilag hasonló az endometriosishoz, ez az állapot (korábban endometriosis interna néven emlegették) nem reagál a hormonális szuppresszióra.

A sebészeti kezelést még mindig a megfelelő végleges kezelésnek tekintik. A méh eltávolításának hiányában a kezelési lehetőségek a tüneti kezelésre korlátozódnak, pl. a dysmenorrhoea fájdalomcsillapítására és a menorrhagia hormonális ablációjára.

Krónikus PID – Ha ez a diagnózis felállításra került, feltételezhető, hogy a fájdalom a visszatérő gyulladás és anatómiai torzulás maradványaiból ered, beleértve a tubo-ovariális tályogokat, hidroszalpingokat és kismedencei összenövéseket.

Az antibiotikumok ugyan hasznosak az akut epizódokban, de ezekben az esetekben nem hatékonyak. Sebészeti kezelésre van szükség, néha az anatómia normalizálásával (összenövések lízise, petevezeték-rekonstrukciós műtét stb.), néha pedig a beteg szövetek eltávolításával. Az endometriózishoz hasonlóan szükség lehet méheltávolításra kétoldali salpingo-oophorectomiával, bár a petefészek funkciójának megőrzése fiatal nőknél ideális.

Ha nincs dokumentált bizonyíték erre az állapotra, a legmegfelelőbb kezdeti sebészeti beavatkozás valószínűleg a diagnosztikus laparoszkópia lesz, az esetleges összenövések lízisével, nem pedig az extirpatív műtét, amelyet azoknak a betegeknek tartanak fenn, akiknél a tünetek a laparoszkópia ellenére is fennállnak.

Kismedencei összenövések – Mivel a tüneteket okozó kismedencei összenövéseknek nincs orvosi kezelése, azok a betegek, akiknél úgy érzik, hogy fájdalmat okoznak az összenövések, és orvosaik azzal a problémával szembesülnek, hogy elvégezzék-e a sebészeti beavatkozást az adhesiolízis elvégzésére, ami önmagában új összenövéseket hozhat létre. Éppen ezért a kismedencei összenövések kezelése a megelőzéssel kezdődik.

Az olyan technikák, mint az aprólékos vérzéscsillapítás elérése, a szöveti feszültség minimalizálása és az atraumatikus szövetkezelés csökkenthetik a későbbi összenövések előfordulását. Az adhéziós gátak használatának is helye van az összenövések megelőzésében. Mivel az állapot kezelésének terápiás lehetőségei korlátozottak, a klinikusnak kötelessége kizárni minden más ésszerű etiológiát, mielőtt azt feltételezné, hogy az összenövések okozzák a fájdalmat, és műtétbe kezdene.

Leiomyomata uteri – A miómák a fájdalom mellett más okokból is igényelhetnek kezelést, pl. meddőség, dyspareunia és menorrhagia miatt. Ennek következtében a kezelés megválasztását a prioritások összetett sorozata vezérelheti.

A miómák eltávolítása sebészi úton myomectomia vagy hysterectomia formájában végezhető. A műtéti útvonal megválasztása (nyílt, hüvelyi, laparoszkópos, robotikus) nem tartozik e döntés tárgykörébe, de feltételezve, hogy minden lehetőség rendelkezésre áll, a műtétet általában utolsó lehetőségként kell fenntartani.

Ha fájdalomról van szó, a menopauza természetes szerepe nem minimalizálható. Mivel a miómák a menopauza után várhatóan zsugorodnak, elképzelhető, hogy a menopauzáig tüneti gyógyszeres kezelés és más átmeneti módszerek alkalmazhatók. A miómák zsugorodása méhartéria-embolizációval, GnRH-agonistával és MR-vezérelt ultrahanggal érhető el.

Adnexális tömeg (beleértve az adnexális tömeget, a petefészek daganatot, a para-petefészekcisztát és a hydrosalpinxet) – A petefészek-megnagyobbodással kapcsolatos fájdalom kezelése a ciszta okától függ, ill, funkcionális petefészekciszta (tüsző- vagy sárgatestciszta) vagy daganat (például érett cisztás teratóma, más néven dermoid)? Az előbbi esetben a ciszta a reproduktív ciklus hormonjainak további ingadozásával könnyen feloldódhat, míg az utóbbi esetben a ciszta várhatóan fennmarad.

Akut epizód, például torzió, repedés vagy vérzés hiányában a nem műtéti kezelés megkísérlése nem ésszerűtlen. Ha a ciszta egy cikluson keresztül fennáll, vagy fájdalmasabbá válik, műtétre van szükség, általában minimálisan invazív technikák alkalmazásával.

A petefészek konzerválása általában előnyben részesül az oophorectomiával szemben. Még ha a petefészek egy részét el is kell távolítani, a megmaradó normális petefészekszövetet meg kell őrizni. Különösen a reproduktív korú nőknél az ipsilaterális petevezeték véletlenszerű eltávolítása nem ajánlott, kivéve, ha az orvosilag szükséges vagy elkerülhetetlen.

A para-ovariális ciszta, amely jellemzően a Wolff-féle ductus maradványa, képalkotó vizsgálatokkal gyakran nehezen különíthető el a petefészektől. Nem reagál a hormonális ingadozásra vagy szuppresszióra.

A hydrosalpinx nem változik a menstruációs ciklushoz vagy a hormonkezeléshez képest. Valószínűleg a PID korábbi epizódjaihoz kapcsolódik, vagy ritkább körülmények között a proximális petevezeték tágulása a petevezeték lekötését követően jelentkezik.

Kismedencei pangás szindróma – a lábakban található visszerekhez hasonlóan jellemezhető, ezt az állapotot mind a petefészek, mind a kismedencei erek esetében leírták.

Mivel az intervenciós radiológia képes a tágult erek szelektív embolizálására minimálisan invazív környezetben, egyre szélesebb körű figyelmet kap annak lehetősége, hogy ez a diagnózis lehet a tompa, fájdalmas központi kismedencei fájdalom oka.

A méheltávolítás hagyományos megközelítése még mindig ésszerű lehetőség, de a kismedencei pangás kezelése továbbra is ellentmondásos. Sem a méheltávolítást, sem a vénás embolizációt nem szabad elvégezni a gyakrabban előforduló állapotok teljes kivizsgálása nélkül.

Vulvar vestibulitis/vestibulodynia – a tüneteket égő, irritációként és nyerseségként írják le, ezek a nők fájdalmas belépési dyspareuniát is leírnak, ami gyakran lehetetlenné teszi a közösülést. Az ok ismeretlen, és nincs bizonyított kezelés, bár nem ritka az interstitialis cystitis, az endometriózis és más fájdalomszindrómák egyidejű tünetei. Ennek eredményeképpen a tüneti kezelés magában foglalhatja a fájdalom egyéb okainak kezelésére használt szereket is.

A vulvar vestibulitis elszigetelt eseteinek speciális kezelése magában foglalja a helyi érzéstelenítő gél vagy kenőcs alkalmazását a vestibulumra, neuropátiás gyógyszereket, és ha a tünetek nem reagálnak más módszerekre, az érintett terület sebészi kimetszését (vestibulektómia hüvelyi előretolással). Leírták már a diéta módosítását, botox injekciókat és viselkedésterápiát is.

Nem nőgyógyászati állapotok

Gasztrointesztinális – Az irritábilis bél szindróma a lakosság 1/3-ánál fordul elő, és kétszer olyan gyakori a nőknél, mint a férfiaknál. A panaszok leggyakrabban hasmenés, székrekedés, haspuffadás/felfúvódás vagy ezek kombinációja.

A kezdeti tüneti kezelés hatékony lehet a szakorvoshoz való beutalás előtt. Desipramin, hyoscyamine és dicyclomine mind hasmenés, mind puffadás esetén hasznosnak bizonyult. A difenoxilát és a loperamid további, a hasmenés kezelésére gyakran alkalmazott kezelések. A székrekedést többek között élelmi rostokkal, szorbittal és laktulózzal kezelik.

Húgyúti – interstitialis cystitisnek nincs ismert etiológiája; ennek következtében a kezelés változatos és a tünetek enyhítésére irányul.

A diagnózis általában a hidrodistention/dupla töltésű cisztoszkópia idején végzett pozitív leleteken alapul.

Az eljárás maga egyes esetekben terápiásnak bizonyulhat.

Az egyéb kezelési módok közé tartoznak a gyógyszerek (pentozán poliszulfát, antihisztaminok, SSRI-k, SNRI-k, triciklikus antidepresszánsok, fájdalomcsillapítók), biofeedback, neuromoduláció, biofeedback, medencefenék-kezelés, akupunktúra, étrendmódosítás és hólyagmosások.

gyakori, hogy a betegnek egyszerre több kezelésre van szüksége az elfogadható életminőség eléréséhez.

Muszkuloszkeletális – a triggerpontok olyan hiperirritálható izomkötegek, amelyek az egész testben megtalálhatók, de különösen gyakoriak az alsó hasfalban. Az érzékeny területre helyi érzéstelenítővel adott injekciók diagnosztikus és terápiás célúak lehetnek. Az ezen a területen jártas gyógytornász által jellemzően alkalmazott kezelési módok közé tartozik a masszázsterápia, a száraz tűkezelés és/vagy az akupunktúra. Triggerpontok a medencefenék izomzatában is megtalálhatók, és ugyanarra a kezelésre reagálhatnak, mint amit máshol alkalmaznak.

A szélesebb körű izomfájdalom összefügghet a fibromyalgiával, amelynek tünetei közé tartozik a fáradtság, az alvászavarok, az ízületi merevség és a kognitív diszfunkció is. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

A kezelések közé tartoznak a gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, antidepresszánsok, antikonvulzánsok, izomrelaxánsok és dopamin-agonisták), a fizikoterápia, a viselkedésterápia és a pszichiátriai/pszichológiai beavatkozás.

Amint más krónikus fájdalomállapotok esetében, többféle modalitás egyidejű alkalmazására lehet szükség.

A tartási rendellenességeken alapuló mozgásszervi diszfunkció, mint például a lábhossz-diszkrepancia, a csípőtorzió és a tüneti kypho-lordosis leginkább fizikoterápiával kezelhető.

Pszichiátriai – klinikai depresszió a krónikus fájdalomban szenvedő betegek akár felénél is előfordul. Mivel a két állapot szorosan összefügg, az egyik kezelése óhatatlanul szükségessé teszi a másik állapot felmérését.

Az antidepresszánsok több kategóriája áll rendelkezésre, mindegyik többféle lehetőséggel. Mivel a gyógyszeres kezelésre adott válasz akár négy-hat hétig is eltarthat, a klinikusnak és a betegnek nem szabad gyors választ várnia. Egyetlen antidepresszáns-kategória sem bizonyult hatékonyabbnak a többinél.

A leggyakrabban használt választási lehetőségek közé tartoznak a triciklikus antidepresszánsok (amitriptilin, nortriptilin, desipramin, imipramin), az SSRI-k (fluoxetin, paroxetin, szertralin, citalopram, escitalopram, viladozon) és az SNRI-k (venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran). A MAOI-k, pl. a fenelzin, ritkábban használatosak, de kiválasztott esetekben hatásosak lehetnek, különösen atipikus depresszióban szenvedő betegeknél.

A gyermekkori vagy felnőttkori szexuális visszaéléssel kapcsolatos tünetek kezelésével a legjobb, ha speciális képzettséggel rendelkezők foglalkoznak. Mivel a kismedencei fájdalom gyakran előfordul ebben a betegcsoportban, a krónikus kismedencei fájdalommal jelentkező minden betegnél megkérdezni, hogy “Érintették-e valaha akarata ellenére, akár gyermekként, akár felnőttként?”, megfelelő lépés az alapprobléma azonosítása felé.

Mivel a probléma kezelésének első lépése a probléma demisztifikálása és azonosítása, pusztán a kérdés feltevése engedélyt ad a betegnek, hogy egy későbbi, számára kényelmesebb és nem fenyegető időpontban válaszoljon.

Komplikációk

A krónikus kismedencei fájdalommal kapcsolatos különböző állapotok lehetséges szövődményei a mögöttes etiológiára jellemzőek. A legtöbb esetben a szövődmények önkorlátozóak, mivel a betegség lefolyásának jellege olyan, hogy a fájdalom értékelésére és kezelésére még azelőtt sor kerül, hogy a súlyosabb következmények bekövetkezése valószínűsíthető lenne. Például az endometriózis fájdalma gyakran vezet annak diagnosztizálásához és kezeléséhez, mielőtt az kiterjedt anatómiai torzulást okozna, ami még valószínűbbé teheti a meddőséget, mint amikor nincs durva anatómiai rendellenesség.

Hasonlóképpen, az összenövésekről ismert, hogy potenciálisan bélelzáródást okozhatnak, de ha a fájdalom a bemutatkozó tünet, a gyomor-bélrendszeri szövődmény megelőzése a fájdalomcsillapítás járulékos előnyeként megvalósítható.

A krónikus kismedencei fájdalom nőgyógyászati, valamint nem nőgyógyászati okai ritkán okoznak sürgős problémát, hanem inkább alattomosan fejlődnek, ha egyáltalán vannak. Mivel a tünetek definíciójuknál fogva hosszan tartóak, az időben történő felmérés és beavatkozás az akut betegségfolyamatoktól eltérő ütemezéssel határozható meg.

Miatt a kezelési módok annyira különbözőek, a hozzájuk tartozó szövődmények a megkezdett terápiától függően idioszinkratikusak. Nagyobb jelentőséggel bír a panaszok figyelmen kívül hagyásának vagy figyelmen kívül hagyásának kockázata. Ha a klinikus úgy dönt, hogy nem hiszi el és/vagy figyelmen kívül hagyja a beteg tüneteit, elkerülhetetlenül elidegenedés következik be, a beteg elszigeteltnek érezheti magát, és a hangulatzavarok további következményei jönnek létre. Terápiás lehet, ha az orvos egyértelműen verbalizálja, hogy a beteg panaszait komolyan veszi és kivizsgálja.

Még ha a konkrét etiológiát nem is azonosítják, a kezelési paradigma kritikus része, hogy van egy egészségügyi védőügyvéd.

A várakozó kezelés (ami semmiben sem hasonlít a tünetek figyelmen kívül hagyásához), az orvosi kezelés és a műtét mind szerepet játszhat ezekben a nehéz esetekben. Például, még ha az orvos nem is gyanakszik intraabdominális patológiára, a beteg megnyugtatása érdekében diagnosztikus laparoszkópiára lehet szükség, mielőtt más, a beteg által kevésbé ismert, nem sebészeti kezeléseket alkalmaznának.

Prognózis és kimenetel

Mint ahogy más krónikus állapotok esetében is, a kismedencei fájdalom gyors gyógyulása vagy megszűnése kevésbé valószínű, mintha a probléma akut lenne. Ezt a valóságot a kezelés kezdetén meg kell osztani a beteggel és támogató rendszerével. A beteg vagy a szolgáltató irreális elvárásai alááshatják a maximális sikerhez szükséges terápiás partnerséget ezekben az esetekben.

A beteg tüneteinek igazolása néha figyelmen kívül marad, de nem lehet eléggé hangsúlyozni.

A betegnek a vizsgálócsoport részévé tétele javítja a javulás prognózisát.

A test és a lélek kölcsönhatásának felismerése néha idegen fogalom egyes betegek számára.

Segítséget jelent annak elmagyarázása, hogy bár a fájdalom megszüntetése a végső cél, a fájdalom kezelésének megtanulása egy funkcionális életmód keretein belül sokkal inkább elérhető rövid távú eredmény lehet.

A fent felsorolt orvosi, sebészeti vagy viselkedéses kezelési módok egyike sem ér el 100%-os sikerarányt. Például egyik antidepresszáns sem várható, hogy a betegek körülbelül kétharmadánál több mint kétharmadánál hatásos legyen. az adagok változtatására, egy kategórián belüli szerek vagy az antidepresszáns kategóriájának megváltoztatására lehet szükség a beteg sikeres kezeléséhez. Ugyanez igaz más esetekben is, mint például a vestibulitis neuropátiás gyógyszerei vagy az endometriózis hormonális kezelése.

Még a feltételezett károsító szerv sebészi eltávolítása, pl. méheltávolítás vagy oophorektómia vagy vestibulektómia sem minden esetben sikeres. A krónikus kismedencei fájdalom bármely terápiás beavatkozásának 80%-nál nem nagyobb gyógyulási arányára való hivatkozás egyrészt pontos a tudományos irodalom nagy része alapján, másrészt lehetővé teszi a klinikus számára, hogy felkészítse a beteget a kevésbé remélt eredményekre.

Ha a kezelés sikeresnek bizonyul, a beteg hálás és elégedett, míg ha nem sikeres, legalább előre figyelmeztették erre a lehetőségre. Annak garantálása, hogy egy adott kezelés gyógyító hatású lesz, sem a betegnek, sem az orvosnak nem áll érdekében.

Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokhoz

Foster, DC. “Orális desipramin és lokális lidokain vulvodynia kezelésére: randomizált, kontrollált vizsgálat”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (A dezipramin helyi lidokainnal vagy anélkül javította a vuvodina tüneteit, de nem a placebóval szemben.)

Slocumb, JC. “Neurológiai tényezők a krónikus kismedencei fájdalomban: triggerpontok és a hasi kismedencei fájdalom szindróma”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (A hasfal injekciózása feloldhatja a korábban kismedencei patológiának vélt fájdalmat.)

Ling, FW. “Depot leuprolid randomizált kontrollált vizsgálata krónikus kismedencei fájdalomban és klinikailag gyanús endometriózisban szenvedő betegeknél. Kismedencei fájdalom tanulmányozó csoport. “. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Az endometriózis gyanújának kezelése a betegség vizuális megerősítése nélkül is vállalható.)

Peters, AA. “Egy randomizált klinikai vizsgálat két különböző megközelítés összehasonlítására krónikus kismedencei fájdalommal küzdő nőknél”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (A kismedencei fájdalom multidiszciplináris megközelítése jobb, mint a nőgyógyászati rendellenességekre koncentráló megközelítés.)

Learman, LA. “Tünetmegoldás méheltávolítás után és a krónikus kismedencei fájdalom alternatív kezelése: a depresszió tesz különbséget?”. Am J Obstet Gynecol. 204. kötet. 2011. pp. 269.(A klinikai depresszió jelenléte nem késleltetheti a krónikus kismedencei fájdalom egyéb kezelésének alkalmazását.)

Longstreth, GF. “Irritábilis bél szindróma diagnosztikus lapaoscoy vagy hysterectomián átesett nőknél. Kapcsolat a nőgyógyászati jellemzőkkel és a kimenetellel”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(A fájdalom miatt nőgyógyászati műtéten átesett nők körében magas az IBS-tünetek prevalenciája.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. “A szexuális bántalmazás és a kismedencei fájdalompanaszok kapcsolata egy alapellátási populációban”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(A szexuális bántalmazás története és a kismedencei fájdalom gyakran társul.)

Summitt, RL. “A krónikus kismedencei fájdalom urogynecológiai okai”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (A nők kismedencei fájdalmának kiértékelése során vizsgálni kell a lehetséges urológiai okokat.)