Mi a teendő a hátsó poláris szürkehályog esetén?

TOVÁBB TÉMA TOVÁBB EMAIL ALERTS

Kapjon e-mailt, ha új cikkek kerülnek fel a

Kérjük, adja meg e-mail címét, hogy e-mailt kapjon, ha új cikkek kerülnek fel a .

Feliratkozás

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. E-mail értesítést fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

A hátsó poláris szürkehályog az elülső szegmentum sebésze számára az egyik egyedülálló kihívást jelentő helyzetet jelenti. Ez az állapot, egy dominánsan öröklődő, változó expresszivitású rendellenesség, a hátsó kapszula intraoperatív defektusaival járhat. Mivel az állapot dominánsan öröklődik, jellemzően mindkét szem érintett, és nincs nemi preferencia. A posterior lenticonus azonban, amely hasonló fizikai jelenség, tipikusabban egyszemű, hajlamos a nőkre, és általában az élet első évtizedében diagnosztizálják. Korábbi publikációk szerint a szürkehályogműtét idején 26%-os a valószínűsége a hibás kapszula kialakulásának.1 Nem világos, hogy a kapszula hibája már korábban is fennáll-e, vagy iatrogén módon alakul ki a kifejezett elvékonyodás miatt.

Meg lehet-e állapítani, hogy a kapszula hibás-e a műtét előtt? Daljit Singh, egy rendkívül termékeny indiai sebész leírt egy jelet, amely szerinte a kapszula hibájára utal. Az ő jele a fő hátsó poláris plakkot körülvevő szatellit minikatarakták sorozata. Véleménye szerint a veleszületetten hibás kapszula lehetővé teszi, hogy a víztartalom behatoljon a lencse anyagába, és kis másodlagos homályokat idézzen elő. Műtéti tapasztalataim szerint az egyik szem hibás kapszulája leggyakrabban a második szem hibás kapszulájával találkozik. Hasonlóképpen, minél korábban jelentkeznek a páciensnél a tünetek, annál nagyobb a valószínűsége a hibás kapszula kialakulásának. Ezzel szemben a nukleáris vagy más, korral összefüggő szürkehályog-képződéssel együtt fellépő hátsó poláris szürkehályogban szenvedő idős betegeknél tapasztalataim szerint általában nem fordul elő kapszulahiba.

A legtöbb hátsó poláris szürkehályogban szenvedő beteg akkor jelentkezik tünetekkel, amikor elkezd presbyopiássá válni, mert az akkomodáció elvesztése a csomópont közelében kialakuló szürkehályoggal együtt jelentősen csökkenti az olvasási képességet. A fizikális leletek legjellemzőbben a teljesen normális vizsgálatot mutatják, kivéve a hátsó poláris plakkszerű szürkehályogot, amely háromdimenziós; hokikorongszerű lehet (23-1. ábra). A hátsó poláris szürkehályogban szenvedő szemekben egyéb jellegzetes eltérést nem tapasztaltam.”

23-1. ábra. A centrális hátsó poláris hátsó szürkehályog klasszikus megjelenése.

Mindenesetre, mivel az esetek jelentős hányadában hajlamos a hátsó kapszula defektusára, olyan műtéti stratégiát kell kialakítani, amely a súlyos intraoperatív szövődmények kizárását szolgálja, amennyiben a kapszula megrepedne. Ezenkívül a stratégia felkészíti a sebészt a kapszulaszakadás egyéb körülmények közötti kezelésére. Amikor egy ilyen betegnek a műtétre való felkészülés során tanácsot adok, jelentős időt töltök a szövődmények megnövekedett kockázatának és természetének megbeszélésével. Előfordulhat, hogy ugyanannyi időt töltök a székben a helyzet megbeszélésével, mint amennyi műtéti időt a probléma megoldásával töltök.

A tapasztalt sebészeknek jól kell érezniük magukat a helyi/intrakamerális érzéstelenítésben; azonban az elhúzódó műtét valószínűsége miatt érdemes alternatív érzéstelenítési stratégiákat tervezni, és felkészülni arra, hogy intraoperatívan átálljunk a tenon alatti infiltrációra.

A metszéssel és az asztigmával kapcsolatos megfontolások rutinszerűek; azonban biztosnak kell lenni abban, hogy önzáró metszést készítünk, hogy elkerüljük az elülső kamra sekélyesedését az eszközök eltávolítása során. Az elülső capsulorrhexis különösen fontos. Ha a hátsó kapszula hibás, nagyon előnyös a megmaradt elülső kapszula felhasználása az implantátum optikájának befogására (23-2. ábra). Ezért a capsulorrhexisnak épnek, jól centráltnak és a tervezett optika méreténél valamivel kisebbnek kell lennie. A gépi áramlási paraméterek tekintetében, tekintettel a hátsó kapszula defektusának kockázatára, bölcs dolog a műtét során csökkenteni a beáramlást. Ennek következtében az Osher által leírt “lassú mozgás” technikával összhangban az aspirációs áramlási sebességet és a vákuumot is csökkenteni kell.1

23-2. ábra. Optikai felvétel. Az IOL-hurok a kapszulazsák előtt helyezkedik el, míg az optika szándékosan az elülső capsulorrhexis mögé került, stabil rögzítést létrehozva.

A hátsó poláris szürkehályog kezelésének műtéti jellemzője a hidrodiszekció elkerülése, mert a hidrosztatikus nyomás “kifújhatja” a hibás vagy meggyengült hátsó kapszulát. Ehelyett hidrodelineációt alkalmaznak az endonukleusznak az epinukleusztól és a kéregtől való elválasztására. Az endonukleusz általában puha, és egyszerű emulzióval eltávolítható, anélkül, hogy rotációra lenne szükség, ami a hátsó kapszula megterhelésének kockázatával járna. Amennyiben a mag keményebb, a mag felének függőleges feldarabolása és kiemelése az epinukleusztól általában sikeres stratégia. Az endonukleusz eltávolítását követően egy diszperzív szemészeti viszkoziturgiai eszközt (OVD) használok a kéreg és az epinukleusz eltávolítására a hátsó kapszulától. Általában kis aliquotákat alkalmazok több helyen, de nem engedem, hogy a szer elérje a lencse hátsó pólusát. Ezután bimanuális irrigálást és aspirációt (I/A) alkalmazok (ez biztonsági tényezőt jelent, ha a kapszula kinyílik) a kéreg és az epinukleusz eltávolítására a kapszulazsák perifériájáról, hátrahagyva a hátsó poláris plakkot, amíg az összes többi lencseanyagot el nem szívtam. Ily módon, ha a kapszula kiszakad, kevés vagy semmilyen anyag nem kerülhet a hátsó szegmensbe. Ha a kapszula ép marad, a műtét ettől kezdve rutinszerű. A kapszulában azonban gyakran maradnak kis darabkák a lencsetakaróból. Ezeket inkább meghagyom, és szükség esetén posztoperatívan Nd:YAG lézerrel megnyitom a kapszulát.

Másrészt, ha a kapszulában szakadás keletkezik, a sebésznek nem szabad gyorsan kivonnia a kézi eszközöket a szemből. Ehelyett az infúziós palackot le kell engedni, csak az aspirációs eszközt kell eltávolítani, és levegőt vagy OVD-t kell hozzáadni a kialakult elülső kamra fenntartásához, miközben az infúziós kézidarabot eltávolítják. Remélhetőleg ez a stratégia megakadályozza az üvegtest elülső mozgását és a kapszulahiba kiterjedését; ez viszont lehetővé teszi a sebész számára, hogy a hibát hátsó körkörös capsulorrhexissé alakítsa át. Mindazonáltal tapasztalataim szerint, ha a kapszula megreped, a defektus gyorsan kiterjed, mivel a kapszula vékonyabb a normálisnál. Kapszuladefektus esetén az összes maradék kéregállományt alacsony áramlású vagy “száraz” bimanuális módszerrel távolítom el; a maradék kéregállomány, különösen ha üvegtesttel keveredik, hosszú távú gyulladást és cisztás makulaödémát idézhet elő. Az üvegtest eltávolítása az elülső kamrából szintén elengedhetetlen bimanuálisan; ezt megkönnyítheti a pars plana megközelítés és az üvegtest triamcinolon festésének alkalmazása. Miután az elülső szegmentum mentes a kéregtől és az üvegtesttől, az elülső/hátsó tok állapotától függően intraokuláris lencse ültethető be. Amint fentebb említettem, az én preferenciám, hogy az IOL-t a ciliaris sulcusba helyezzük, majd az optikát az elülső tok mögött rögzítsük. A viszkoagens eltávolítása bimanuálisan történik, vagy I/A-val, vagy az automatizált vitrectorral. Mint minden szürkehályogműtétnél, a szemet fiziológiás intraokuláris nyomáson hagyom, és minden metszést fluoreszcein festékkel tesztelek a hermetikus lezárás biztosítása érdekében.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Hátsó poláris szürkehályog: hajlam az intraoperatív hátsó capsularis rupturára. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.