A nagy, jól definiált tályogokat, mint ebben az esetben, sebészileg le kell üríteni.
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Egy 15 éves lány duzzadt bal felső szemhéjjal jelentkezett a sürgősségi osztályon. A beteg bevallotta, hogy egy héttel korábban egy pattanást piszkált, és a szemhéja idővel egyre duzzadtabbá vált, a duzzanat exponenciálisan nőtt az előző 24 órában.
A sürgősségi osztályra (ED) érkezéskor a beteg alig tudta kinyitni a bal szemét. A szemhéj érzékeny, vörös és meleg volt tapintásra.
Az ügyeletes orvos szemészeti konzíliumot kért. Érkezésünk előtt komputertomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek intravénás kontrasztanyaggal. A beteg hőmérséklete 98,2° Fahrenheit volt. A teljes vérkép enyhén emelkedett leukocitaszámot mutatott.
A beteg látásélessége 20/20 volt 10 lábra a jobb szemen és 20/30 10 lábra a bal szemen. A pupillák egyformák, kerekek és fényre reagálóak voltak, relatív afferens pupillahiba nélkül. Az extraokuláris izmok teljes mozgástartományban, fájdalom nélkül mozogtak mindkét szemen. A szaruhártya tiszta volt, a kötőhártya nem volt injekciózva, és magából a szemből nem volt vízelvezetés.
A beteg tagadta a szemhéjgyulladás korábbi epizódjait. Jelezte, hogy a közelmúltban volt egy hasonló tályog a lábán, amelyet magától lecsapolt. Ez szövődmények nélkül, magától meggyógyult. Soha nem volt átfogó szemészeti vizsgálaton. Tagadta a közelmúltban történt arcüreggyulladást, lázat, influenzát vagy fogászati beavatkozást. A betegnek nem volt ismert gyógyszerallergiája. Nem szedett semmilyen gyógyszert.
Diagnózis, kezelés
Knutson R
A betegnél a bal felső szemhéj preseptális cellulitisét diagnosztizálták, fokális szemhéjtályoggal. A sürgősségi osztályra érkezésünk előtt intravénás ceftriaxont adtak. A CT-vizsgálat a szemgolyó mellett, de attól elválasztva, a felső és oldalsó bőr alatti szövetben folyadékgyülem fokális, fokozódó elváltozást mutatott. Az elváltozás mérete 25 mm x 11 mm x 18 mm volt. Nem volt törés és nem volt sinus érintettség. Nem volt postseptális érintettség.
A tályogot bemetszettük és lecsapoltuk, miközben a beteg eljárási szedációban volt. Helyi érzéstelenítést nem alkalmaztunk. Vízszintes bemetszést végeztünk egy 11-es számú szikével, és a tályogból vért és gennyet szívtunk le. A gennyes anyagot összegyűjtöttük és elküldtük a mikrobiológiai laboratóriumba Gram-festésre és tenyésztésre. Bacitracin szemkenőcsöt alkalmaztak a sebre, amelyet nyitva hagytak, hogy megkönnyítsék a további lefolyást és lehetővé tegyék a másodlagos szándékú gyógyulást.
A betegnek naponta kétszer 500 mg-125 mg amoxicillin-clavulanátot adtak szájon át. Utasították, hogy 10 napig folytassa a szájon át szedett antibiotikumot, naponta háromszor használjon bacitracin szemkenőcsöt a szemhéjon, és szükség esetén szedjen ibuprofent fájdalomcsillapításra. Naponta négyszer meleg borogatást javasoltak, hogy megkönnyítsék a lefolyást. A beteget arra utasították, hogy 2 nap múlva keresse fel szemklinikánkat.
Következtetés
A követési időpontban a beteg szemhéja lényegesen kevésbé volt duzzadt, és a szeme jobban ki tudott nyílni. A seb még nem hegesedett be, de már nem folyt belőle a vér. A tenyésztés eredménye meticillin-rezisztens Staphylococcus aureust (MRSA) jelzett, és azt, hogy a beteg penicillinekre nem érzékeny. Tekintettel azonban arra, hogy a beteg állapota már javult, a teljes 10 napos kúra alatt szájon át szedhető amoxicillin-clavulanátot kapott.
Ezt a döntést az MRSA-val járó preseptális cellulitis kezelésére vonatkozó irányelvek is támogatták. Ha rezisztens törzs van jelen, és nem reagál az amoxicillin-clavulanát kezdeti kezelésre, a beteget át kell állítani egy MRSA ellen ható gyógyszerre, például doxiciklinre, trimetoprim-szulfametoxazolra, klindamicinre vagy intravénás antibiotikumra, ha a fertőzés súlyosabb. Mivel ebben az esetben a beteg reagált az amoxicillin-clavulanát kezelésre, ezt a terápiát folytatták.
A tenyésztés azt is jelezte, hogy a fertőző organizmus érzékeny volt a helyi bacitracin szemkenőcsre. A kenőcsöt szintén folytatták. Érdemes megjegyezni, hogy mivel az MRSA igen elterjedt a bőrfertőzésekben, a preseptális cellulitis kezelésére vonatkozó legújabb irányelvek első vonalbeli kezelésként az MRSA ellen hatásos szer alkalmazását javasolják.
A beteg 4 nappal később visszatért a második kontrollvizsgálatra. Ekkorra már kialakult egy heg, és a szemhéj már nem volt duzzadt. A beteget arra utasították, hogy ne piszkálja a heget, és továbbra is bacitracin szemkenőcsöt használjon, amíg a heg meg nem szűnik. Arra is utasították, hogy végezze el a teljes 10 napos orális amoxicillin-clavulanát kúrát.
Anatómia, patofiziológia
A szemüregszeptum a homlokcsont csonthártyájából nyúlik ki, és a szemhéj tarsalis lemezébe illeszkedik. Ez a rostos szövet megakadályozza a fertőzés bejutását a szemüregbe, ahol az agyba juthatna.
A preszeptális (vagy periorbitális) cellulitis az orbitális septum előtt elhelyezkedő szemhéjszövetek fertőzése. Ezzel szemben az orbitális (vagy postseptális) cellulitis az orbitális szövetek fertőzése, amely az orbitális septum mögött helyezkedik el. A preseptalis cellulitis orbitális cellulitisszé fejlődhet, ha az orbitális septumon törés keletkezik.
Etiológia
Preseptalis cellulitist okozhat hordeolum vagy chalazion, akut dacryocystitis, trauma, extraocularis bőrfertőzések, sinusitis, légúti fertőzések vagy fülfertőzések. Az orbitalis cellulitist okozhatja sinusitis, trauma vagy szisztémás fertőzések, illetve iatrogén módon, műtét során. Okozhatja az arcot, a szemgolyót, a könnyzacskót vagy a fogakat érintő periorbitalis fertőzések terjedése is. Az orbitális cellulitisben gyakran szerepet játszik az orbitális cellulitisben az etmoidalis csont orbitális lemeze, amely papírvékony (lamina papyracea), mivel a vékony etmoidalis csonton keresztül lehetővé teheti a fertőzés átjutását a szemüregbe.
A mindkét betegségben szerepet játszó gyakori kórokozók közé tartozik a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex vagy herpes zoster.
A diagnózis felállítása
A preseptális vagy orbitális cellulitisben szenvedő beteg érzékeny, vörös, duzzadt szemhéjjal és környező területtel jelentkezik. A szemhéj annyira megduzzadhat, hogy a beteg nem tudja kinyitni a szemét. Ha a fertőzés preseptális, a szem nem proptotikus, az extraokuláris izmok nem korlátozódnak, és a betegnek nem fájdalmas a szemmozgás. A pupilláknak normálisan kell reagálniuk, nincs afferens pupillahiba. Általában nincs vagy minimális kötőhártya-injekció. Gyakran külső ok figyelhető meg a preseptalis cellulitisben.
Az orbitalis cellulitisben szenvedő betegnél ezzel szemben a szemmozgásokra fájdalom jelentkezik, az extraokuláris izmok beszűkülése és proptosis. Ezenkívül általában kötőhártya-injekció és kemózis látható. A betegnél az extraokuláris izmok mozgásának korlátozottsága miatt kancsalság, majd diplopia alakulhat ki. Súlyos esetekben a betegnek optikai neuropátiája lehet relatív afferens pupillahibával. A betegnek gyakran láza és kapcsolódó betegsége van.
A preseptális és orbitális cellulitis megkülönböztetéséhez a beteget ki kell kérdezni a közelmúltbeli betegségről, sinusfertőzésről, műtétről vagy fogászati munkáról. Ha orbitális cellulitis gyanúja merül fel, a szemüreg és a melléküregek CT-vizsgálata javallott. A CT-vizsgálat arcüreggyulladást vagy tályogképződést mutathat ki. CT-vizsgálat nélkül a klinikus képes lehet a preseptalis cellulitis megkülönböztetésére, ha tapintással érzi a lokalizáció helyét. A teljes vérkép segíthet annak megállapításában, hogy van-e kiterjedt fertőzés. A nyílt sebeket és a sebekből származó vízelvezetést tenyésztéssel kell vizsgálni.
Típusos kezelési séma
A preseptális cellulitist orális antibiotikumokkal kezelik. Hagyományosan az amoxicillin-clavulanátot szokták első vonalbeli kezelésként alkalmazni. A harmadik generációs cefalosporinokat, mint például a cefpodoxim és a cefdinir, szintén gyakran alkalmazzák. Ha a beteg allergiás a penicillinre, trimetoprim-szulfametoxazol vagy moxifloxacin is alkalmazható. MRSA gyanúja esetén trimetoprim-szulfametoxazolt, doxiciklin vagy klindamicint kell felírni.
A jelenlegi irányelvek az MRSA ellen hatékony szer alkalmazását javasolják első vonalbeli kezelésként, mivel a preseptális cellulitiszes esetekben magas az MRSA előfordulása. Azonban sem a doxiciklin, sem a trimetoprim-szulfametoxazol nem hatásos a streptococcusfertőzések egyes törzsei ellen, és a doxiciklin nem alkalmazható gyermekeknél. Ezért a jelenlegi ajánlás szerint vagy csak klindamicint, vagy trimetoprim-szulfametoxazolt kell felírni amoxicillin-clavulanát, cefpodoxim vagy cefdinir mellett.
A súlyos preseptális cellulitiszes esetek vagy az orbitális cellulitisz gyanúja általában intravénás antibiotikumokkal történő kórházi kezelést igényel. A beteget naponta kell követni, amíg javulást nem észlelünk, majd rendszeres rövid időközönként, amíg meg nem szűnik.
Az orbitális cellulitist széles spektrumú intravénás antibiotikumokkal kell kezelni, és a beteget kórházba kell szállítani. A szerek lehetnek ampicillin-szulbaktám, piperacillin-tazobaktám, ceftriaxon, moxifloxacin vagy metronidazol. MRSA gyanúja esetén trimetoprim-szulfametoxazol, tetraciklinek, vankomicin vagy klindamicin alkalmazható.
A beteget a kórházi felvétel ideje alatt naponta többször újra kell vizsgálni. Amikor az orbita-cellulitis mérhető javulást mutat, szájon át szedhető antibiotikumokat lehet adni, és az intravénás antibiotikumokat abba lehet hagyni.
A nagy, jól körülhatárolt tályogokat, mint esetünkben a betegnél, műtétileg le kell drénezni. Szinuszműtétre és drenázsra lehet szükség, ha a sinusokat is érinti. Minden esetben, ha 1-2 napon belül nem tapasztalható javulás a beteg állapotában, ismételt CT-vizsgálat és teljes vérkép elvégzése javallott.
- Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
- Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptális cellulitis. UpToDate weboldal. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Frissítve 2015. december 21-én. Hozzáférés 2016. április 11.
- Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
- Holdeman NR. Preseptális cellulitis/orbitális cellulitis. In: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, szerk. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
- Preseptális cellulitis, Orbitalis cellulitis. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.
- További információk:
- Rachel Knutson, BA, idén tervezi a Pacific University elvégzését. Elérhető a [email protected] címen.
- Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, a Minn. állambeli Albert Lea-ban, a Mayo Clinic Health Systemben praktizál, és tagja az Primary Care Optometry News szerkesztőbizottságának. Elérhető a Mayo Clinic Health System; [email protected].
Disclosure:
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio