Abstract
A nyaki myelopathiát a gerinc degeneratív folyamatai okozzák, beleértve a porckorong sérvet és a hátsó sarkantyút, amely általában a C3/4 és C5/6 között alakul ki. A C7/T1 egyszintű myelopathia az anatómiai sajátosságok miatt nagyon ritka. A nyaki myelopathia oka lehet a facet-ízületi arthrosis, de csak néhány esetről számoltak be. A szerzők egy rendkívül ritka, facet-ízületi arthrosis okozta C7/T1-es myelopathia esetéről számolnak be. Egy 58 éves férfi kéz- és járási ügyetlenséggel jelentkezett. A radiológiai vizsgálatok súlyos C7/T1-es facettaízületi arthrosist mutattak ki a gerinccsatornába benyúló csontos sarkantyúval, amely a gerincvelőt laterálisan összenyomta. A T1-es spinosus processus “agyonlapátolt” törés nem egyesülését jelezte, ami arra utalt, hogy a nyak- és mellkasi gerincét gyakran mozgatták, és így súlyos arthrosis alakult ki a facetalis ízületekben. A C7-es jobb oldali hemilaminektómia és a C7/T1-es facetektómia egyszintű gerincfúzióval teljes neurológiai javulást eredményezett.
1. Bevezetés
A nyaki myelopátia a gerincvelő kompressziójából ered, és a felső és alsó végtagok motoros és érzékelési zavarát, valamint hólyagműködési zavarokat okozhat . 1988-ban a Tohoku University School of Medicine ortopédiai sebészeti tanszéke és a hozzá tartozó kórházak megkezdték az összes gerincműtét nyilvántartási rendszerét Miyagi prefektúrában és környékén, Japán északkeleti részén . Az elmúlt 20 évben több mint 38 000 beteget regisztráltak, és a betegek mintegy 20%-át a gerinc különböző degeneratív folyamatai által okozott nyaki myelopahtia miatt műtötték. E myelopathiás betegek patogenezisét alapvetően 7 kategóriába sorolták: fejlődési szűkület, dinamikus szűkület, porckorongsérv, a hátsó hosszanti szalag szegmentális csontosodása (OPLL), folyamatos OPLL, a csigolyatestekből és az uncinate processusokból emelkedő hátsó sarkantyú, valamint a ligamentum flavum meszesedése (CLF) . Ezen kívül voltak ritka betegek kisebb patogenezisekkel, mint például anterolisthesis és degeneratív scoliosis .
A gerinc degeneratív folyamatai által okozott nyaki myelopathia leggyakoribb tüneteket okozó porckorongszintje a C5/6 és a C4/5, majd a C3/4 . Esetenként találkozhatunk olyan betegekkel, akiknek a C7/T1-es gerincvelőjét a nyaki és mellkasi gerincoszlopról átterjedt OPLL nyomja össze. Az egyszintű C7/T1-es myelopathia azonban ritka. Csak néhány jelentés írta le ezt a myelopátiát, amelyet a ligamentum flavum csontosodása (OLF) és degeneratív anterolisthesis okoz .
A facet ízület arthrosis vagy a facet ízületek arthrotikus hipertrófiája szintén oka lehet a nyaki myelopathiának ; ez azonban ritka. Epstein és munkatársai 5 esetről számoltak be a C3/4 és a C4/5-nél, Benitah és munkatársai pedig szintén egy esetről számoltak be a C1/2-nél. Tudomásunk szerint a nyaki és mellkasi gerincben nem számoltak be facet-ízületi arthrosis okozta myelopátiáról. Itt számolunk be az első ilyen myelopathiás esetről a C7/T1-nél, amelyet műtéti dekompresszióval sikeresen kezeltünk.
A beteget tájékoztattuk, hogy adatait publikálásra bocsátjuk, és beleegyezését adta.
2. Esetleírás
Egy 58 éves ács férfi 2006 októberében észlelt először fájdalmat mindkét karjának ulnaris oldalán. A nyaki és a felső mellkasi régiót érintő trauma nem volt a kórtörténetében. 2007 februárjától mindkét kezében ügyetlenséget érzett, és a járása is zavart volt, ezért május 30-án felkereste klinikánkat.
2.1. Neurológiai vizsgálat
A járása enyhén spasztikus volt, és pollakiuriája volt. A neurológiai vizsgálat G fokozatú izomgyengeséget mutatott a kétoldali csuklóhajlítókban, az ujjnyújtókban és az iliopsoas izmokban, valamint F fokozatú izomgyengeséget a kétoldali ujjak abductoraiban. A tricepsz-ín reflex csökkent, míg a térd- és bokarándulások kétoldalt felgyorsultak. Érzékelési zavart észleltek mindkét kar ulnaris oldalán, a C8 dermatomán, valamint az L1 dermatomán és alatta. Nyaki myelopátiát diagnosztizáltunk a C6/7-es gerincoszlop szintjén vagy esetleg a C7/T1-es szinten, bár ez utóbbi nagyon ritka lenne. A Japán Ortopédiai Társaság (JOA) nyaki myelopátiára vonatkozó pontszáma 17-ből 8 volt .
2.2. Radiológiai leletek
A lapos oldalsó röntgenfelvételek nem mutattak gerinccsatorna-szűkületet a nyaki gerincben. A szagittális rekonstruált komputertomográfia (CT) a T1-es spinous processus törés nem egyesülését és a C7-es enyhe anterolisthesisét jelezte (1. ábra). A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) sagittalis síkjaiban a C7/T1-es gerincvelő a T2-súlyozott felvételeken a medián szeletben kissé magasabb jelintenzitású régióval duzzanatot mutatott, bár kompressziós tényezőt nem észleltek. Másrészt a paramedán szeleteken a gerincvelő ezen a szinten hátulról komprimált volt. Az MRI axiális síkjai a gerincvelő háromszög alakú deformitását és a facettaízületek felszíni szabálytalanságát mutatták (2. ábra). A postero-anterior myelogram a kontrasztanyag teljes blokkját mutatta a C7/T1-nél (3. ábra). A komputertomográfiás myelográfia egyértelműen jelezte a gerincvelő antero-posterior irányú deformitását és súlyos arthrosist a kétoldali C7/T1 fazettaízületekből a gerinccsatornába növő csontos sarkantyúképződéssel, amely jobb oldali domináns volt (4. ábra). A többi gerincszint facet-ízületei nem mutattak olyan súlyos arthrotikus elváltozásokat, mint a C7/T1-nél.
A sagittalis rekonstruált komputertomográfia (CT). A T1 spinous processus törés nem egyesült (nyílhegyek) és a C7/T1 enyhe anterolisthesisét észleljük.
(a) Medián szelet. A C7-es gerincvelő duzzanatot mutat egy kissé magasabb jelintenzitású régióval. Nyilvánvaló kompressziós elváltozás nem észlelhető
(b) Paramedán szelet. A gerincvelőt hátulról egy alacsony jelintenzitású elváltozás nyomja össze (nyílhegyek)
(c) Axiális sík. A gerincvelő háromszög alakú deformitást mutat, a facet ízületek felületi szabálytalanságot (nyilak) jeleznek, a jobb oldali ízületben ízületi folyadékkal (nyílhegy)
(a) Medián szelet. A C7-es gerincvelő duzzanatot mutat egy kissé magasabb jelintenzitású régióval. Nyilvánvaló kompressziós elváltozás nem észlelhető
(b) Paramedán szelet. A gerincvelőt hátulról egy alacsony jelintenzitású elváltozás (nyílhegyek)
(c) Axiális sík. A gerincvelő háromszög alakú deformitást mutat, a facet ízületek felületi szabálytalanságot (nyilak) jeleznek, a jobb oldali ízületben ízületi folyadékkal (nyílhegy)
MRI T2-súlyozott felvételen.
Postero-anterior nézetű myelogramma. A kontrasztanyag a C7/T1 porckorong szintjén teljesen megáll.
Computertomográfiás myelográfia a C7/T1 szintjén. A gerincvelő mindkét oldalról összenyomódott és atrófiát mutat. A jobb C7/T1-es facet ízület súlyos arthrosist mutat (nyíl), a gerinccsatornába benyúló csontos sarkantyúval (nyílhegy).
2.3. Műtét
A neurológiai és radiológiai leletek alapján diagnosztizáltuk, hogy a betegnek nyaki myelopátiája van a C7/T1-es nyaki részen, amelyet elsősorban a facet-ízület arthrosisa okozott. Augusztus 7-én a gerincvelőjét a C7-es hemilaminektómiával és a C7/T1-es facetektómiával a jobb oldalon dekomprimáltuk. Ezután a C7/T1 gerinc stabilitása érdekében a Rogers W.A. által leírt interlamináris drótozást és bal oldali facet-ízületi fúziót alkalmaztak csípőcsont-transzplantátummal .
2.4. Patológiai leletek
A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy a reszekált terület porcból, csontból és synoviumból állt. Gyulladást nem észleltek. Ezek a leletek összhangban voltak azzal az értelmezéssel, hogy a minta egy arthropatizált facet-ízületet érintett.
2.5. Posztoperatív lefolyás
Négy hónappal a műtét után a beteg kiváló neurológiai javulást mutatott, motoros, szenzoros és hólyagműködési zavarok nélkül. JOA pontszáma 17-ből 17-re javult, és az 1 éves követéskor is megmaradt. A facet fúzió 1 évvel a műtét után befejeződött, és a C7/T1-ben nem észleltek instabilitást, amit a dinamikus flexiós-extenziós röntgenfelvételek is megerősítettek (5. ábra).
(a) A-P nézet
(b) Laterális nézet
(a) A-P nézet
(b) Laterális nézet
Röntgenfelvételek egy évvel a műtét után.
3. Megbeszélés
A C7/T1 számos anatómiai jellemzője eltér a nyaki gerinc többi szintjétől. A C1/2 kivételével a C7/T1 mutatja a legkisebb mozgástartományt minden irányban: a flexió/extenzió 9°, az egyoldali hajlítás 4°, a rotáció 2°, ami kisebb spondilotikus elváltozásokhoz vezet a porckorongban és a facettaízületekben ezen a gerincszinten . A C7/T1-nél alacsony a posterolisthesis, a hátsó sarkantyúképződés és a porckorong sérv gyakorisága. A többi nyaki szint csigolyaközi tereitől eltérően a C7/T1-ben nincsenek Luschka-ízületek. Így a C7/T1-es porckorong nagyobb valószínűséggel sérveződik laterálisan, ami inkább radiculopathiát, mint myelopathiát okozhat . Ezenkívül a gerincvelőnek kisebb területe van a C4/5 és C5/6 közötti intumenscentia cervicalis alatt . Nem számoltak be arról, hogy a C7/T1-es myelopátiás esetek hány százaléka van az összes nyaki myelopátiás eset között, de várhatóan nagyon ritka.
Amint fentebb említettük, a C7/T1-nél kis mozgástartomány van, és így kisebb spondilotikus elváltozások. Jelen esetben azonban a C7/T1-nél a facet-ízületek súlyos arthrosisa és enyhe anterolisthesis volt. Ezenkívül a T1 spinosus processus nonuninon törés jeleit mutatta. A nyaki gerincoszlop spinosus processusának törését “agyonlapátolt” törésnek nevezik. Ez a törés a trapézizom, a rhomboideus major és minor, valamint a serratus posterior superior izmok hatására következik be. A beteg ács volt, és ezeket az izmokat gyakran használta mindennapi munkája során. A nyak- és mellkasgerincet, ahonnan ezek az izmok erednek, szintén újra és újra használták a mindennapokban, ami a C7/T1 fakultatív ízületek súlyos spondilotikus elváltozását okozhatta.
A nyaki myelopátiában a legtöbb kompressziós gerincelváltozás a gerinccsatorna elülső és/vagy hátsó részén helyezkedik el: a porckorongsérv, az OPLL és a csigolyatestek hátsó csontos sarkantyúja az elülső, a CLF pedig a hátsó részen. A csatorna mérete szintén nagyon fontos, és a csigolyatestek poszteroliszthézisét is magában foglaló antero-poszterior átmérővel reprezentálják . Ezért az MRI szagittális síkjai általában a gerincvelő elülső és/vagy hátsó kompresszióját mutatják. Jelen esetben azonban a gerincvelő csak laterálisan volt összenyomva. Az MRI a sagittalis síkban nagyon jellegzetes volt. A gerincvelő duzzanatát a C7/T1-nél észlelték, és a gerincvelő kompressziójára utaló jeleket nem ábrázoltak a medián szeleten, ami téves diagnózishoz vezethet, miszerint intramedulláris daganatról van szó. A szagittális sík és az axiális síkok paramedán szeleteinek gondos vizsgálata volt szükséges a helyes diagnózis felállításához, miszerint a gerincvelő laterálisan komprimálódott. A CT egyértelműen jelezte, hogy a kompressziót facet-ízületi arthrosis okozta, a gerinccsatornába keresztirányban benövő csontsarkantyúval.
Másféle műtéti lehetőség is szóba került: laminectomia és facetectomia egyik oldalon vagy mindkét oldalon, gerincfúzióval vagy anélkül. Mivel a fő kompresszió oka a facet-ízületi arthrosis volt, a CT-lelet alapján a facet-ízület legalább felét reszekálni kell. A facetectomia azonban a legkritikusabb tényező a posztoprtatív kyphosis kockázatának meghatározásában. Ennek a lehetséges jövőbeli deformitásnak a megelőzése érdekében gerincfúziót kell alkalmazni. Ha mindkét oldalon laminectomiával és facetectomiával dekompressziót végeztünk, akkor több mint két szintű gerincfúziót kell végrehajtanunk műszeres úton. Egy kevésbé invazív műtét jobb lenne a beteg számára. Így a gerinc dekompresszióját csak a jobb oldalon keresztül végeztük el, ahol súlyosabb arthrosis és nagyobb csontsarkantyú volt. Csak egy szintű gerincfúziót végeztek interlamináris drótozással és csontátültetéssel a megmaradt facetalis ízületbe. Ez a műtét kiváló neurológiai javulást és teljes csontos fúziót eredményezett a C7/T1 gerincoszlop szintjén.