Abstract
Mielopatia szyjna jest spowodowana procesami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, w tym przepukliną krążka międzykręgowego i ostrogą tylną rozwijającą się zwykle na poziomie C3/4 do C5/6. Jednopoziomowa mielopatia C7/T1 jest bardzo rzadka ze względu na cechy anatomiczne. Artroza stawu twarzowego może być przyczyną mielopatii szyjnej, ale opisano tylko kilka przypadków. Autorzy opisują niezwykle rzadki przypadek mielopatii C7/T1 spowodowanej artrozą stawu twarzowego. 58-letni mężczyzna zgłosił się z objawami niezgrabności rąk i chodu. W badaniu radiologicznym stwierdzono rozległą artrozę stawu twarzowego C7/T1 z ostrogą kostną sięgającą do kanału kręgowego, która uciskała bocznie rdzeń kręgowy. Wyrostek kolczysty T1 wskazywał na brak zrostu złamania typu „glinianej łopaty”, co sugerowało, że kręgosłup szyjno-piersiowy był często przemieszczany, w związku z czym doszło do poważnej artrozy w stawach czołowych. Prawostronna hemilaminektomia C7 i facetektomia C7/T1 z jednopoziomowym zespoleniem kręgosłupa doprowadziły do całkowitej poprawy neurologicznej.
1. Wstęp
Mielopatia szyjna jest wynikiem ucisku rdzenia kręgowego i może powodować dysfunkcję ruchową i czuciową kończyn górnych i dolnych, a także zaburzenia czynności pęcherza moczowego. W 1988 roku Department of Orthopaedic Surgery, Tohoku University School of Medicine i szpitale z nim stowarzyszone uruchomiły system rejestracji wszystkich operacji kręgosłupa w prefekturze Miyagi i jej okolicach, w północno-wschodniej Japonii. W ciągu ostatnich 20 lat zarejestrowano ponad 38 000 pacjentów, a około 20% z nich było operowanych z powodu mielopatii szyjnej spowodowanej różnymi procesami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Patogeneza tych mielopatii została zasadniczo podzielona na 7 kategorii: zwężenie rozwojowe, zwężenie dynamiczne, przepuklina dysku, segmentalne kostnienie więzadła podłużnego tylnego (OPLL), ciągłe OPLL, ostroga tylna wyrastająca z trzonów kręgów i wyrostków kolczystych oraz zwapnienie więzadła krzyżowego (CLF). Ponadto, rzadko występowali pacjenci z mniejszymi patogenami, takimi jak anterolisteza i skolioza zwyrodnieniowa.
Najczęstszym objawowym poziomem dyskowym mielopatii szyjnej spowodowanej procesami zwyrodnieniowymi kręgosłupa jest C5/6 i C4/5, a następnie C3/4 . Sporadycznie spotyka się pacjentów, u których rdzeń kręgowy na poziomie C7/T1 jest uciskany przez OPLL rozprzestrzeniające się z kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Jednak jednopoziomowa mielopatia C7/T1 jest rzadka. Tylko kilka doniesień opisuje tę mielopatię jako spowodowaną skostnieniem więzadła flavum (OLF) i zwyrodnieniową anterolistezą.
Artroza stawu twarzowego lub artretyczny przerost stawów twarzowych może być również przyczyną mielopatii szyjnej, jednak występuje rzadko. Epstein i wsp. opisali 5 przypadków na poziomie C3/4 i C4/5, a Benitah i wsp. jeden przypadek na poziomie C1/2. Według naszej wiedzy nie ma doniesień o mielopatii spowodowanej artrozą stawu twarzowego w odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Przedstawiamy pierwszy przypadek takiej mielopatii w odcinku C7/T1, który został skutecznie wyleczony za pomocą chirurgicznej dekompresji.
Pacjent został poinformowany, że jego dane zostaną przedstawione do publikacji i wyraził na to zgodę.
2. Opis przypadku
58-letni mężczyzna, stolarz, po raz pierwszy zauważył ból po stronie łokciowej obu ramion w październiku 2006 roku. W przeszłości nie przebył urazów w odcinku szyjnym i piersiowym. Od lutego 2007 roku odczuwał niezgrabność w obu rękach, a jego chód był zaburzony, dlatego zgłosił się do naszej kliniki w dniu 30 maja.
2.1. Badanie neurologiczne
Jego chód był lekko spastyczny, miał polakirurię. W badaniu neurologicznym stwierdzono osłabienie mięśni stopnia G w zakresie obustronnych zginaczy nadgarstka, prostowników palców i mięśni biodrowo-piszczelowych oraz stopnia F w zakresie obustronnych przywodzicieli palców. Odruch ścięgnisty mięśnia trójgłowego był obniżony, natomiast odruchy skokowe w kolanie i kostce były obustronnie przyspieszone. Zaburzenia czucia stwierdzono po stronie łokciowej obu rąk, na dermatomie C8 oraz na i poniżej dermatomu L1. Rozpoznaliśmy mielopatię szyjną na poziomie C6/7 lub być może na poziomie C7/T1, chociaż to ostatnie byłoby bardzo rzadkie. Punktacja Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (JOA) dla mielopatii szyjnej wynosiła 8 z 17 .
2.2. Radiological Findings
Plain lateral radiographs showed no spinal canal stenosis in the cervical spine. Tomogram komputerowy zrekonstruowany w płaszczyźnie strzałkowej (CT) wykazał brak zrostu złamania wyrostka kolczystego T1 i niewielką anterolistezę C7 (Ryc. 1). W płaszczyznach strzałkowych rezonansu magnetycznego (MRI) rdzeń kręgowy na poziomie C7/T1 wykazywał obrzęk z regionem o nieco wyższej intensywności sygnału na obrazach T2-zależnych w środkowym skrawku, chociaż nie wykryto czynników kompresyjnych. Z drugiej strony, rdzeń na tym poziomie był uciśnięty od tyłu w plasterkach paramedianowych. W płaszczyznach osiowych MRI uwidoczniono trójkątne zniekształcenie rdzenia kręgowego oraz nieregularności powierzchni stawów czołowych (ryc. 2). Mielogram postero-anterior wykazał całkowity blok środka kontrastowego na C7/T1 (rysunek 3). Tomografia komputerowa mielografii wyraźnie wykazała deformację rdzenia kręgowego w kierunku przednio-tylnym i ciężką artrozę z tworzeniem się ostrogi kostnej z obustronnych stawów czołowych C7/T1 wrastającej do kanału kręgowego, która była prawostronnie dominująca (rysunek 4). Stawy czołowe na innych poziomach kręgosłupa nie wykazywały tak poważnych zmian artretycznych, jak te widoczne w C7/T1.
Tomogram komputerowy (CT) zrekonstruowany w płaszczyźnie strzałkowej. Wykryto brak zrostu złamania wyrostka kolczystego T1 (groty strzałek) i niewielką anterolistezę C7/T1.
(a) Wycinek pośrodkowy. Rdzeń kręgowy na poziomie C7 wykazuje obrzęk z obszarem o nieco wyższej intensywności sygnału. No obvious compressive lesion is detected
(b) Paramedian slice. Rdzeń kręgowy jest uciśnięty od tyłu przez zmianę o niskiej intensywności sygnału (groty strzałek)
(c) Płaszczyzna osiowa. Rdzeń kręgowy wykazuje trójkątne zniekształcenie, a stawy czołowe wykazują nieregularność powierzchni (strzałki) z płynem stawowym w prawym stawie (grot strzałki)
(a) Median slice. Rdzeń kręgowy na poziomie C7 wykazuje obrzęk z obszarem o nieco wyższej intensywności sygnału. No obvious compressive lesion is detected
(b) Paramedian slice. Rdzeń kręgowy jest uciśnięty od tyłu przez zmianę o niskiej intensywności sygnału (groty strzałek)
(c) Płaszczyzna osiowa. The spinal cord shows triangular deformity, and the facet joints indicate surface irregularity (arrows) with joint fluid in the right joint (arrowhead)
MRI on T2-weighted image.
Postero-anterior view of myelogram. Środek kontrastowy zatrzymuje się całkowicie na poziomie dysku C7/T1.
Mielografia tomografii komputerowej na poziomie C7/T1. Rdzeń kręgowy jest uciśnięty z obu stron i wykazuje atrofię. Prawy staw twarzowy C7/T1 wykazuje ciężką artrozę (strzałka) z ostrogą kostną sięgającą do kanału kręgowego (grot strzałki).
2.3. Operacja
Na podstawie wyników badań neurologicznych i radiologicznych zdiagnozowaliśmy, że pacjent miał mielopatię szyjną na poziomie C7/T1, która była spowodowana głównie artrozą stawu twarzowego. W dniu 7 sierpnia przeprowadzono dekompresję rdzenia kręgowego poprzez hemilaminektomię C7 i facetektomię C7/T1 po stronie prawej. Następnie, w celu stabilizacji kręgosłupa C7/T1 zastosowano okablowanie interlaminarne opisane przez Rogersa W.A. oraz zespolenie lewego stawu twarzowego z przeszczepem kości biodrowej .
2.4. Pathological Findings
Badanie histologiczne ujawniło, że resekowany obszar składał się z chrząstki, kości i błony maziowej. Nie wykryto stanu zapalnego. Wyniki te były zgodne z interpretacją, że próbka dotyczyła artropatycznego stawu twarzowego.
2.5. Przebieg pooperacyjny
Cztery miesiące po operacji pacjent wykazywał doskonałą poprawę neurologiczną, bez zaburzeń ruchowych, czuciowych i dysfunkcji pęcherza moczowego. Jego wynik w skali JOA poprawił się do 17 na 17 i utrzymał się w 1 roku obserwacji. Po roku od operacji wykonano zespolenie kości czołowej i nie stwierdzono niestabilności w odcinku C7/T1, co potwierdzono na dynamicznych zdjęciach radiologicznych w zgięciu i wyproście (ryc. 5).
(a) A-P view
(b) Lateral view
(a) A-P view
(b) Lateral view
Radiogramy rok po operacji.
3. Dyskusja
C7/T1 ma kilka cech anatomicznych, które różnią się od innych poziomów kręgosłupa szyjnego. Z wyjątkiem C1/2, C7/T1 wykazuje najmniejszy zakres ruchu we wszystkich kierunkach: zgięcie/wyprost wynosi 9°, zgięcie jednostronne 4°, a rotacja 2°, co prowadzi do niewielkich zmian spondylotycznych w krążku międzykręgowym i stawach fasetowych na tym poziomie kręgosłupa. C7/T1 charakteryzuje się niską częstością występowania posterolistezy, tworzenia się ostrogi tylnej i przepukliny krążka międzykręgowego. W przeciwieństwie do przestrzeni międzykręgowych na pozostałych poziomach szyjnych, na poziomie C7/T1 brak jest stawów Luschka. Z tego powodu krążek międzykręgowy C7/T1 jest bardziej podatny na przepuklinę boczną, co może powodować raczej radikulopatię niż mielopatię. Ponadto rdzeń kręgowy ma mniejszą powierzchnię poniżej intumenscentia cervicalis na wysokości C4/5 do C5/6 . Nie ma doniesień na temat odsetka przypadków mielopatii C7/T1 wśród wszystkich mielopatii szyjnych, ale należałoby się spodziewać, że jest ona bardzo rzadka.
Jak wspomniano powyżej, istnieje mały zakres ruchu na C7/T1, a tym samym niewielkie zmiany spondylotyczne. W omawianym przypadku na C7/T1 występowała jednak znaczna artroza stawów czołowych i niewielka anterolisteza. Dodatkowo wyrostek kolczysty T1 wykazywał cechy złamania nonuninon. Złamanie wyrostka kolczystego kręgosłupa szyjno-piersiowego znane jest jako złamanie „gliniano-szachownicowe”. Złamanie to powstaje w wyniku działania mięśni trapezowych, romboideus major i minor oraz serratus posterior superior. Pacjent był stolarzem i mięśnie te byłyby często używane w jego codziennej pracy. Kręgosłup szyjno-piersiowy, z którego pochodzą te mięśnie, również był codziennie wielokrotnie używany, co mogło być przyczyną poważnych zmian spondylotycznych w stawach twarzowych C7/T1.
W mielopatii szyjnej większość zmian kompresyjnych kręgosłupa lokalizuje się w przedniej i/lub tylnej części kanału kręgowego: przepuklina krążka międzykręgowego, OPLL i tylna ostroga kostna trzonów kręgów w przedniej części, a CLF w tylnej. Wielkość kanału jest również bardzo istotna i jest reprezentowana przez średnicę przednio-tylną z uwzględnieniem posterylodezy trzonu kręgu. W związku z tym w płaszczyznach strzałkowych MRI najczęściej stwierdza się ucisk rdzenia kręgowego od strony przedniej i/lub tylnej. W prezentowanym przypadku rdzeń kręgowy był uciśnięty tylko bocznie. Obraz MRI w płaszczyźnie strzałkowej był bardzo charakterystyczny. Obrzęk rdzenia kręgowego stwierdzono na poziomie C7/T1, a na wycinku przyśrodkowym nie uwidoczniono śladów ucisku rdzenia kręgowego, co mogłoby prowadzić do błędnego rozpoznania guza wewnątrzczaszkowego. W celu postawienia prawidłowego rozpoznania ucisku rdzenia kręgowego w płaszczyźnie strzałkowej i osiowej konieczne było dokładne zbadanie przekrojów paramedialnych. Tomografia komputerowa wyraźnie wykazała, że ucisk był spowodowany artrozą stawów czołowych z ostrogami kostnymi rosnącymi poprzecznie do kanału kręgowego.
Rozważano różne opcje operacyjne: laminektomię i facetektomię jednostronną lub obustronną, z lub bez fuzji kręgosłupa. Ponieważ główny ucisk był spowodowany artrozą stawu twarzowego, na podstawie wyników tomografii komputerowej należało wykonać resekcję co najmniej połowy stawu twarzowego. Jednak to właśnie fasetektomia jest najważniejszym czynnikiem decydującym o ryzyku wystąpienia kifozy pooperacyjnej. Aby zapobiec tej ewentualnej deformacji w przyszłości, należy dodatkowo zastosować fuzję kręgosłupa. W przypadku odbarczenia poprzez laminektomię i obustronną facetektomię należy wykonać więcej niż dwupoziomowe zespolenie kręgosłupa z użyciem instrumentarium. Mniej inwazyjna operacja byłaby lepsza dla pacjenta. Wykonano więc odbarczenie rdzenia kręgowego tylko przez prawą stronę, która miała bardziej nasiloną artrozę i większą ostrogę kostną. Wykonano tylko jednopoziomowe zespolenie kręgosłupa za pomocą drutów międzykolumnowych i przeszczepu kostnego do pozostałego stawu twarzowego. W wyniku tego zabiegu uzyskano doskonałą poprawę neurologiczną oraz całkowite zespolenie kostne na poziomie C7/T1.