Szisztémás lupus erythematosus (SLE)

At a Glance

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) egy autoimmun multiszisztémás betegség, amelyet számos autoantitest jelenléte, immunkomplexek (IC-k) képződése és számos szerv gyulladása jellemez.

A SLE tünetei lassan, hónapok vagy évek alatt alakulhatnak ki, de hirtelen is jelentkezhetnek. Széles körben alapulnak több szervrendszer érintettségén. A leggyakoribb tünetek a tartós fáradtság, artritisz-szerű fájdalom egy vagy több ízületben (de nincs vagy csak kevés ízületi károsodás), izomfájdalom, láz, bőrkiütések, ultraibolya fényre való érzékenység, hajhullás, valamint a szervek és szövetek (pl. vesék, tüdő, szív, központi idegrendszer és erek) gyulladása és károsodása.

Majdnem minden SLE-s betegnél jelentkezik enyhe vagy szélsőséges fáradtság. Még az enyhe fáradtság is befolyásolja a napi tevékenységekben való részvétel és a testmozgás képességét. A fokozott fáradtság előre jelezheti a tünetek fellángolását.

Az ízületi fájdalmat, az egyik leggyakoribb tünetet, gyakran kíséri bőrpír és duzzanat. A betegek körülbelül 90%-ánál fordul elő. A leggyakrabban érintett ízületek az ujjak, a csukló, a könyök, a térd és a boka, gyakran egyszerre a test mindkét oldalán. A fájdalom ritkán egyenletes; napközben javul, majd kiújul. Reggeli merevségről is beszámolhatnak. A fájdalom súlyossága az enyhétől a súlyosig terjed.

A betegek 90%-ánál alacsony fokú láz jelentkezik. Általában a betegség gyulladásos folyamata okozza, nem pedig fertőzés. Akut lupus krízis során fellángolhat.

A betegek mintegy 75%-ánál bőrgyulladás és bőrelváltozások láthatók. Ezeknek az elváltozásoknak körülbelül a fele fényérzékeny (azaz napfény hatására súlyosbodik). A bőrön jellemző leletek közé tartozik a pillangó alakú kiütés az arcon és az orrnyergen, valamint a diszkoid elváltozások (érme alakú, kerek, kiemelkedő, pikkelyes képződmények, amelyek hegesedéshez vezethetnek). A bőrben lévő erek gyulladása piros hólyagokat, apró vöröses foltokat okoz a bőrön vagy a körömágyon, valamint fekélyeket a nyálkahártyákon. Egyes betegeknél csak bőrtünetek jelentkeznek (diszkoid lupusz). Az SLE-ben gyakori a hajhullás. Az alopecia lehet tartós a bőrelváltozások okozta tüszőkárosodás miatt, vagy átmeneti, ha bőrkiütések nélkül jelentkezik.

A betegség részeként idegrendszeri zavarok is kialakulhatnak. Ezek közé tartoznak a rohamok, az idegbénulás, a súlyos depresszió, a pszichózis és a stroke. A leggyakoribb tünet a fejfájás, bár más tünetek, például gondolkodási és memóriazavarok, személyiségváltozás, valamint a karok és lábak zsibbadása vagy gyengesége is előfordulhat.

Az SLE a szívet és az ereket is érinti. A gyulladásos folyamat perikarditist, a szívbillentyűkön vegetációk kialakulását (Libman-Sachs-endokarditisz) és vasculitist okozhat. A szívburokgyulladás szívrohamot utánozhat, mivel súlyos, hirtelen fellépő fájdalommal jelentkezik a mellkas bal oldalának közepén, amely átterjedhet a nyakra, a hátra, a vállakra vagy a karokra. Néhány SLE-s betegnél Raynaud-jelenség alakul ki. Az érintetteknél a hideg vagy a stressz görcsöket okozhat a károsodott erekben, ami az ujjak és a lábujjak fájdalmát eredményezi. Az érintett bőr zsibbad, bizsergő és hideg tapintású.

A kezek és lábak duzzanata veseérintettségre utal, ami nefritiszhez vezethet.

A SLE a tüdő mellhártyájának gyulladását és folyadék felhalmozódását okozhatja a mellhártyatérben. Ez mellkasi fájdalomhoz, légszomjhoz és köhögéshez vezethet, és összetéveszthető a tüdőembóliával és a tüdőgyulladással.

Az SLA-s betegek mintegy 50%-ánál hemolitikus anémia, leukopénia és trombocitopénia jelei mutatkoznak. Bár az alvadási problémák az SLE-ben jellemzően vérzéshez és véraláfutáshoz vezetnek, néhány betegnél, akiknél antifoszfolipid antitestek alakulnak ki, trombózisra utaló jelek mutatkoznak. Az ilyen antitestekkel rendelkező nőknél gyakoribb lehet a spontán vetélés.

Az egyéb tünetek közé tartozik a szem- és szájszárazság (sicca-szindróma), a duzzadt nyirokcsomók, menstruációs rendellenességek, alvászavarok, mint a nyugtalan láb szindróma és az alvási apnoe, étvágytalanság, hányinger és fogyás.

Milyen vizsgálatokat kell kérnem a klinikai diagnózis megerősítéséhez? Ezenkívül milyen utóvizsgálatok lehetnek hasznosak?

Nincs egyetlen olyan vizsgálat, amely megerősítené vagy kizárná az SLE-t. Ezért a betegség diagnosztizálásához és progressziójának nyomon követéséhez többféle vizsgálat elvégzésére van szükség. Összességében a laboratóriumi vizsgálatoknak három célja van:

megerősíteni a diagnózist a betegségre utaló klinikai tünetekkel és tünetekkel, különösen az SLE más reumatológiai betegségektől való megkülönböztetése és a szervi érintettség mértékének meghatározása

a terápia hatékonyságának nyomon követése

a specifikus klinikai következményekkel járó lupus alcsoportok megkülönböztetése

Az autoantitestek vizsgálata

Az antinukleáris antitestek (ANA) az SLA jó szűrővizsgálata, mivel az ANA magas szintje az SLA-s betegek több mint 98%-ánál kimutatható. Vannak azonban más betegségek is, amelyek magas ANA-szintet okozhatnak, ezért ez a teszt önmagában nem használható az SLE diagnózisára. Az 1:40-es vagy magasabb ANA-titer pozitívnak tekinthető. Az 1:40-nél kisebb ANA-titer hasznos az SLE kizárására gyermekeknél (98%-os érzékenység). Az ismételt negatív eredmény az SLE diagnózisát valószínűtlenné, de nem lehetetlenné teszi. Az ANA-titer nem korrelál a betegség súlyosságával. Az ANA mintázata (homogén (diffúz), foltos, perifériás (perem)) általában nem segít, kivéve a szinte kizárólag SLE-ben megfigyelhető perifériás mintázatot.

Az ANA több altípusa is előfordulhat SLE-s betegekben. Ezek a kettősszálú DNS-ellenes (anti-ds DNS), az anti-Smith (Anti-Sm), az anti-Ro (más néven anti-SSA), az anti-La (más néven anti-SSB) és az anti-hiszton antitestek.

Az anti-ds DNS antitestek az SLE betegek 70%-ánál találhatók, és az aktív betegségre jellemzőek. A magas szintek gyakran jelzik a vese érintettségét. Az anti-ds DNS-szintek idővel hajlamosak a betegség aktivitásával korrelálva ingadozni, és alkalmasak az SLA-s betegek megfigyelésére a betegség súlyosbodásának jelei miatt.

Az anti-ds DNS-antitestek általában csak SLE-ben találhatók, és a betegek 30-40%-ánál vannak jelen. Ezek erősen diagnosztikusak az SLA esetében, de jellemzően nem korrelálnak a betegség aktivitásával vagy a klinikai manifesztációkkal. Bár sok lupuszos betegnél nem fordulhat elő ez az antitest, jelenléte szinte mindig SLE-t jelez.

Az anti-Ro antitestek számos lupusz altípust jellemeznek, de nem lupusz-specifikusak, mivel gyakran megtalálhatók Sjögren-szindrómás betegeknél. Megtalálhatók a szubakut cutan SLE-ben, amelyet napérzékeny kiütések jellemeznek, amelyek nem vezetnek hegesedéshez. Az újszülöttkori lupusz szindrómához is társulnak, amelyben az anyai antitestek áthaladnak a placentán, és fényérzékeny kiütéseket és veleszületett szívblokkot okoznak az érintett csecsemőknél. Ezért minden szülőképes korú SLE-s nőbetegnél szűrést kell végezni erre az antitestre. Az anti-La antitestek általában anti-Ro antitestekkel társulnak, és a nephritis csökkent kockázatával függnek össze.

Az anti-hiszton antitestek az összes SLA-s beteg 60%-ánál és a gyógyszerindukált lupusos betegek 90%-ánál találhatók.

Az anti-foszfolipid antitestek növelik a trombózis kockázatát, és a test szinte bármely részén fellépő vetélésekkel és egyéb terhességi szövődményekkel, stroke-kal, szívinfarktussal és vérrögökkel függnek össze. Az antifoszfolipid-szindrómát (APS) ezen autoantitestek jelenléte és a kórtörténetben előforduló vénás vagy artériás trombózis vagy gyakori vetélés jellemzi. Ez a szindróma gyakran fordul elő SLE-ben, de önállóan is kialakulhat. Ezek az antitestek okozzák a szifiliszre vonatkozó hamis VDRL-tesztet, ami SLE-ben gyakran előfordul.

A foszfolipid antitestek kimutathatók lupus antikoaguláns (LA) vizsgálattal és antikardiolipin antitest vizsgálattal. Az L egy nem specifikus véralvadásgátló. Ha a kezdeti érzékeny, alacsony foszfolipid-alapú aktivált protrombinidő és/vagy a híg Russell-méregvipera teszt meghosszabbodik, akkor a normál plazmával végzett keverési vizsgálatok és a többlet foszfolipiddel végzett korrekciós vizsgálatok megerősítik az LA meglétét. Az antikardiolipin vizsgálatot enzimhez kötött immunszorbiens teszttel végzik. Az IgG antikardiolipin magas titer (>50 NE) a trombózis magas kockázatát jelzi.

A SLE-s betegeknél egyéb autoantitestek is kialakulhatnak, többek között ribonukleoprotein (RNP) elleni antitestek, SR-fehérjék elleni antitestek, antieritrocita antitestek, trombocitaellenes antitestek, neuronellenes antitestek és antiriboszómális antitestek. Az antineuronális antitesteket a liquor folyadékban kell vizsgálni. Ezen antitestek egyike sem specifikus az SLA-ra.

Kiegészítő vizsgálatok

Az alábbi vizsgálatok ugyan nem specifikusak az SLE-re, de hozzájárulhatnak a diagnózis felállításához, a betegség súlyosságának értékeléséhez és a kezelés hatásainak nyomon követéséhez.

Az eritrociták süllyedési sebessége (ESR) és a C-reaktív fehérje (CRP) a gyulladás nem specifikus markerei, és SLE-ben általában nem emelkedettek.

A nagyvérsejt-vérkép kimutatja a hemolitikus anémia, a leukopénia és a trombocitopénia jeleit.

A vizeletvizsgálat (vizeletvizsgálat és mikroszkópia) hasznos a vesék érintettségének megítélésében. A vörösvértestek és fehérje jelenléte aktív vesegyulladásra utal, hólyag- és vesegyulladás hiányában.

Az aktív lupusban az ALT és AST májenzimek emelkedettek lehetnek, de kezelés után normalizálódnak. Veseérintettség és a vesefunkció csökkenése esetén a BUN és a kreatinin a normál értékek felett lesz. Az izomenzimek (CPK) az izomgyulladás miatt magasak lehetnek.

Az egyéb hasznos vizsgálatok közé tartozik a C3 és C4 komplementkomponens (emelkedett szintje előre jelezheti a glomerulonefritiszt SLE-ben), a reumafaktor (lehet pozitív vagy negatív), a szérumfehérje-elektroforézis (emelkedett gamma globulinokat mutat), a krioglobulinok (gyakran pozitív) és a direkt Comb-teszt (gyakran pozitív).

Következtető vizsgálatok

A bőrkiütéses SLE-s betegeknél a bőrbiopszián végzett direkt immunfluoreszcens vizsgálat gyakran mutatja a bőr és az epidermisz találkozásánál lerakódott antitestek (IgG, IgM és IgA), C3 komplement és/vagy fibrinogén jelenlétét (pozitív “lupus sáv teszt”). Mind az öt fehérjét tartalmazó konfluens folt 99%-nál nagyobb valószínűséggel jelenti az SLE fennállását; ha négy fehérje van jelen, 95%-os valószínűséggel; három fehérje 86%-os valószínűséggel; és két fehérje 60%-os valószínűséggel, feltéve, hogy az IgG az egyik fehérje. Ezek az antitestek a nem érintett bőrön is megtalálhatók (napozásnak kitett és nem kitett bőrön is), és sokkal nagyobb valószínűséggel vannak jelen aktív SLE esetén, mint inaktív betegség esetén. A biopszia nem tesz különbséget a szisztémás és a diszkoid lupusz között, de kizárhat más betegségeket.

Ha a kémiai vizsgálat a vese érintettségét jelzi, vesebiopszia végezhető a lupusnephritis jelenlétének megállapítására. Ez nem teljesen pontos, de segít a kezelés meghatározásában. Az elektronmikroszkópos vizsgálat különösen fontos lehet a vesekárosodás mértékére vonatkozó kritikus információk megszerzésében.

Vannak-e olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket? Különösen, szed-e a beteg olyan gyógyszereket – vény nélkül kapható gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket?

A pozitív ANA-eredmény nem feltétlenül jelenti azt, hogy a betegnek SLE-je van, mivel a legtöbb ANA- pozitív egyénnek nincs SLE-je. Ez a lelet más kötőszöveti betegségekben, például Sjögren-szindrómában, szkleroderma, rheumatoid artritiszben és juvenilis rheumatoid artritiszben, valamint fibromyalgiában is előfordul. Az ANA egészséges egyéneknél is kimutatható. Ezekben az esetekben az ANA-titerek alacsonyabbak és eltérő immunfluoreszcens mintázatúak.

Az SLE prevalenciája a populációban befolyásolja a pozitív ANA-tesztek arányát. Azokban a populációkban, ahol a betegség előfordulási gyakorisága alacsony, például az alapellátásban részesülő betegeknél 1:40-es hígításnál magasabb a hamis pozitív ANA arány. Ezért az ANA-titereket csak olyan betegeknél szabad meghatározni, akik megfelelnek a meghatározott klinikai kritériumoknak. Az ANA-titerek mérésekor a laboratóriumoknak mind az 1:40-es, mind az 1:60-as hígítású ANA-szinteket jelenteniük kell, és meg kell adniuk a normális személyek százalékos arányát, akik mindkét hígításban pozitívak. Az adatok azt mutatják, hogy az általános populáció 32%-ának volt pozitív az ANA-tesztje 1:40-es hígításban és 5%-ának 1:60-as hígításban.

Egyes gyógyszerek, például a hidralazin, az izoniazid, a procainamid, a klórpromazin és egyes görcsoldók hamis pozitív ANA-tesztet okozhatnak.

Milyen laboratóriumi eredmények feltétlenül megerősítőek?

A SLE esetében nincsenek megerősítő laboratóriumi eredmények.

Bár a laboratóriumi eredmények kulcsfontosságúak az SLA 11 diagnosztikai kritériumából 4 jelenlétének megállapításában, a vesebetegség (emelkedett BUN és kreatinin, vörösvértestek és fehérjék jelenléte a vizeletben), a vérzavarok (hemolitikus anémia, leukopénia, trombocitopénia), immunológiai eltérések (anti-DNS antitestek, lupus antikoaguláns vagy tévesen pozitív szifilisz teszt) és antinukleáris antitestek jelenléte – ezek általában nem elegendőek az SLE diagnózisának felállításához.