The Evidence on:

Hogyan gyakori a farfekvés?

A farfekvéses helyzet (alul első) a terminális terhességek 3-4%-ában fordul elő. A farfekvéses helyzet gyakoribb a terminus előtt-25%-a farfekvéses a 28. hét előtt, de a 32. hétre már csak a babák 7%-a farfekvéses. Az Egyesült Államokban (USA) a farfekvéses babák túlnyomó többsége ma már tervezett császármetszéssel születik (1. táblázat). Egy olyan biztonságos eljárás alkalmazása, amely segít a babák fejjel lefelé fordításában (más néven fejbéli helyzetbe), segíthet csökkenteni a császármetszések arányát (Lannie & Seeds 2012).

Mi az a külső fejbéli verzió?

Külső = kívülről, cephalic = fejjel előre, version = fordítás

A külső cephalic version az, amikor a gondozó a kezét az anya hasának külső oldalára helyezi, és fejjel lefelé fordítja a babát. Ezt ECV-nek, verziónak vagy “kézzel a hashoz” eljárásnak is nevezik (Lannie & Seeds 2012).

Itt van néhány statisztika, amelyet a Centers for Disease Controltól állítottunk össze. Mint látható, a 2016-os évben 152 183 farfekvéses baba született az Egyesült Államokban, ami az összes baba 3,9%-át jelenti. Ezek 93%-a császármetszéssel született. Az ismert farfekvéses szülések száma az összes császármetszés 11%-át tette ki 2016-ban.

1. táblázat: Farfekvéses helyzet és a szülés módja az Egyesült Államokban, 2016

A 2016. évi előzetes adatok Anne Driscoll, Ph.D. személyes levelezéséből származnak 2017. szeptember 13-án, a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központoktól.

Megjegyzés: Ezekből a statisztikákból nem derül ki, hogy ezek közül hány volt koraszülés vagy ikerszülés. Továbbá a szülés módját és a pozicionálást nem mindig tüntették fel a születési anyakönyvi kivonaton. A születési anyakönyvi adatok pontatlansága jól ismert. Az adatok például azt mutatják, hogy 199 farfekvéses csecsemőt vákuumos segítséggel hoztak világra, ami farfekvéses szülésnél nem lehetséges. Ez a táblázat tehát nem ad tökéletes képet arról, hogy hány egyszülött baba van farfekvéses pozícióban a születéskor – de inkább csak megközelítő képet ad.

Hány farfekvéses babát váró terhesnek van verziója?

Felvettük a kapcsolatot a CDC-vel a legfrissebb amerikai adatokért (2. táblázat). 2016-ban 11 158 emberen végeztek külső fejbőrverzió-eljárást, ami az összes szülő ember körülbelül 0,3%-át jelenti. Amint az alábbi táblázatban látható, a verziók körülbelül 6221 (55,8%) volt sikeres. Ezek közül a sikeres verziók közül 4.229 (68,0%) embernek volt spontán hüvelyi szülése. Ezzel szemben 2016-ban 4937 (44,2%) sikertelen verzió volt, és ezeknek az embereknek a többsége császárszülésre ment tovább (4356 vagy 88,2%).

2. táblázat: Sikeres vagy sikertelen verzió és a szülés módja az Egyesült Államokban, 2016

Táblázat készült a www.evidencebasedbirth.com. Előzetes 2016-os adatok a Centers for Disease Control and Prevention (Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok) munkatársával, Dr. Anne Driscoll-lal 2017. szeptember 13-án folytatott személyes levelezésből.

Elképzelhető, hogy a verzió egy alulhasznált eljárás. Egy ausztrál tanulmányban a várandósok mindössze 66%-a hallott valaha a verzióról, és a legtöbben (87%) könyvekből vagy a családból/barátoktól értesültek a verzióról – nem pedig a gondozóktól. A résztvevőknek csak 39%-a mondta, hogy a verzió mellett döntene, ha farfekvéses babája lenne, 22%-uk pedig bizonytalan volt. Azok a résztvevők, akik nem akarták a verziót, azt mondták, hogy aggályaik vannak a hatékonysággal és a baba biztonságával kapcsolatban (Raynes-Greenow és mtsai. 2004).

2017-ben egy másik ausztrál tanulmány több mint 32 000 olyan személyt vizsgált, akiknek 2002 és 2012 között ≥36 hetes egyszülős farfekvéses terhességük volt (Bin és mtsai. 2017). A csoportnak mindössze 10,5%-a próbálkozott a verzióval. Sőt, 67,2%-uk nem kísérelte meg a verziót annak ellenére, hogy az ausztrál gyakorlati irányelvek szerint jó jelölteknek számítottak az eljárásra. A gyakorlati iránymutatások a csoport 22,3%-át túl magas kockázatúnak minősítették az eljáráshoz. A szerzők megjegyzik, hogy nem világos, hogy a fúziós kísérletek alacsony aránya azzal függ-e össze, hogy a gondozók nem ajánlották fel a fúziót, vagy a terhesek elutasították az eljárást.

Egy holland vizsgálatban a kutatók becslése szerint Hollandiában a terminusban farfekvéses babák kevesebb mint felénél végeztek fúziót. Körülbelül 20-30%-uk elutasította a fúziót, és helyette a tervezett császármetszés mellett döntött. Becslések szerint a várandósok 4-33%-ának a gondozói nem adják meg a lehetőséget a verzióra (Vlemmix et al. 2010).

Ez lehet, hogy az Egyesült Államokban a gondozók azért nem kínálják olyan könnyen a verziót, mert az egészségbiztosítási tervek (beleértve a Medicaid-et is) a rendszeres, rutinszerű terhesgondozás részének tekintik (Személyes levelezés, Johannson, 2017). Az eljárás azonban minden, csak nem rutinszerű. A külső fejbőrverzió időt és erőforrásokat igényel, különösen, ha figyelembe vesszük a gyógyszerek (és egyes esetekben az epidurális érzéstelenítés) esetleges szükségességét, valamint az eljárás előtti és utáni vizsgálatok és a jólét figyelemmel kísérésének szükségességét.

A külső fejbőrverzió hatékonyan csökkenti a császármetszés kockázatát?

Mi sokan úgy vélik, hogy az Egyesült Államokban a császármetszések aránya magasabb a szükségesnél, és hogy meg kellene vizsgálnunk, hogyan lehetne csökkenteni az általános arányt. Mivel a farfekvéses babák szinte mindig császármetszéssel jönnek világra, újra érdeklődés mutatkozik olyan változatok megkísérlése iránt, amelyek növelik a hüvelyi szülés esélyét (ACOG, 2016). Emellett a verziók költséghatékonyak a tervezett császármetszéssel összehasonlítva (Tan és mtsai. 2010).

A Hofmeyr és mtsai. (2015) egy Cochrane-áttekintésben nyolc randomizált, kontrollált vizsgálat eredményeit kombinálta, amelyekben 1308 résztvevő vett részt, akiket véletlenszerűen vagy külső fejfali verziót, vagy semmilyen kezelést nem kaptak. A vizsgálatok minősége vegyes volt. A tanulmányok minőségének ellenőrzése érdekében a kutatók a rosszabb minőségű tanulmányokkal és azok nélkül is megvizsgálták az eredményeket. Amikor így tettek, az eredmények nem változtak.

A kutatók összességében azt találták, hogy a külső fejbőrváltás megkísérlése a terminusban 58%-kal csökkentette a farfekvéses szülés relatív kockázatát, és 43%-kal a császármetszés relatív kockázatát. Nem volt különbség semmilyen más kimenetelben, beleértve az Apgar-pontszámokat, az újszülöttkori felvételt vagy a csecsemőhalálozást. A vizsgálatok nem vizsgálták az anyai elégedettséget (Hofmeyr és mtsai. 2015).

Meg kell jegyezni, hogy az áttekintésben szereplő nyolc vizsgálatból öt 1981 és 1991 között készült, amikor a farfekvéses hüvelyi szülés gyakoribb volt. A “Term Breech Trial” 2000-es publikálása óta a farfekvéses hüvelyi szülés rendkívül ritkává vált, és a legtöbb farfekvéses baba tervezett császármetszéssel jön világra. Ezért lehetséges, hogy ha ezeket a vizsgálatokat ma megismételnék, akkor a külső fejbéli verzió még nagyobb mértékben csökkentené a császármetszés kockázatát.

A sikeres külső fejbéli verziónak jelentős személyes előnyei lehetnek az egyén számára, mivel segíthet valakinek elkerülni a nagyobb hasi műtétet, és a verziónak népességi szintű előnyei is lehetnek a császármetszések általános arányának csökkentésével. Ha mindenki, akinek terminusban farfekvéses babája van, megpróbálkozna a császármetszéssel, akkor körülbelül a fele sikeres lenne. A sikeres verzióval rendelkezők körülbelül háromnegyede végül hüvelyi úton szülne. Ez azt jelenti, hogy a terminális farfekvéses terhességben szenvedők több mint egyharmada elkerülhetné a császármetszést, ha mindenki megpróbálkozna a császármetszéssel. Tekintettel arra, hogy a terminális terhességek 3-4%-a farfekvéses, a császármetszések általános aránya 1-2%-kal csökkenne. Nyilvánvaló, hogy nem minden terminusban farfekvéses terhességben szenvedő személy jó jelölt az eljárásra, és néhányan elutasítanák az eljárást, így a császármetszések arányának tényleges csökkenése nem biztos, hogy ilyen erős lenne. Fontos azonban megérteni, hogy a farfekvéses terhességekből eredő császármetszések számának csökkentésében rejlő valódi előny a későbbi terhességek során jelentkezik, mivel ezek többsége ismételt császármetszés lenne.

Milyen kockázatai vannak a külső fejboltozatnak?

A korábban említett Cochrane-áttekintés mintanagysága túl kicsi volt ahhoz, hogy pontos képet adjon a külső fejboltozat ritka kockázatairól. Ahhoz, hogy megnézzük a kockázatokat, a megfigyelési tanulmányok szisztematikus áttekintéseit kell megvizsgálnunk. 2008-ban Grootscholten és munkatársai 84 tanulmány eredményeit vonták össze, amelyekben 12 955 résztvevő vett részt. Csak olyan tanulmányokat vettek figyelembe, amelyek a terhesség 36. hete után végzett, egyszülött babákon végzett próbálkozások szövődményeiről számoltak be. A baba farfekvésből való kifordításának átlagos sikerességi aránya 58% volt. Az általános komplikációs arány 6% volt, a súlyos szövődmények (méhlepény leválás vagy halvaszületés) aránya pedig 0,24%. A 12 955 esetből 12 halvaszületés történt, és ezek közül két haláleset a változathoz kapcsolódott. A többi haláleset nem függött össze a külső műtéttel vagy megmagyarázhatatlan volt. A megmagyarázhatatlan halvaszületéseket 10 és 31 nappal az átültetés után diagnosztizálták. A résztvevők 0,18%-ánál fordult elő méhlepény-szakadás (12 955 verzióból 11 szakadás), és ezek közül 10 szakadás sürgősségi császármetszéshez vezetett (Grootscholten és mtsi. 2008).

Az egyéb komplikációk közé tartozott a köldökzsinórprolapsus (0,18%), átmeneti rendellenes magzati szívritmus-mintázat (4,7%), hüvelyi vérzés (0,34%) és a magzatvíz elfolyása (0,22%). Minden 286 változatra egy sürgős császármetszés jutott. Összefoglalva, a kutatók megállapították, hogy a külső fejbéli verzió biztonságos, de azt javasolták, hogy a verzióra olyan környezetben kerüljön sor, ahol szükség esetén sürgős császármetszést lehet végezni.

Fájdalmas-e a verzió?

A külső fejbéli verzió esetleges fájdalma vagy kellemetlensége több embert eltántoríthat attól, hogy megkísérelje az eljárást. Számos tanulmányban megkérdezték az anyákat a megkísérelt verzió során és után szerzett tapasztalataikról. Egy nagy hollandiai oktatókórház kutatói 249, a verziót megkísérlő személy bevonásával végeztek vizsgálatot (Truijens és mtsai. 2014). A verziós kísérlet előtt a kutatók körülbelül 30 percet töltöttek azzal, hogy interjút készítettek a résztvevőkkel a depressziós tünetekről és a verziós eljárástól való félelemről. Közvetlenül az eljárás után egy másik kutató (aki vak volt a korábbi interjúra) felmérte az egyes résztvevők fájdalomérzetét.

Megállapították, hogy a fájdalomérzetet leginkább befolyásoló tényező az volt, hogy a verzió sikeresen megfordította-e a babát vagy sem. Másképpen fogalmazva, azok, akiknek a verziója sikeres volt, szignifikánsan kevesebb fájdalomról számoltak be, mint azok, akiknek a verziója sikertelen volt. Az átlagos verzió-kísérlet alig négy percig tartott, és egy percnél rövidebbtől 16 percig terjedt. Ahogy az várható volt, a hosszabb eljáráson átesett emberek több fájdalomról számoltak be. A fontos tanulság azonban az, hogy az eljárás hossza – vagy bármilyen más tényező – nem magyarázta meg teljesen, hogy a sikertelen próbálkozók miért számoltak be több fájdalomról. Úgy tűnik, hogy a csalódást okozó eredményt követő negatív érzelmek egymástól függetlenül befolyásolják, hogy az illető mennyi fájdalomra emlékszik vissza. A verziót megelőző interjúk adatai azt mutatták, hogy a depresszió és a félelem szintén függetlenül befolyásolja a fájdalomérzetet. Ez azt jelenti, hogy azok, akiknél a depresszió jelei mutatkoznak, vagy akik arra számítanak, hogy az eljárás fájdalmas lesz, nagyobb valószínűséggel találják azt ténylegesen fájdalmasnak, mint azok, akiknél nem mutatkoztak depresszió jelei, vagy akik nem féltek az eljárás előtt.

Az ausztrál kutatók 16 első alkalommal szülő anyával és hat tapasztalt anyával készítettek interjút, akik megpróbálkoztak a verzióval, de a verzió nem fordította meg sikeresen a babát (Watts et al. 2016). Az anyák vagy tervezett császármetszést (45%) vagy tervezett hüvelyi farfekvéses szülést (55%) folytattak. Arra a kérdésre, hogy hogyan érezték magukat a megkísérelt verzióval kapcsolatban, a többség azt válaszolta, hogy az eljárás fájdalmas volt. Néhányan olyan fájdalomról számoltak be, amely még egy ideig tartott, miután hazamentek. A megkérdezettek közel fele (46%) azt mondta, hogy egy későbbi terhesség során nem kísérelné meg a szülésfordítást. Fontos megjegyezni, hogy a megkérdezetteknél nem volt sikeres a fúzió, és ahogy a hollandiai tanulmányban is láttuk, egy megkísérelt fúzió kimenetele nagyban befolyásolhatja az ember fájdalomérzetét. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a verzió megkísérlése csak egy lehet a több lehetőség közül, amelyet a terminális farfekvéses terhesek megfontolhatnak – a többi lehetőség a tervezett császármetszés vagy a hüvelyi farfekvéses szülés.

A verzió megkísérlésével járó kellemetlenségek csökkentésére bizonyos terápiák alkalmazhatók. Egy spanyolországi vizsgálatban 300 olyan személyt hasonlítottak össze, akik a fúziós kísérlet előtt három perccel kezdődően kaptak gázt (dinitrogén-oxid és oxigén 50:50 arányú keverékét) 150 olyan személyhez, akik nem kaptak gázt az eljárás során (Burgos és mtsi. 3013). Nem volt különbség a szövődmények arányában, a császármetszés arányában vagy a verzió sikerességének arányában, de azok, akik gázt kaptak, 49%-kal kisebb valószínűséggel számoltak be súlyos fájdalomról az eljárás során.

Egy Kínában végzett vizsgálatban 72 elsőszülött anyát véletlenszerűen osztottak be intravénás (IV) remifentanilhoz és 72 elsőszülött anyát intravénás sóoldathoz (placebo) egy verzió-kísérlet során (Wang et al. 2017). A remifentanil egy szintetikus opioid, amelyet néha a szülés alatti fájdalom kezelésére használnak. Azt találták, hogy a remifentanilt kapók kevesebb fájdalomról számoltak be közvetlenül a beavatkozás után, és nagyobb elégedettségről számoltak be, amikor 10 perccel a verzió után megkérdezték őket. A csoportok között különbséget találtak a verzió sikerességének arányában is – a remifentanilt kapó személyeknél 57%-os volt a sikeresség aránya, míg a placebocsoportnál 39%-os volt a sikeresség aránya. A szövődmények tekintetében nem volt különbség. Korábbi tanulmányok azt is megállapították, hogy a remifentanil csökkenti a fájdalmat a fúziós kísérletek során, de az eredmények ellentmondásosak a tekintetben, hogy növeli-e a fúzió sikerességének arányát vagy sem.

Egy nemrégiben készült áttekintés szerint azok, akik epidurális, spinális vagy a kettő kombinációját kapják, kevesebb fájdalomról és kellemetlenségről számolnak be, mint azok, akik nem kapnak (1,2% versus 9,3%) (Magro-Malosso et al. 2016). Egyes kutatók úgy vélik, hogy a fájdalomcsillapítók azért növelik a verzió sikerességének arányát, mert a fájdalomcsillapítók segíthetnek az anya hasizmainak ellazításában, ami lehetővé teheti, hogy a gondozó könnyebben forgassa a babát (Carvalho & Bateman 2017).

Mikor a legjobb időpont a verzióra?

A verzióra alapvetően két időpontban kerülhet sor: a terminus előtt (34-37. hét) vagy a terminusban (>37. hét). A legnagyobb randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely a terminus előtti és a terminusban történő fúzió összehasonlítására irányult, a kutatók azt találták, hogy a terminus előtt végzett fúzió növeli annak az esélyét, hogy a baba fejjel lefelé lesz a születéskor (59% versus 51%). Ugyanakkor azt is megállapították, hogy a korai verzió nem csökkenti a császármetszés kockázatát. Arra is volt bizonyíték, hogy a koraszülés előtti verzió növelheti a koraszülés kockázatát (Hutton és mtsai. 2011). Az adatok későbbi elemzése során a kutatók azt találták, hogy az alacsonyabb terhességi kor előrejelzője volt a sikerességnek a verzió során azok körében, akik korábban már szültek, de a sikeresség fontosabb előrejelzője volt, ha a baba még a medence felett lebegett (még nem ereszkedett le a medencébe) (Hutton et al. 2017).

A 2015-ös Cochrane áttekintés öt vizsgálatot egyesített a terminus előtt megkísérelt verziók vizsgálatára. Az áttekintést a nagy Hutton és munkatársai (2011) kísérlete uralta, így nem meglepő módon az eredmények összhangban vannak annak a kísérletnek az eredményeivel. A Cochrane áttekintők arra a következtetésre jutottak, hogy a 34. és 36. hét között végzett verzió valóban több olyan csecsemőt eredményez, aki a születéskor fejjel lefelé van, mint a ≥ 37 hetes terhességi korban végzett verzió. A születéskor a farfekvéses fekvés csökkenése azonban nem vezetett a császármetszések arányának általános csökkenéséhez. Ezen eredmények alapján az első verzióra irányuló kísérletet általában ≥ 37 hetes gesztációs korban tervezik (Lim & Lucero 2017). Az embereknek meg kell beszélniük a korai verzió lehetséges előnyeit és kockázatait a gondozójukkal – mérlegelve a 37. hét előtt történő sikeres verzió nagyobb valószínűségét a koraszülött csecsemő megszületésének ritka szövődményével szemben.

Vannak olyan technikák, amelyek növelik a sikeres verzió valószínűségét?

A kutatók számos olyan technikát tanulmányoztak, amelyek növelhetik a sikeres verzió esélyét. Eddig úgy tűnik, hogy a leghasznosabb technika a vajúdást gátló gyógyszerek alkalmazása (más néven tokolízis). Egy Cochrane-áttekintésben a kutatók 28 tanulmány eredményeit kombinálták, több mint 2700 résztvevővel, akiket véletlenszerűen osztottak be arra, hogy csak verzióban vagy verzióban részesüljenek egy további technikával, például tokolízissel vagy epidurális érzéstelenítéssel (Cluver et al. 2015). Azok a résztvevők, akiket véletlenszerűen úgy jelöltek ki, hogy a verzió során tokolízist (összehúzódásokat gátló gyógyszereket) kapjanak, 23%-kal kisebb valószínűséggel kerültek végül farfekvéses helyzet miatt császármetszésre, mint azok, akik nem kaptak tokolízist. Azoknál a résztvevőknél, akik tokolízist kaptak, 68%-kal nagyobb valószínűséggel fordult elő, hogy a szülés kezdetén fejjel előre fekvő baba született.

A Cochrane áttekintésében azoknál a résztvevőknél, akiket véletlenszerűen epidurális vagy spinalis (tokolízissel kombinált) érzéstelenítésre jelöltek ki a verzió során, 39%-kal nagyobb volt a valószínűsége a sikeres verziónak (Cluver és mtsi. 2015). A többi kimenetelben nem volt különbség az epidurális és az epidurális kezeléssel ellátott és nem ellátott résztvevők között, mint például a szülés kezdetén a fejbőrös megjelenés vagy a császármetszések aránya, de a vizsgálatban résztvevők száma (279 fő) talán nem volt elég nagy ahhoz, hogy hatást találjanak. Egy újabb metaanalízis kilenc randomizált vizsgálatot (934 fő) egyesített, hogy megvizsgálja az epidurális és spinális szülésnek a változat utáni kimenetelre gyakorolt hatását (Magro-Malosso és mtsi. 2016). Azt találták, hogy azoknál a résztvevőknél, akik epidurális, spinális vagy kombinált spinális-epidurális kezelésben részesültek, magasabb volt a sikeres verzió aránya, mint azoknál a résztvevőknél, akik intravénás fájdalomcsillapítást kaptak vagy nem kaptak semmilyen kezelést (58% versus 43%). Az epidurális/spinalis csoportban a vajúdás kezdetén magasabb volt a fejbőrös szülés aránya (55% a 40%-hoz képest) és a hüvelyi szülés aránya is (54% a 45%-hoz képest). A résztvevők mindkét csoportban tokolízist is kaptak. A csoportok között nem volt különbség a szövődmények arányában. Néhány ápoló nem ajánlja az epidurális és spinális érzéstelenítést a fúziós kísérleteknél, mert ez sokkal hosszabb és bonyolultabb eljárást tesz lehetővé.

Egy kis tanulmány szerint a vibroakusztikus stimuláció (hang alkalmazása az anya hasára) a résztvevők 86%-ánál (22-ből 19) sikeres fúziót eredményezett, szemben a placebocsoportban részt vevők 8%-ával (12-ből egy), akik csak a nővér karjába kapott hangot (Johnson & Elliott 1995). A jelenlegi bizonyítékok túl gyengék ahhoz, hogy következtetéseket lehessen levonni a technika hatékonyságáról. Azonban megérdemli a további kutatást nagyobb vizsgálatokban, mivel olcsó, nem invazív, és nincsenek ismert mellékhatásai.

Vannak-e egyéb tényezők, amelyek befolyásolhatják a változatok sikerességének arányát?

Egyik orvos véleményezőnk tapasztalatai szerint három fontos tényezője van a sikeres verziókezelésnek (Személyes levelezés, Morris, 2017):

1. Egy orvos, aki hisz az eljárás előnyeiben és gyakorlott az elvégzésében
2. Egy jól-tájékozott páciens, aki motivált az első és így a későbbi császármetszés elkerülésére is
3. Az orvos hajlandósága az eljárás elhagyására, ha a szokásosnál több manipulációt igényel, vagy a baba nem tolerálja az eljárást

A tanulmányok vizsgálták az egyénre és a terhességre jellemző tényezőket is, amelyek befolyásolhatják a változatok sikerességi arányát. A korai és a késői verziókat összehasonlító randomizált vizsgálatot végző kutatók a vizsgálat (és egy korábbi kísérleti vizsgálat) adatait használták fel a verziók sikerességi arányát befolyásoló tényezők vizsgálatához (Hutton et al. 2017). Az 1253 személy közül, akiknek volt verziója, 742-en voltak első alkalommal szülő anyák, 511-en pedig olyanok, akik már korábban szültek. A verzió az első alkalommal szülő anyák 33%-ánál és a tapasztalt anyák 61%-ánál minősült sikeresnek – ami azt jelenti, hogy a baba azonnal megfordult, és a szüléskor még fejben volt -. Összességében a résztvevők 11%-a próbálkozott egynél több verzióval. Megjegyzendő, hogy az Egyesült Államokban nem bevett gyakorlat, hogy egy sikertelen verzió-kísérlet után egy későbbi napon újabb verzió-kísérletet kísérelnek meg (Személyes levelezés, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) azt találták, hogy a következő tényezők erősen kapcsolódnak a magasabb verzió sikerességi arányokhoz:

• A korábbi gyermekek megszülése
• Ha a baba nem foglalatoskodik a medencében (lebegésként vagy merülésként írják le)
• Ha a gondozó könnyen érzi a baba fejét tapintáskor (összefügg a baba helyzetével, valamint az anya testzsírjával)

Más tényezők, amelyek kisebb mértékben növelik a verzió sikerének valószínűségét, a következők:

• Ha a méhlepény hátul van (a méh hátsó oldalán) (Hutton et al. 2017)
• Ha az anya BMI-je kisebb, mint 32,7 (a terhesség előtti 30-as BMI az Egészségügyi Világszervezet által meghatározott elhízás alsó határértéke) (Hutton et al. 2017)
• Ha a magzatvíz szintje normális (magzatvízindex >10) (Lim & Lucero 2017)
• Ha az anya magzatvizei épek (Lim & Lucero 2017). 2017)
• Ha az anya méhe normális alakú (Lim & Lucero 2017)
• Ha az anya hasfalizmai ellazultak (Lim & Lucero 2017)
• Nem-Frank breech presentation (Lim & Lucero 2017)

A másik lehetőség, hogy bizonyos tényezők valószínűbbé teszik a verzió sikertelenségét. Az embereknek őszinte megbeszélést kell folytatniuk a gondozójukkal, mielőtt úgy döntenek, hogy megpróbálkoznak a verzióval. Ha valakinek egy vagy több ilyen tényezője van, akkor tudnia kell, hogy kisebb az esélye a sikerre – nem azért, hogy elbátortalanodjon, hanem hogy reális elvárásai legyenek az eredményt illetően.

Ez nem egy teljes lista, de néhány olyan tényező, amely csökkenti a verzió sikerességének arányát (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Első szülés
• A baba már leereszkedett a medencébe (foglalt)
• A gondozó nem érzi könnyen a baba fejét tapintáskor
• Elhízás
• A baba kicsi a terhességi korához képest
• A placenta elöl, oldalt van, vagy a méh tetején
• Az anya magzatvíz mennyisége nagyobb vagy kisebb a normálisnál
• Az anya hasizmai és/vagy méhe feszes és feszült
• Az anya magzatvize már elfolyt
• A baba gerince hátrafelé helyezkedik el
• Frank breech presentation

Hutton et al. (2017) azt is megállapították, hogy a <37 hetes terhességi kor összefüggött a sikeres verzióval azoknál, akik korábban már szültek. Ugyanakkor azt javasolják, hogy a gondozók a standard gesztációs korhatár alkalmazása helyett inkább a baba egyéni süllyedésére összpontosítsanak, hogy a verziót még azelőtt meg lehessen tervezni, mielőtt a baba a medencébe kerülne, miközben a lehető legtöbbet kell tenni a koraszülés befolyásolásának elkerülése érdekében.

Vannak olyan okok, amelyek miatt valakinek nem lehet verziót végezni?

A különböző irányelvek különböző okokat sorolnak fel, amelyek miatt bizonyos embereknek nem szabad verziót végezniük. Ha van egy ok, amiért nem szabad valamit csinálni, azt az okot “ellenjavallatnak” nevezik. 2012-ben kutatók szisztematikus áttekintést végeztek annak meghatározására, hogy mely ellenjavallatok alapulnak kutatási bizonyítékokon (Rosman et al. 2012). Fontos tisztázni, hogy ha nem találunk kutatási bizonyítékot egy ellenjavallat alátámasztására, az nem jelenti azt, hogy van bizonyíték arra, hogy az adott tényező biztonságos. Inkább azt jelenti, hogy nincs bizonyíték – nem mondhatjuk, hogy a tényező ellenjavallt, de azt sem mondhatjuk, hogy nem az.

A nemzetközi irányelvekben felsorolt 39 különböző ellenjavallatra a kutatók csak hatra találtak kutatási bizonyítékot. Más szóval a 39 ellenjavallatból 33 kizárólag klinikai véleményen alapult. Abból a hat ellenjavallatból, amelyre volt kutatási bizonyíték, öt esetében nem volt erős bizonyíték arra, hogy valóban ellenjavallatról van szó. A kutatási bizonyítékok nem támasztják alá a következő ellenjavallatokat: korábbi császármetszés, a magzati növekedés korlátozása, nagy baba gyanúja, alacsony magzatvízszint és magas magzatvízszint.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy mind a kutatáson, mind az élettanon alapuló jó bizonyítékok alapján NEM szabad elvégezni a szülést, ha korábban már volt méhlepény-szakadás, vagy ha méhlepény-szakadás gyanúja áll fenn, ha súlyos preeklampszia diagnózisa áll fenn, vagy ha a magzat distresszének jelei vannak. Továbbá, ha a hüvelyi szülést ellenjavalltnak tekintik, akkor a fúzió is ellenjavallt lenne.

Mégis fontos megjegyezni, hogy bár egyes ellenjavallatok alátámasztására kevés kutatási bizonyíték áll rendelkezésre, sok tényezőt nem vizsgáltak meg alaposan, és egyes gondozók szakértői véleményük alapján bizonyos körülmények között a fúzió ellen javasolhatnak. Előfordulhat, hogy az ápoló nehéz verzióra, a siker alacsony valószínűségére számít, vagy esetleg arra, hogy az előnyök nem ellensúlyozzák a kockázatokat. Előfordulhat például, hogy a gondozó nem akarja elvégezni a fúziót olyan személyen, akinek nagyon alacsony a magzatvízszintje, mert ez megnöveli az eljárás nehézségét. Más gondozók esetleg nem akarnak fúziót végezni, ha a baba nyaka köré tekeredik a köldökzsinór. Bár ezekkel a témákkal kapcsolatban nincsenek megalapozott kutatások, a gondozó a korábbi tapasztalatokra vagy arra a mechanizmusra (eszközre) alapozhatja klinikai véleményét, amellyel az adott tényező befolyásolhatja a fúziós eljárást – és úgy találhatja, hogy az túl nehéz, vagy hogy az eljárás kockázatai meghaladják az előnyöket.

A Szülészek és Nőgyógyászok Amerikai Kollégiuma (ACOG) a következőket ajánlja:

“Mivel a külső fejbéli verzió következtében bekövetkező káros esemény kockázata kicsi, és a császármetszés aránya jelentősen alacsonyabb azoknál a nőknél, akik sikeres külső fejbéli verzióban részesültek, minden olyan nőnek, aki közel áll a terminushoz és farfekvésben van, fel kell ajánlani a külső fejbéli verzió kísérletét, ha nincs ellenjavallat.”

Mivel az adatok még nem állapítottak meg egyértelmű ellenjavallatokat, azt javasolják, hogy az ellátóknak minden egyes beteget egyénileg kell megvizsgálniuk, mint a verzió potenciális jelöltjét. Az orvosi szakértői vélemény szerint a gondozóknak a fúziós kísérlet előtt és után értékelniük kell az összehúzódásokat és a magzat jóllétét, és a fúziót csak olyan környezetben szabad megkísérelni, ahol a császármetszés azonnal elérhető.”

Végezhet fúziót az, akinek korábban császármetszése volt?

A több mint 32 000 farfekvéses terhességben szenvedő személyt vizsgáló 2017-es ausztrál tanulmány szerint a korábbi császármetszés volt a leggyakoribb ok, amiért azt mondták az embereknek, hogy túl magas a kockázatuk a fúziós kísérlethez (Bin et al. 2017). Azonban, ahogyan azt már megállapítottuk, kevés kutatási bizonyíték van arra, hogy a korábbi császármetszést a verzió ellenjavallatának kellene tekinteni (Rosman et al. 2012). Valójában a rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy a verzió kockázatai és a verzió sikerének esélye hasonló a császármetszésen átesett és a nem átesett személyek között.

Spanyolországi kutatók 70 olyan résztvevőt vontak be, akiknek egy korábbi császármetszésük volt, és akik ≥ 37 hetes terhesség esetén próbálkoztak verzióval (Burgos et al. 2014). A kutatók összehasonlították eredményeiket 387 tapasztalt, korábbi császármetszés nélküli anyával, akik szintén megpróbálkoztak a verzióval. Azt találták, hogy a verzió ugyanolyan valószínűséggel volt sikeres a baba megfordítása a korábbi császármetszéssel rendelkező anyáknál, mint a korábbi császármetszés nélküli anyáknál (67% versus 66%). A korábbi császármetszéssel rendelkező résztvevőknél nem fordult elő méhszakadás vagy egyéb komplikáció a verzióval kapcsolatban. Azonban alacsonyabb volt a hüvelyi szülések aránya (53% versus 75%) a korábbi császármetszés nélküli résztvevőkhöz képest.

Egy izraeli áttekintő és retrospektív (időben visszatekintő) vizsgálatban 42 olyan személy vett részt, akiknek egy korábbi császármetszésük volt, és megpróbálkoztak a verzióval (Sela és mtsi. 2009). A verzió a résztvevők 74%-ánál sikeresen megfordította a babát. A sikeres verzióval rendelkezők 84%-a folytatta a szülést hüvelyi úton. A vizsgálatban részt vevő anyák vagy csecsemők esetében nem volt rossz egészségügyi kimenetel. A kutatók ezután adataikat más tanulmányok adataihoz adták hozzá, így 166 olyan személynél tudták megvizsgálni a fúziós kísérleteket, akiknek már volt egy korábbi császármetszésük. Átlagosan a változatok 76,5%-ában sikerült elérni, hogy a baba megforduljon. Az áttekintés szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy ez a sikerességi arány hasonló a normál populációban a verzióra vonatkozóan közzétett sikerességi arányokhoz.

Kanadai kutatók 1425 verzió-kísérletet tekintettek át 1987 és 2001 között (Abenhaim et al. 2009). Ezek közül 36 esetben (2,5%) olyan személyeknél kísérelték meg a verziót, akiknek korábban császármetszésük volt. Azt találták, hogy a korábbi császármetszéssel rendelkezőknél hasonló volt a sikerességi arány, mint a császármetszés nélkülieknél (50,0% versus 51,6%). Nem számoltak be rossz egészségügyi következményekről.

A kutatás eddig ígéretes arra vonatkozóan, hogy a korábbi császármetszéssel szült emberek számára előnyös lehet a verzió megkísérlése. Az ACOG hivatalos álláspontja az, hogy a korábbi császármetszésen átesett személyeknél nem kisebb a valószínűsége a sikeres verziónak, de fel kell hívni a figyelmüket arra, hogy a verzióval járó méhrepedés kockázata nem jól vizsgált (ACOG, 2017).