Wolff-Parkinson-White (WPW) szindróma
- 1930-ban írta le Wolff, Parkinson és White, mint egy EKG mintát, amelyet fiatalokon találtak, egyébként egészséges felnőtteknél, akiknél pitvarfibrilláció és pitvari tachycardia jelentkezik
- 1932-ben Holzmann és Scherf azt javasolta, hogy a szindróma a pitvarok és kamrák közötti járulékos pálya következménye
- 1967-ben Ferrar úgy írta le a szindrómát, mint ami a preexcitáció változataiból áll, az anatómiai anomáliától függően (Kent-köteg, Mahaim-rostok, Lown-Ganong-Levine-szindróma anomális pályája)
- A becsült hatás 0.15-0.Az általános populáció 2%-a
- A paroxizmális tachycardia a legfontosabb klinikai manifesztáció, és 13…WPW-mintázatú betegek 80%-ánál (a vizsgált populációtól függően)
- A tüneteket mutató betegeknél a rádiófrekvenciás katéteres abláció a választandó kezelés
Normális vezetés kontra kamrai preexcitáció (WPW-mintázat)
1. ábra. Normális vezetés (1. példa) és vezetés járulékos pályával (2. példa)
Ezeket a csodálatos képeket Christopher Watford (@ecgwatford) készítette, aki az ems12lead.com idősebb szerkesztője. Saját blogja is van a My Variables Only Have 6 Letters címen.
Vessen egy pillantást az 1. ábrára. A bal oldalon (1. példa) normális ingerületvezetést látunk, a jobb oldalon (2. példa) pedig a “WPW-mintázatot” vagy a kamrák kamrai előgerjesztését látjuk egy járulékos pályán keresztül. Ez a “WPW-mintázat” vagy delta-hullám látható a nyugalmi EKG-n preexcitációtól függő tachycardia hiányában.
Kezdjük a normális szívvezetés áttekintésével (1. példa).
A normális szívimpulzus (vagy depolarizációs hullámfront) a szinuszcsomópontból indul, és az interatriális traktus vagy “Bachmann-köteg” néven ismert preferált pályákon keresztül a bal pitvarba vezet, ami depolarizálja a pitvarokat, és megfelel a P-hullámnak a felszíni EKG-n.
Az impulzus ezután áthalad az AV-csomóponton, ahol lelassul, és a szív rostos vázán keresztül az AV-kötegbe (a His kötegbe) vezetik, ami megfelel a PR-intervallumnak a felszíni EKG-n.
Meg kell jegyezni, hogy a szív rostos váza kollagénből (a természetben leggyakrabban előforduló szerkezeti állati fehérjéből) áll, és a szív vezetése szempontjából elektromosan inert, és szigeteli a kamrákat a pitvaroktól. Az egyetlen törvényes elektromos kapcsolat a pitvarok és a kamrák között az AV-csomóponton keresztül jön létre.
Érdemes egy pillanatra elgondolkodni azon, hogy miért is van ez így.
Miért van a szívnek rostos váza? Először is struktúrát ad a szívnek, és formát, alakot és stabilitást biztosít az AV billentyűknek. Nem szeretnénk, ha összeesnének a szisztolé során!
De miért kellene az impulzusnak lelassulnia? Miért van PR intervallumunk? Azért, hogy legyen idő a kamrai feltöltődésre! A pitvari szisztolé egy végdiasztolés esemény (“pitvari rúgás”), és a késleltetés nélkül nem lenne a normális szívműködéssel járó normális “lub dub”.
Az emberi állat ráadásul azért képes túlélni a pitvarfibrillációt, mert az AV-csomópont kapuőrként működik a kamrák számára. Újonnan kezdődő AF esetén a pitvari frekvencia 300-600/min között van, de a kamrai frekvencia általában 130/min körül van. Miért? Mert az AV-csomó nem teszi lehetővé az 1:1 átvezetést a kamrák felé. Ha ez így lenne, a pitvarfibrilláció (a világ egyik leggyakoribb ritmuszavara) kamrafibrillációhoz (halálhoz) vezethetne.
Kanyarodjunk vissza a normális ingerületvezetéshez.
Mihelyt az impulzus az AV-csomóponton keresztül az AV-kötegbe jut, elágazik (vagy kettéválik) a bal és jobb köteg ágakra és a Purkinje-rendszerre, ami a kamrák gyors és egyidejű depolarizációját okozza, ami megfelel a QRS-komplexusnak a felszíni EKG-n.
Ha a vezetés normális, akkor keskeny QRS-komplexust várunk, meglehetősen szoros és éles Q, R és S-hullámokkal.
Most nézzük meg a “WPW-mintázatot” vagy a kamrák előgerjesztését (2. példa).
Megfigyelheti, hogy az AV-csomóponton áthaladó piros nyíl mellett (a nyílban lévő “görbe” jelzi, hogy az impulzus hol lassul le) van egy további nyíl, amely egy “járulékos útvonalon” történő vezetést jelképez, amely lehetővé teszi az impulzusnak az AV-csomópont megkerülését, ami a kamrák korai aktivációját okozza.
Ez a nyíl nem “szaggatott”, mert nem rendelkezik ugyanazokkal a tulajdonságokkal, mint az AV-csomó speciális szívszövete. Más szóval nem lassíthatja le az impulzust az AV-csomóhoz képest.
A kamráknak ez a korai aktivációja okoz bizonyos rendellenességeket a felszíni EKG-n.
- Megrövidíti a PR-intervallumot < 120 ms-ra (a kamrák korábbi aktivációja a QRS-komplexust közelebb hozza a P-
- A QRS-komplexum lassú felfelé (vagy lefelé) futását okozza (“WPW-mintázat” vagy “delta-hullám”), ahol az impulzus megkerüli az AV-csomót
- Ez a QRS-komplexum különböző mértékű kiszélesedését eredményezi (kötegágazati blokkot vagy bal kamrai hipertrófiát imitálva)
- Gyakran másodlagos ST/T-hullám-rendellenesség (az abnormális depolarizáció abnormális repolarizációt okoz)
- A deltahullámok összetéveszthetők a Q-hullámokkal, és a másodlagos ST/T-hullám-rendellenességek ST-szegment emelkedést okozhatnak (ezért lehet a WPW STEMI-utánzó, vagy okozhat so-úgynevezett “pszeudo-infarktus” mintázatot)
Ez a törvénytelen útvonal szívritmuszavarok kialakulásának lehetőségét is magában hordozza, beleértve a nagyon gyors pitvarfibrillációt és a reciprok tachycardiákat (amelyekről a 2. részben lesz szó).
A járulékos pálya lokalizációja a 12 elvezetéses EKG segítségével
A WPW-vel járó tachyarrhythmiák kezelésére szolgáló rádiófrekvenciás abláció megjelenésével fontossá vált a járulékos pálya helyének pontos lokalizálása. Különböző algoritmusokat használnak a járulékos pálya helyének azonosítására a frontális sík QRS-tengelye és a deltahullám tengelye alapján.
Vannak, akik kissé régimódinak tartják a WPW mintázat A, B vagy C típusúként való leírását. Vannak, akik inkább úgy írnak le egy adott EKG-t, hogy például “jobb hátsó hátsó paraszeptális bypass traktusra utaló”.
Míg engem lenyűgöz a képességük (különösen, ha nem használnak puskát), ez valószínűleg nem egy praktikus készség az EP-laboron kívül dolgozó átlagos klinikus számára. Legtöbbünk nem “tudhat mindent”, ha elektrokardiográfiáról van szó.”
A típus
A WPW-mintázat A típusában a deltahullámok túlnyomórészt felfelé állnak az összes prekordiális elvezetésben. Ha használjuk a képzeletünket, a V2 elvezetésben a QRS-komplexum úgy néz ki, mint az A betű.
B-típusú
A B-típusú WPW-mintázatban a deltahullámok túlnyomórészt negatívak a V1-V3 elvezetésekben és túlnyomórészt pozitívak a V4-V6 elvezetésekben. Összetéveszthető a bal ági blokkkal vagy a terheléssel járó bal kamrai hipertrófiával.
Mint mellékes megjegyzés, alkalmanként előfordul, hogy a számítógépes értelmező algoritmus összetéveszti a kamrai tempójú ritmust a B típusú WPW-mintával, ahogy az alábbi képen látható. Ezzel csak érdemes tisztában lenni.
C-típus
A C-típusú WPW-mintázatban (ami ritka) a deltahullámok a V1-V4 elvezetésekben felfelé állnak, de a V5-V6 elvezetésekben negatívak.
A 2. részben a Wolff-Parkinson-White szindrómához társuló tachyarrhythmiákat tekintjük át, és a megfelelő kezelést tárgyaljuk.
Acierno, Louis J. A kardiológia története. London: A kardiológia története: Parthenon Pub. Group, 1994. Print.
Ferrer, M. I. ‘New Concepts Relating To The Preexcitation Syndrome’. JAMA: The Journal of the American Medical Association 201.13 (1967): 1038-1039. Web.
Garcia, Tomas B, and Neil E Holtz. 12 elvezetéses EKG. Boston, Ma: Jones and Bartlett, 2001. Print.
Surawicz, Borys, Timothy K Knilans, and Te-Chuan Chou. Chou’s Electrocardiography In Clinical Practice (Chou elektrokardiográfia a klinikai gyakorlatban). Philadelphia: Saunders, 2001. Print.
Wolff, Louis, John Parkinson, and Paul D. White. ‘Bundle-Branch Block with Short P-R Interval In Healthy Young People Prone to Paroxysmal Tachycardia’. American Heart Journal 5.6 (1930): 685-704. Web.