El Dr. Balachandran es profesor adjunto y el Dr. Iyer es profesor asociado del Departamento de Imagen Diagnóstica del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, Houston, TX.
El cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente y es la quinta causa de muerte por cáncer en las mujeres.1Casi el 75% de las mujeres con cáncer de ovario presentan un estadio avanzado de la enfermedad, lo que se asocia a un mal pronóstico.2El progreso en el tratamiento del cáncer de ovario ha estado relativamente estancado, lo que se atribuye a la fase tardía de presentación de la enfermedad.3Las neoplasias ováricas pueden clasificarse en función de sus células de origen en epiteliales, germinales, del estroma del cordón sexual o metastásicas.Los tumores epiteliales representan entre el 85% y el 90% de todas las neoplasias ováricas.4 Los subtipos histológicos del cáncer de ovario epitelial incluyen los tumores serosos, mucinosos, endometrioides, de células claras e indiferenciados. En los estadios avanzados de la enfermedad, todos ellos se asocian a un pronóstico similarmente pobre.
El cáncer de ovario puede metastatizar a través de la diseminación intraperitoneal (la más común), o de la invasión linfática o hematógena. La estadificación del cáncer de ovario se basa en los resultados de una laparotomía exploratoria. Una laparotomía exploratoria completa incluye histerectomía con salpingooforectomía bilateral, omentectomía, biopsias y lavados peritoneales aleatorios y biopsias de ganglios pélvicos/paraórticos.5 El sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que se basa en la cirugía, es el sistema de estadificación más utilizado (Tabla 1).3 La estadificación del cáncer de ovario es fundamental, ya que afecta tanto al pronóstico como al tratamiento de la paciente. La tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de ovario varía entre el 80% para la enfermedad en estadio I y el 8% para la enfermedad en estadio IV.6 El papel de la imagen en el cáncer de ovario incluye la detección, la caracterización y la estadificación. El diagnóstico por imagen desempeña un papel importante en la caracterización de las masas ováricas, ya que el número de masas ováricas benignas supera con creces el número de masas malignas.
La ecografía
La fácil accesibilidad y el relativo bajo coste de la ecografía la han convertido en el estudio de elección en la evaluación inicial de una paciente con sospecha de masa anexial.7En comparación con la ecografía transabdominal (3 a 5 MHz), la ecografía transvaginal utiliza sondas de 8 MHz, que proporcionan una resolución significativamente mejor de los anexos.
Los quistes anecoicos simples uniloculares <5 cm de diámetro se consideran raramente malignos incluso en mujeres posmenopáusicas.Los quistes multiloculares con un grosor de pared >3 mm, nodularidad mural, proyecciones papilares, septaciones >3 mm de grosor y masas solidovirales o con componentes sólidos se consideran indicativos de cáncer de ovario.8-11La característica ecográfica más predictiva de malignidad en las masas quísticas son las proyecciones papilares. El aspecto ecográfico de las lesiones ováricas benignas y malignas se muestra en las figuras 1 a 3.
Algunos autores también han propuesto sistemas de puntuación morfológica.8-11 Se asignan puntuaciones numéricas a las características morfológicas, como la estructura de la pared, el grosor de la pared del quiste, las septaciones y la ecogenicidad. Estos sistemas de puntuación han ayudado a estandarizar la interpretación de las imágenes ecográficas. La sensibilidad del análisis morfológico con ecografía para predecir la malignidad de los tumores ováricos ha demostrado ser del 85% al 97%, mientras que su especificidad oscila entre el 56% y el 95%.7 La ecografía en color y el Doppler pulsado también se han utilizado en la evaluación de las masas ováricas. La presencia de flujo sanguíneo central en una masa ovárica se considera sugestiva de malignidad.12 El índice de resistencia (IR) y el índice de pulsatilidad (IP) se han utilizado en la evaluación de las masas ováricas debido a la baja impedancia esperada y al alto flujo sanguíneo diastólico observado en los vasos sanguíneos que abastecen al tumor maligno. Normalmente, un IR inferior a 0,4-0,8 y un IP <1 se consideran sugestivos de malignidad.12-17 Sin embargo, debido a la dependencia del operador y a la superposición de estos índices entre lesiones malignas y benignas (como en la enfermedad inflamatoria pélvica y la endometriosis), la utilidad del Doppler color y pulsado es limitada.13-17
Actualmente, no existe una opinión consensuada sobre el uso de la Dopplerulografía para la diferenciación entre masas benignas y malignas del ovario. El uso combinado de la puntuación morfológica y la Dopplerulografía en la evaluación de las masas ováricas ha demostrado ser más eficaz que el uso de la evaluación morfológica o de la Dopplerulografía por separado.10,17-19 Un gran ensayo multicéntrico que comparaba la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico y la estadificación del cáncer de ovario mostró poca diferencia entre las modalidades. La sensibilidad más baja y la especificidad más alta para el diagnóstico se encontraron con la ecografía. Estos autores concluyeron que si no se detecta la enfermedad en estadio III en la ecografía abdominal inicial, debe realizarse una TC o una RM porque estas modalidades tienen una mayor sensibilidad en la detección de implantes peritoneales más allá de la pelvis.20La evaluación de todos los implantes peritoneales mediante ecografía tiene limitaciones significativas, incluida la dependencia del operador, que requiere una búsqueda ameticulosa de todas las superficies peritoneales y la presencia de gas intestinal subyacente que puede ocultar las lesiones.21,22
En nuestra institución, realizamos exámenes transabdominales y transvaginales junto con Doppler color para la caracterización y el diagnóstico de las masas ováricas. La parte transabdominal del estudio se realiza para evaluar los ovarios en pacientes con ovarios situados superficialmente y para evaluar masas ováricas grandes, que se representarían en su totalidad en las imágenes transabdominales.
TC
Se considera que un procedimiento quirúrgico que deja a la paciente con una enfermedad residual de <1 cm de diámetro máximo es un procedimiento de citorreducción óptimo.23Los ensayos clínicos han demostrado que la citorreducción quirúrgica óptima se asocia con una respuesta más favorable a la quimioterapia postoperatoria y, por lo tanto, con una supervivencia prolongada.24 El papel de la TC preoperatoria en la identificación de los pacientes que son candidatos potenciales para la cirugía de citorreducción óptima es extremadamente importante. Se han realizado estudios que utilizan los datos radiográficos como herramientas para seleccionar a los candidatos para una cirugía óptima.23,25 El patrón de crecimiento del tumor, como la afectación diafragmática, la infiltración de la pared lateral de la pelvis y la hidronefrosis, se ha implicado en la exclusión de un resultado quirúrgico óptimo. En estos pacientes, la terapia neoadyuvante se utiliza para reducir la extensión de la enfermedad metastásica antes de la citorreducción quirúrgica.
La TC se ha utilizado ampliamente en la estadificación del cáncer de ovario. Estos lugares incluyen la superficie del diafragma, el saco menor, la raíz mesentérica, el hilio esplénico y los ganglios paraaórticos por encima de los vasos renales.23La TC también se utiliza en el preoperatorio para evaluar el parénquima pulmonar y las superficies pleurales en busca de depósitos metastásicos, así como las regiones paracardíacas en busca de linfadenopatía metastásica.
Las metástasis peritoneales se representan bien en la TC debido a la rapidez de la exploración para evaluar tanto el abdomen como la pelvis y el uso de contraste para distender el intestino. Con el uso de la TC multidetectora, se ha mejorado la detección de los implantes peritoneales debido a que las secciones son más finas, la adquisición es más rápida, la ausencia de errores de registro de las secciones y la capacidad de reformatear las imágenes multiplanares.27 El aspecto de la TC de los implantes peritoneales y las masas ováricas malignas se muestra en las figuras 4 a 7. La TC es todavía limitada en su capacidad para detectar implantes peritoneales de <1 cm de tamaño.
En nuestra institución, utilizamos contraste oral, rectal e intravenoso en nuestros estudios de TC. El contraste oral se consume durante un período de 90 minutos. A continuación se realiza la TC helicoidal con colimación de 5 mm en la fase portal-venosa de realce de contraste a los 60 segundos de la inyección de contraste. La importancia del uso del contraste oral y rectal es distender de forma óptima tanto el intestino delgado como el grueso. Esto mejora la detección de aquellos implantes peritoneales que, en ausencia de una buena pacificación del contraste oral, probablemente no se detectarían debido al promedio de volumen con el intestino delgado adyacente.
La RM
La RM puede utilizarse como herramienta de resolución de problemas en masas ováricas indeterminadas por ecografía al proporcionar una mejor caracterización del tejido. La RM puede ser extremadamente precisa en el diagnóstico de lesiones benignas, como los teratomas quísticos maduros (que contienen grasa), los endometriomas (que contienen productos sanguíneos) y loseleiomiomas no regenerativos en el anexo.28 En la mayoría de los estudios, incluido un gran ensayo multicéntrico, la RM demostró ser superior a la ecografía y a la TC en el diagnóstico de malignidad en masas ováricas indeterminadas.20 Los hallazgos más predictivos de malignidad en la RM son las vegetaciones en una masa quística y la necrosis en un tumor sólido. Las imágenes potenciadas con gadolinio son útiles para caracterizar la arquitectura interna de las lesiones quísticas. Las proyecciones papilares, la necrosis en un tumor sólido y las septaciones pueden detectarse fácilmente en la RM con contraste. Los implantes peritoneales se detectan mejor en imágenes ponderadas en T1 después del contraste, con retención de la respiración y saturadas de grasa. Se ha demostrado que la RM y la TC son igualmente eficaces para la estadificación del cáncer de ovario avanzado.20,26 Las limitaciones de la RM incluyen el coste, el largo tiempo de adquisición y el artefacto de movimiento resultante. La apariencia de las masas ováricas benignas y de los implantes peritoneales en la RM se muestra en las figuras 3, 4 y 8.
En nuestra institución, utilizamos un imán de 1,5T y adquirimos imágenes coronales ponderadas en T1, axiales ponderadas en T2, sagitales ponderadas en T2 y axiales ponderadas en T1 antes y después del gadolinio. Las imágenes axiales ponderadas en T1 postcontraste con grasa son extremadamente útiles para detectar implantes peritoneales, necrosis en una masa sólida y septaciones o vegetaciones que realzan en una masa quística.Los teratomas quísticos maduros benignos contienen grasa macroscópica, que se muestra en las secuencias saturadas de grasa y, por lo tanto, son útiles para hacer el diagnóstico.
Las masas ováricas con componentes fibrosos incluyen el fibroma, el fibrotecoma, el cistadenofibroma y el tumor de Brenner. Los componentes fibrosos de estas masas suelen tener una intensidad de señal muy baja en la RM ponderada en T2. Los quistes hemorrágicos se pueden diagnosticar por la intensidad de la señal de la hemorragia dentro del quiste con la falta de realce del contraste en las imágenes postcontraste. Normalmente, los quistes hemorrágicos tienen una intensidad de señal T1 alta y una intensidad de señal T2 variable.
TEP
La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (FDG) marcada con 18F es una modalidad de imagen relativamente nueva. El papel de la PET y la PET/TC en el diagnóstico y la estadificación del cáncer de ovario es controvertido. La sensibilidad para el diagnóstico varía entre el 83% y el 86%, y la especificidad oscila entre el 54% y el 86%.29 El aspecto de la PET de los implantes peritoneales se muestra en la figura 4.
Los cánceres de ovario en el límite y en las primeras fases pueden ser falsamente negativos en la PET debido a la pequeña cantidad de tejido ávido de FDG. Debido a la limitada resolución de la PET, es posible que no se detecten los implantes tumorales pequeños a pesar del aumento de la captación de FDG.29,30 Parece que la PET/TC desempeña un papel en la detección de focos de cáncer de ovario recidivante cuando la TC o la RM son negativas a pesar del aumento de los niveles de antígeno cancerígeno (CA) 125.31
Conclusión
El papel de la imagen en el cáncer de ovario es triple: Detección, caracterización y estadificación. La detección del cáncer de ovario puede ser a menudo difícil sólo con la exploración física. El diagnóstico por imagen ha pasado a desempeñar un papel fundamental en la detección del cáncer de ovario. La imagen desempeña un papel igualmente importante en la caracterización de las masas ováricas, ya que el número de masas ováricas benignas supera ampliamente el número de masas malignas. La estadificación preoperatoria mediante imágenes también es crucial para identificar a las pacientes que son candidatas potenciales para una cirugía de citorreducción óptima. En este artículo se revisan las funciones de las distintas modalidades de imagen en la evaluación del cáncer de ovario.
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