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Cuando una persona mayor tiene dificultades para dormir, las causas y los tratamientos pueden ser diferentes que para un adulto más joven, según Jessica Vensel Rundo, MD, MS, médico de planta en el Centro de Trastornos del Sueño de la Clínica Cleveland. En el caso del insomnio geriátrico, las afecciones médicas desempeñan un papel más importante como factores desencadenantes, y los medicamentos hipnóticos desempeñan un papel menor en el tratamiento.
Reconocimiento del insomnio
Alrededor del 40 al 50 por ciento de los adultos de 60 años o más experimentan insomnio, en comparación con el 10 al 20 por ciento de los adultos más jóvenes, según la Dra. Rundo.
«Aun así, es fácil pasar por alto el insomnio si no se pregunta a los pacientes mayores sobre él. Pueden creer que la falta de sueño y la fatiga diurna son normales con el envejecimiento», dice.
El sueño en la edad avanzada se caracteriza por una menor cantidad de sueño de ondas lentas (la etapa más profunda). La latencia del sueño -el tiempo que se tarda en dormirse- tiende a aumentar, y se producen más despertares por la noche. A pesar de estos cambios, las personas no necesitan dormir sustancialmente más o menos a medida que envejecen, afirma la Dra. Rundo.
Sugiere tres preguntas de detección del insomnio, que se define como la dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido durante el tiempo deseado:
- ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormido por la noche?
- ¿Cuánto cree que duerme por la noche?
- ¿Tiene fatiga o somnolencia durante el día?
Podría hacer preguntas similares a un familiar sobre un individuo con demencia tipo Alzheimer que puede estar aturdido. Este síndrome de aumento de la confusión y la agitación por la tarde puede interferir con el sueño durante la noche.
«Piense en el insomnio si alguien dice que tarda más de 30 minutos en dormirse o que se despierta demasiado pronto y no puede volver a dormirse», dice el Dr. Rundo.
El Índice de Gravedad del Insomnio, de siete preguntas, puede ayudar a cuantificar la gravedad de los síntomas, como la fatiga diurna y las dificultades con las tareas, el trabajo, la concentración, la memoria o el estado de ánimo. Esta escala de autoinforme validada también puede ayudar a supervisar el tratamiento a lo largo del tiempo.
«Si el insomnio está afectando al funcionamiento diurno de una persona, debe tratarse», dice el Dr. Rundo.
Primer paso: Identificar los factores médicos
Comienza por identificar y controlar las condiciones médicas que puedan estar interfiriendo con el sueño, recomienda el Dr. Rundo. Los factores subyacentes más comunes son el dolor crónico, el asma, el reflujo gastroesofágico, la apnea obstructiva del sueño (AOS), el síndrome de las piernas inquietas, la ansiedad, la depresión y los medicamentos que afectan al sueño.
Los problemas intestinales y la micción frecuente también pueden interrumpir el sueño.
«Puede desarrollarse un patrón de levantarse con frecuencia y tener dificultades para volver a dormirse. Incluso si el problema se resuelve, el patrón de sueño interrumpido puede permanecer», dice el Dr. Rundo.
De manera similar, los despertares frecuentes de las personas con la enfermedad de Alzheimer u otras demencias pueden perpetuar el insomnio.
El estrés psicológico se manifiesta como varios patrones de insomnio.
«Las personas ansiosas tienden a manifestar pensamientos rumiantes y una preocupación excesiva que provocan dificultades para conciliar el sueño, mientras que las personas deprimidas manifiestan que duermen cuatro o cinco horas y luego les cuesta volver a dormirse», según el Dr. Rundo.
La pérdida de tono muscular con el envejecimiento contribuye al colapso de la vía aérea faríngea oral y a la AOS. «Probablemente, entre el 40 y el 50 por ciento de las personas mayores de 60 años tienen algún tipo de trastorno respiratorio del sueño», afirma la Dra. Rundo. Según su experiencia, la AOS que se desarrolla después de la menopausia es una causa frecuente de insomnio en las mujeres.
«Las personas con AOS pueden quejarse de dificultades para conciliar el sueño, pero lo más frecuente es que tengan dificultades para mantenerlo. Se despiertan varias veces por la noche, puede que les digan que roncan o dejan de respirar, y se sienten excesivamente somnolientos durante el día», dice la Dra. Rundo. Recomienda remitirlos a un especialista del sueño para que les hagan más pruebas.
Segundo paso: Modificar los comportamientos
Después de manejar las causas médicas, la Dra. Rundo aborda los comportamientos y creencias que pueden reforzar el insomnio en pacientes de todas las edades. «Las personas con insomnio suelen permanecer despiertas en la cama durante horas. Esto les condiciona a pensar que está bien estar despierto en la cama. También les condiciona a esperar un sueño deficiente», dice.
La Dra. Rundo aconseja a los pacientes que salgan del dormitorio si no se duermen después de 20 minutos y que lean un libro o escuchen música relajante. Cuando estén somnolientos, pueden volver a la cama.
«Una de esas veces se quedarán dormidos, y ésa es la nueva respuesta condicionada. El cuerpo acabará entrando en el dormitorio y recordando que debe dormirse», explica.
También recomienda probar estas conductas de higiene del sueño:
- Controlar los estímulos: no ver la televisión ni el ordenador en el dormitorio, ni el exceso de ruido o de luz a la hora de acostarse
- Ir a la cama sólo cuando se tenga sueño
- Levantarse a la misma hora todos los días
- Eliminar la cafeína después de las 2-3 p.m.
- Evitar el ejercicio dentro de las 3-4 horas de la hora de acostarse
Los pacientes con insomnio suelen probar estas conductas brevemente sin éxito. «Se necesitan semanas o meses para condicionar el cuerpo a comportarse de forma diferente», explica el Dr. Rundo. La derivación a un psicólogo para una terapia cognitivo-conductual (TCC) puede ayudar a las personas a perseverar en sus esfuerzos por cambiar las conductas de sueño y los pensamientos negativos sobre el sueño.
Opciones de medicación
La medicación es una opción para los pacientes que rechazan la TCC o que tienen un insomnio grave. La Dra. Rundo aconseja tener cuidado con las histaminas sedantes, como la difenhidramina, que pueden causar problemas de memoria y cognitivos en los ancianos. Como medicación de primera línea, sugiere un agente sedante para tratar un problema coexistente, como la depresión leve, la ansiedad o el dolor crónico. Las opciones incluyen la doxepina, indicada para la depresión y el insomnio; otros antidepresivos sedantes como la trazodona o la amitriptilina; o los anticonvulsivos gabapentina o pregabalina para el dolor neuropático y el insomnio.
«En última instancia, no estaría en contra de usar una pequeña dosis de un hipnótico, pero vigilaría de cerca los efectos secundarios», dice.
Los riesgos potenciales incluyen la sedación diurna, las caídas y el deterioro cognitivo. Para las personas mayores, recomienda la mitad de la dosis inicial habitual (por ejemplo, tartrato de zolpidem, 2,5 miligramos). La Dra. Rundo aconseja evitar la combinación de hipnóticos con otros agentes sedantes, como antidepresivos, antihistamínicos, medicamentos contra las náuseas, opiáceos y benzodiacepinas.
«Cuando se inicie la medicación o la TCC para el insomnio, hay que hacer un seguimiento en uno o dos meses. Si no es posible una visita a la consulta, al menos haga un seguimiento telefónico», dice.
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