Inyecciones epidurales de esteroides: ¿Valen los riesgos los beneficios?

La nueva visión de esta terapia alternativa a los opioides puede no tener suficiente evidencia efectiva para su uso

Con Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, y Alfred Mauro, MD

Revisión de las inyecciones epidurales

Las inyecciones epidurales son cada vez más comunes, a medida que aumenta la presión contra los opioides, según Jeffrey Fudin, PharmD, especialista en farmacia clínica en el manejo del dolor en el Stratton VA Medical Center en Albany, Nueva York y Co-Editor-At-Large de Practical Pain Management. Aunque la mayoría de los especialistas en dolor certificados los ofrecen, los riesgos de estas inyecciones se conocen desde hace mucho tiempo. Según un reciente artículo del New York Times,1 Pfizer, el fabricante de uno de estos medicamentos, Depo-Medrol, pidió a la FDA que prohibiera el tratamiento hace cinco años. Pfizer había recibido cientos de quejas sobre lesiones y complicaciones relacionadas con las inyecciones.

Una revisión de los registros de la FDA mostró que se reportaron 2.442 problemas graves, incluyendo 154 muertes, por inyecciones de Depo-Medrol realizadas desde 2004 hasta marzo de 2018. La mayoría de las lesiones se produjeron cuando la aguja no llegó al espacio epidural y lesionó directamente los nervios o privó de sangre a la médula espinal cuando se colocó en el líquido cefalorraquídeo o en las arterias.

«El uso de inyecciones epidurales es muy sensible a la técnica y solo debe ser utilizado por profesionales con una formación significativa», dijo Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, vicepresidente adjunto para el desarrollo de la educación clínica en la Universidad AT Still en Meza, AZ y Alfred Mauro, MD, director emérito de anestesia y medicina del dolor en el Centro Médico de Jersey City en Jersey City, NJ. «El resultado negativo más común es la posibilidad de un dolor de cabeza posterior a la punción lumbar».

El Dr. James Patrick Murphy, anestesista y especialista en adicciones de Kentucky, dijo en el artículo del Times que cree que las inyecciones son un procedimiento caro, especialmente cuando no hay promesa de cura. Cree que los estudios recientes que muestran que las inyecciones no funcionan mejor que la fisioterapia para muchos pacientes son razón suficiente para no usarlas.

De hecho, la FDA advirtió en 2014 que las inyecciones de corticosteroides en el espacio epidural de la columna vertebral pueden dar lugar a efectos adversos raros pero graves, incluyendo la pérdida de la visión, el accidente cerebrovascular, la parálisis y la muerte.2 El número de proveedores de Medicare que administran inyecciones epidurales de esteroides había aumentado un 13% de 2012 a 2016. El número de beneficiarios de Medicare que reciben estas inyecciones había aumentado un 7,5%. Las ventas totales de Depo-Medrol y sus versiones genéricas habían crecido un 35% de 2015 a 2017.1

Riesgos implicados

Los corticoesteroides como la metilprednisolona, la hidrocortisona, la triamcinolona, la betametasona y la dexametasona están aprobados por la FDA para su inyección en músculos y articulaciones. Sin embargo, suelen inyectarse junto con un anestésico en las regiones cervical y lumbar de la columna vertebral. A pesar de que esta aplicación se considera un uso fuera de etiqueta, en junio la Cámara de Representantes aprobó un aumento en el reembolso de Medicare para el procedimiento como parte de la legislación para hacer frente a la crisis de los opioides.1

«Los riesgos de las inyecciones epidurales de esteroides se conocen desde hace mucho tiempo, pero los proveedores tienen miedo de recetar opioides, y otros medicamentos, como la gabapentina, la pregabalina, los IRSN y los antidepresivos, tienen múltiples mecanismos farmacológicos que pueden maximizarse para el paciente individual», dijo el Dr. Fudin a Practical Pain Management. «La farmacoterapia podría optimizarse en la clínica utilizando estrategias y herramientas como las pruebas farmacogenéticas y la experiencia proporcionada por un farmacéutico bien formado».

Los opioides y las inyecciones epidurales de corticoesteroides sólo deberían utilizarse después de haber probado opciones más seguras y conservadoras, según los doctores Goldstein y Mauro. Recomiendan el siguiente enfoque para su uso en un centro multidisciplinar de tratamiento del dolor:

• Historia y examen físico completo
• Imagen adecuada, incluida la resonancia magnética (RM) cuando esté indicada
• Tratamiento conservador, como fisioterapia, manipulación osteopática y acupuntura, durante al menos dos semanas antes de utilizar inyecciones epidurales de esteroides u opioides
• Utilización de inyecciones epidurales de esteroides sólo después de que se verifique la condición patológica subyacente y se descarten condiciones que pongan en peligro la vida, como la espondilodiscitis piógena.

Eliminar el tratamiento innecesario

Aún así, los doctores Goldstein y Mauro advierten que, a pesar de producir una reducción inmediata del dolor, las inyecciones epidurales son muy sensibles a la técnica, y sus beneficios suelen ser pequeños. «Aunque tanto el dolor radicular como el no radicular pueden tener una etiología relacionada con el disco, el dolor de espalda no radicular no compromete la raíz nerviosa que sale por el agujero. En una radiculopatía, debemos averiguar la causa, así como el nivel exacto, y decidir si el uso de la inyección epidural de corticoesteroides dará lugar a una contracción del disco suficiente para aliviar la presión/impedimento de la raíz nerviosa a su salida del foramen», dijeron. Algunas clínicas del dolor se niegan a recetar opioides a menos que los pacientes acepten recibir las inyecciones espinales.1 Los doctores Goldstein y Mauro consideran que se trata de una estratagema para que los pacientes acepten un tratamiento mucho más caro.

Cuando se trata de dolor lumbar (LBP), por ejemplo, las directrices recientes publicadas por el Colegio Americano de Médicos informan de que las mejoras en el dolor y la función muestran poca o ninguna diferencia, en comparación con los controles, si los pacientes reciben tratamiento farmacológico o no farmacológico.3 Las directrices también recomiendan el calor húmedo, la manipulación de la columna vertebral, el masaje y la acupuntura y, si se desea un tratamiento farmacológico, los AINE y los relajantes musculares esqueléticos. Para el dolor lumbar crónico, se considera que el ejercicio, la rehabilitación multidisciplinar, la acupuntura y la reducción del estrés basada en la atención plena tienen la mejor base de pruebas.3

Según el Dr. Fudin, todas las intervenciones y medicamentos conllevan riesgos que pueden compensarse con niveles variables de beneficio analgésico. Dado que los esteroides inyectados en el espacio epidural no son una indicación aprobada por la FDA, los médicos que recomiendan o realizan estos procedimientos deben describir cuidadosamente los riesgos sin minimizarlos, especialmente en el caso de un paciente vulnerable que, de otro modo, podría ignorar dichos riesgos en presencia de un dolor incesante e intolerable.

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1. Kaplan S. Después de que los médicos reduzcan sus opiáceos, los pacientes recurren a un tratamiento arriesgado para el dolor de espalda. The New York Times: 31 de julio de 2018.

2. FDA. Comunicado de prensa: Comunicación de seguridad de medicamentos de la FDA: La FDA exige cambios en la etiqueta para advertir de problemas neurológicos raros pero graves después de las inyecciones epidurales de corticosteroides para el dolor. 23 de abril de 2014. Disponible en: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Consultado el 4 de septiembre de 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico: una guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.