AMA Journal of Ethics

Abstract

I centri di gravidanza di crisi sono organizzazioni che cercano di intercettare donne con gravidanze indesiderate che potrebbero considerare l’aborto. La loro missione è di prevenire gli aborti convincendo le donne che l’adozione o la genitorialità sono un’opzione migliore. Si sforzano di dare l’impressione di essere centri clinici, offrendo servizi e consigli medici legittimi, eppure sono esentati dalla supervisione normativa, dalle licenze e dalle credenziali che si applicano alle strutture sanitarie. Poiché l’ideologia religiosa dei proprietari e degli impiegati di questi centri ha la priorità sulla salute e il benessere delle donne che cercano assistenza in questi centri, le donne non ricevono informazioni cliniche complete, accurate e basate sull’evidenza su tutte le opzioni disponibili. Anche se i centri di gravidanza in crisi godono della protezione dei diritti del Primo Emendamento, la loro propagazione di disinformazione dovrebbe essere considerata una violazione etica che mina la salute delle donne.

Che cosa sono i centri di gravidanza in crisi?

Guida lungo qualsiasi autostrada in America, e potresti vedere un cartello: “Incinta? Spaventata? Chiama 1-800-555-5555”. Il più delle volte, questi cartelli sono pubblicità per centri di gravidanza in crisi (CPC). I CPC, a volte conosciuti come “centri di risorse per la gravidanza”, “centri di cura per la gravidanza”, “centri di sostegno per la gravidanza” o semplicemente “centri per la gravidanza”, sono organizzazioni che cercano di intercettare donne con gravidanze non volute o “di crisi” che potrebbero considerare l’aborto. La loro missione è tipicamente quella di prevenire gli aborti convincendo le donne che l’adozione o la genitorialità sono un’opzione migliore. Uno dei primi CPC è stato aperto nel 1967 alle Hawaii.

La maggior parte dei CPC sono religiosamente affiliati, e la maggioranza è affiliata a una rete o organizzazione ombrello come Birthright International, Care Net, Heartbeat International, o l’Istituto Nazionale dei Difensori della Famiglia e della Vita. Queste organizzazioni ombrello offrono supporto legale, formazione sugli ultrasuoni e altri servizi alle CPC. Con una stima di 1.969 CPC affiliati alla rete negli Stati Uniti nel 2010, i CPC superano le cliniche abortive, che erano stimate a 327 nel 2011. Molti governi statali finanziano i CPC attraverso meccanismi come le targhe speciali “Choose Life” e le sovvenzioni, e molti ricevono anche finanziamenti federali. In questo articolo, sosterremo che sia la mancanza di cure incentrate sul paziente che le pratiche ingannevoli rendono i CPC non etici. Per prima cosa evidenzieremo la discrepanza tra la mancanza di standard per la qualità delle cure fornite dai CPC e le innumerevoli restrizioni sulle cliniche abortive. Mostreremo poi che i CPC violano i principi dell’etica medica, nonostante la pretesa di dispensare consigli medici. Infine, passeremo in rassegna le sfide legali ai CPC, compreso un imminente caso della Corte Suprema, e le sfide normative in un’industria che cerca di essere percepita come fornitrice di assistenza sanitaria, mentre contemporaneamente cerca di eludere la necessità di essere tenuta a standard basati sull’evidenza nella cura delle donne con gravidanze inattese.

Cosa fanno i Crisis Pregnancy Centers?

Quello che potrebbe non essere immediatamente evidente a chi cerca aiuto in un CPC è che questi centri hanno un approccio anti-abortista alla gravidanza in quanto le gravidanze non volute o “di crisi” hanno due opzioni possibili, l’adozione o la genitorialità. Molteplici indagini “sotto copertura” o “secret shopper” dei CPC e analisi dettagliate del materiale promozionale dei centri e dei siti web rivelano che questi centri danno l’impressione di essere cliniche mediche o di avere competenze mediche. Spesso usando un linguaggio neutrale, questi centri offrono di aiutare le donne con test di gravidanza gratuiti, ecografie, test per le infezioni sessualmente trasmissibili, e consulenza su “tutte le opzioni” per la gravidanza. Inoltre, alle donne incinte vengono spesso offerte risorse come vestiti premaman, pannolini e corsi per genitori. Questi centri spesso si offrono di dare un modulo di “verifica della gravidanza”, che le donne possono usare per iscriversi alle cure prenatali o per richiedere assistenza governativa per le cure mediche (ad esempio, Medicaid o il programma speciale di nutrizione supplementare per donne, neonati e bambini).

I CPC, come regola, non solo scoraggiano l’aborto ma si rifiutano anche di fornire riferimenti alle cliniche abortive, anche se spesso forniscono “consulenza” sui “pericoli associati all’attività sessuale prematrimoniale”. Le donne che visitano i CPC di solito non si rendono conto di non essere in una clinica abortiva e sono sorprese di scoprire che l’aborto non è considerato un’opzione in questi centri. Come ostetrici-ginecologi, abbiamo avuto diversi pazienti scontenti che sono venuti da noi che erano delusi e si sentivano ingannati dalle cure che avevano ricevuto presso i CPC.

Argomenti contro i Crisis Pregnancy Centers

I CPC hanno ricevuto critiche da legislatori, medici, studiosi e organizzazioni per i diritti riproduttivi per molte delle loro pratiche. Si sforzano di apparire come siti che offrono servizi clinici e consigli imparziali. I volontari laici che non sono clinici autorizzati presso i CPC spesso indossano camici bianchi e vedono le donne nelle sale d’esame. Essi pretendono anche di fornire consigli medici su una varietà di questioni, comprese le infezioni sessualmente trasmesse, la gravidanza precoce e l’aborto. Poiché i centri sono a volte situati vicino alle cliniche per l’aborto e hanno nomi e loghi simili alle vicine cliniche per l’aborto, le donne potrebbero erroneamente cercare assistenza lì piuttosto che nella clinica prevista. Cercano anche di prendere di mira le donne che sono più propense a cercare l’aborto, in particolare le donne a basso reddito e le donne di colore. Queste pratiche strategiche sembrano progettate per ingannare i clienti delle cliniche abortive.

Anche se sembrano cliniche legittime, la maggior parte dei CPC non sono autorizzati, e il loro personale non sono professionisti medici autorizzati. I CPC che non sono cliniche mediche autorizzate non possono essere legalmente tenuti alle disposizioni sulla privacy della legge sulla portabilità dell’assicurazione sanitaria e sulla responsabilità (HIPAA), il che potrebbe portare a violazioni della privacy dei clienti. Per esempio, le informazioni sui clienti potrebbero non essere tenute riservate, e le informazioni sulla gravidanza o sulle intenzioni di aborto potrebbero essere condivise con persone al di fuori della clinica. Alcune CPC hanno adottato una dichiarazione di “Impegno di cura e competenza” che è fornita da organizzazioni ombrello, come Heartbeat International e Care Net. Questa dichiarazione include disposizioni sulla riservatezza del paziente e informazioni cliniche accurate; tuttavia, l’adozione di queste linee guida è facoltativa e l’adesione non è regolata o applicata.

Perhaps più preoccupante, indipendentemente dal fatto che una particolare posizione sia autorizzata, i CPC si impegnano in consulenze che sono fuorvianti o false. Nonostante le affermazioni contrarie, questi centri non soddisfano gli standard di un’assistenza medica di qualità incentrata sul paziente. La consulenza fornita su aborto e contraccezione dai CPC non rientra negli standard medici accettati e nelle linee guida per fornire informazioni e opzioni di trattamento basate sull’evidenza. Per esempio, i CPC spesso suggeriscono un legame tra l’aborto e i successivi gravi problemi di salute mentale, mentre molteplici studi hanno invalidato questa affermazione. Allo stesso modo, i centri citano una letteratura sfatata che mostra un’associazione tra aborto e cancro al seno. Sebbene sia stato dimostrato che l’aborto è più sicuro del parto, viene dipinto come una procedura pericolosa o addirittura mortale.

Contrariamente all’affermazione che molti CPC fanno di fornire servizi completi e di offrire alle donne “tutte le opzioni”, la maggior parte di questi centri non forniscono un’assistenza completa alla salute riproduttiva delle donne, assistenza all’aborto, o riferimenti per l’aborto. Per esempio, i CPC tendono ad evitare la discussione sulla contraccezione e respingono il ruolo dei preservativi nella prevenzione delle infezioni sessualmente trasmesse.

Sono legali i Crisis Pregnancy Centers?

La questione se i CPC siano “legali” è complicata. I centri non hanno una supervisione regolamentare in quanto non sono studi medici e non si fanno pagare per i servizi. Questo li esenta non solo dalle leggi e dagli statuti specifici delle cliniche mediche, ma anche dalla Federal Trade Commission o dai regolamenti statali che si applicano alle imprese commerciali. Le loro pratiche sono considerate rientrare nella classificazione della libertà di parola, che è protetta dal Primo Emendamento. Questo li rende molto più difficili da regolare e fornisce loro una scappatoia per evitare lo scrutinio mentre forniscono informazioni che non sono conformi agli standard medici di cura.

Molteplici sfide legali, in gran parte senza successo, sono state portate contro i CPC, principalmente sotto forma di ordinanze locali che richiedono loro di rivelare che non sono centri medici e che non fanno riferimento per l’aborto. Una notevole eccezione è il Reproductive FACT Act in California, che richiede ai CPC di offrire informazioni su dove i clienti possono ottenere una gamma completa di servizi di salute riproduttiva a basso costo o gratuiti. I CPC senza un medico nello staff devono anche rivelare il loro status senza licenza. Questa legge è stata sostenuta dalla Corte d’Appello del Nono Circuito nell’ottobre 2016 , ma è probabile che venga ascoltata davanti alla Corte Suprema nel marzo 2018 . Una sentenza della Corte Suprema a favore dei CPC potrebbe definitivamente ostacolare gli sforzi per frenare le pratiche ingannevoli considerandole libere parole. Questo sarebbe ingiusto a causa dei danni alle donne subiti dalla fornitura di informazioni imprecise e dalla non conformità di un’organizzazione a regolamenti come l’HIPAA. Cercare l’aborto è una questione di tempo; fornire informazioni imprecise causa ritardi che possono portare a costi e rischi più alti o addirittura all’impossibilità di ricevere le cure. La sicurezza e il benessere delle donne che cercano l’aborto o qualsiasi assistenza sanitaria riproduttiva dovrebbero avere la precedenza sulla libertà di parola, in particolare quando l’esercizio di tale diritto può danneggiare i pazienti.

In netto contrasto, nonostante non ricevano alcun finanziamento federale e spesso nessun finanziamento statale, le cliniche abortive devono affrontare barriere legali sempre più elevate. Le cliniche abortive sono strettamente regolamentate, e la pratica dell’aborto è spesso limitata da periodi di attesa, limiti di età gestazionale, e leggi di regolamentazione mirata dei fornitori di aborto (TRAP). Inoltre, diversi stati richiedono script e consulenze medicalmente imprecise che non riescono a proteggere la libertà di parola per i fornitori di aborti. Nella Carolina del Nord, dove noi pratichiamo, lo Stato richiede una consulenza diretta e il consenso informato deve essere dato 24 ore prima di una procedura di aborto. Questa consulenza obbligatoria include informazioni su come le donne possono vedere immagini in tempo reale del feto e sentire il battito cardiaco attraverso un’agenzia che fornisce questo servizio gratuitamente; in altre parole, gli operatori sanitari devono far sapere alle donne che cercano l’aborto dell’esistenza dei CPC.

I Crisis Pregnancy Centers sono immorali?

Perché i CPC pretendono di offrire consulenza e assistenza medica, sembra ragionevole aspettarsi che rispettino i principi etici medici. Quattro principi fondamentali sono ampiamente riconosciuti come guide alla pratica: beneficenza, nonmaleficenza, rispetto dell’autonomia e giustizia. La beneficenza richiede che il trattamento e la cura facciano più bene che male; che i benefici superino i rischi, e che il maggior bene per il paziente sia sostenuto. Fornire informazioni imprecise e fuorvianti viola il principio di beneficenza perché non è incentrato sul paziente e non considera pienamente il benessere del paziente. L’ideologia antiabortista sostituisce così i bisogni, i valori e le preferenze della donna che cerca assistenza. Allo stesso modo non viene espresso il rispetto per l’autonomia, perché una componente chiave dell’autonomia è avere le informazioni necessarie per prendere una decisione informata e la capacità di prendere decisioni mediche senza coercizione. Di nuovo, mettendo l’ideologia al di sopra di una consulenza accurata e completa, i CPC violano il rispetto per l’autonomia della donna, non riuscendo a darle gli strumenti necessari per prendere la decisione migliore per la sua vita e le sue circostanze.

Nonmaleficenza, o l’idea che gli operatori sanitari non dovrebbero “fare danni”, è violata in più modi dai CPC. In primo luogo, poiché questi centri potrebbero dire alle donne che hanno “un sacco di tempo” per abortire, potrebbero ritardare l’accesso all’aborto, il che potrebbe portare le donne a mancare il cut-off dell’età gestazionale per l’aborto in un dato stato; esporre le donne a procedure più impegnative e leggermente più rischiose a età gestazionali più alte; o far perdere del tutto alle donne l’opportunità di abortire. In secondo luogo, informazioni false o fuorvianti sulla contraccezione, i preservativi e l’aborto potrebbero portare a un’ansia non necessaria o al mancato utilizzo di misure di protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili.

Dal punto di vista della salute pubblica, questi centri mettono in pericolo le donne interpretando e travisando l’evidenza medica. Gli Stati implicitamente approvano questi centri quando li sostengono. Le donne sono messe in una posizione difficile quando devono navigare in un paesaggio perplesso: l’aborto è sicuro e legale in ogni stato, eppure alcuni stati sostengono e promuovono centri che forniscono informazioni inaccurate sull’aborto. Questi messaggi contrastanti presuppongono un livello di sofisticazione da parte delle pazienti: che capiscano il panorama politico che sta alla base del dibattito sull’aborto e che siano in grado di prendere decisioni informate e autonome nonostante la disinformazione che viene loro data. Nel contesto dei CPC, la giustizia è violata quando le donne non sono informate della disponibilità dei servizi di aborto e l’accesso all’aborto è di conseguenza ostacolato. Inoltre, i CPC spesso si rivolgono a donne a basso reddito e a donne di colore, adolescenti e donne con meno istruzione formale. Impedendo l’accesso all’aborto attraverso ritardi, spese o altre tattiche, i CPC possono propagare disuguaglianze razziali, etniche e socioeconomiche. Molteplici fattori contribuiscono a far sì che le donne cerchino di interrompere una gravidanza, tra cui considerazioni economiche, la necessità di essere genitori di altri bambini, fattori relazionali, aspirazioni professionali e obiettivi educativi. Coloro che non sono in grado di ottenere un aborto potrebbero avere meno probabilità di avere e raggiungere obiettivi aspirazionali, che influenzano il benessere generale, e sono esposti al maggior rischio per la salute di portare a termine una gravidanza.

Quali sono gli obblighi etici del personale dei CPC? I CPC sono spesso gestiti da volontari laici, ma molti hanno volontari che sono professionisti medici autorizzati come infermieri, medici e tecnici di ecografia. Anche in qualità di volontari, gli operatori sanitari dovrebbero conformarsi agli standard etici che guidano la loro professione. E’ meno chiaro quali siano gli standard per fornire cure etiche per i volontari laici. Tuttavia, dato che il governo federale e 14 stati finanziano le CPC, i contribuenti dovrebbero aspettarsi che tutti i volontari aderiscano agli standard etici medici accettati quando forniscono consigli sull’assistenza sanitaria.

Per un approccio più etico

Come organizzazioni senza scopo di lucro, i CPC hanno il diritto di esistere. Infatti, potrebbero fornire una risorsa preziosa per alcune donne, in particolare quelle che cercano un sostegno materiale per una gravidanza che intendono portare avanti. Tuttavia, come abbiamo visto, impiegano anche strategie di comunicazione discutibili: nascondono informazioni sul rinvio dell’aborto, non sono trasparenti sui dettagli clinicamente ed eticamente rilevanti, o usano un linguaggio infiammatorio per spaventare le donne e dissuaderle dall’abortire.

Un’informazione onesta sulla prospettiva da cui dispensano consigli e sostegno, oltre al riconoscimento schietto dei loro limiti, è essenziale perché questi centri forniscano un servizio etico alle donne. Per nessun’altra procedura medica qualcuno che non è un operatore sanitario cercherebbe di dare consigli dettagliati sui rischi della procedura. I CPC devono fornire una pubblicità chiara e astenersi dal fornire informazioni fuorvianti e false sull’aborto. Un chiaro riconoscimento del fatto che non verrà fatto alcun riferimento all’aborto sarebbe anche un passo nella giusta direzione. Finché i contribuenti non possono essere sicuri che questi centri siano conformi agli standard etici delle strutture mediche autorizzate, che offrano consigli medici validi e che non provochino danni, gli stati dovrebbero astenersi dal finanziare direttamente o indirettamente questi centri.

Infine, gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli dell’esistenza dei CPC e attenti ai danni che possono causare. Poiché i medici di base che incontrano diagnosi di gravidanza possono non essere a proprio agio con la consulenza sulle opzioni, dovrebbero informarsi su dove le donne possono ottenere un’assistenza sanitaria riproduttiva completa a livello locale per evitare di indirizzare ai CPC le donne che stanno pensando di abortire. Gli operatori sanitari dovrebbero anche sostenere le leggi, come quella della California, che regolano i CPC impedendo loro di nascondere informazioni critiche sulla disponibilità dell’aborto alle donne che cercano di abortire.