Descrizione
Il fattore VIII (fattore antiemofilico) è un fattore chiave della cascata di coagulazione intrinseca. L’emostasi normale richiede almeno un quarto (25%) di attività del fattore VIII.
Gli emofiliaci sintomatici hanno di solito livelli del 5% del livello normale. La malattia è classificata come grave se il livello è inferiore all’1%, moderata se è 1-5%, e lieve se il livello è superiore al 5%.
I test del fattore VIII sono utilizzati per aiutare la terapia sostitutiva nei pazienti con emofilia.
Il deficit di fattore può essere distinto dal fattore inibitore da uno screening dell’inibitore.
Il fattore VIII è prodotto nel fegato, forse non negli epatociti. Le cellule endoteliali del fegato sono il principale sito di biosintesi. La nozione di cura dell’emofilia A mediante trapianto di fegato in soggetti umani e canini supporta questa affermazione.
Il fattore VIII circola con il fattore von Willebrand (VWF) in un complesso non covalente. VWF è una glicoproteina complessa che funziona come un trasportatore per il fattore VIII. Quando è associato al VWF, l’emivita del fattore VIII è di 8-12 ore. L’emivita è ridotta senza VWF. In molti pazienti con un deficit di VWF, è stato trovato un basso livello di fattore VIII. In un modello di topo, il trapianto di epatociti isolati non ha corretto l’emofilia A, ma il trapianto di una frazione cellulare arricchita in cellule endoteliali del fegato sì.
Il gene del fattore VIII si trova sul cromosoma X. L’emofilia A è trasmessa in modo recessivo legato al sesso a causa della carenza del fattore VIII. Il fattore X attivato o la trombina attivano il fattore VIII. Questa attivazione provoca anche il rilascio del fattore VIIIa dal VWF. Il fattore VIIIa è inattivato dalla trombina o dalla proteina C attivata (APC).
Uno studio di Raffield et al ha indicato che negli afroamericani, il fattore VIII, che tende ad essere più alto negli afroamericani che negli europei, aumenta la probabilità di eventi coronarici incidenti e la mortalità. I ricercatori hanno anche segnalato livelli più elevati di fattore VIII per essere associato, indipendente dal peptide natriuretico di tipo B, con insufficienza cardiaca incidente in afroamericani.
Gli episodi di sanguinamento nei pazienti con emofilia A possono essere gestiti sostituendo il fattore VIII. Sono disponibili diversi prodotti da usare per aumentare il fattore VIII. Sia il crioprecipitato che il plasma fresco congelato (FFP) contengono il fattore VIII ed erano gli unici prodotti disponibili per il trattamento in passato. Un grande volume di plasma deve essere infuso per raggiungere e mantenere anche i livelli più bassi di fattore VIII. Il più alto livello di fattore VIII raggiunto con il plasma è circa il 20% del normale, che può non essere adeguato per l’emostasi. Sono disponibili diversi concentrati di fattore VIII liofilizzati commerciali che utilizzano il crioprecipitato di plasma umano normale. A causa del rischio di trasmissione di virus, i concentrati di fattore VIII sono stati sterilizzati mediante riscaldamento in soluzione, mediante surriscaldamento a 80° C, e mediante esposizione a solventi-detergenti organici che inattivano i virus sviluppati dai lipidi, compresi i virus HIV, epatite B ed epatite C.
Tuttavia, queste procedure non inattivano il parvovirus o l’epatite A. Poiché il parvovirus è trasmesso da elementi cellulari del sangue, tale infezione non si verifica frequentemente nei pazienti con emofilia A. Tuttavia, la sieroconversione al parvovirus B19 è stata trovata in pazienti che ricevono concentrati derivati dal plasma trattati con pastorizzazione o estrazione con solventi detergenti.
Oggi sono disponibili una dozzina di prodotti di fattore VIII considerati sicuri dal punto di vista della trasmissione dei virus. Il fattore VIII prodotto con le tecniche di DNA ricombinante disponibili è sicuro ed efficace. Tuttavia, lo studio Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers (SIPPET) ha indicato che nei bambini con emofilia A grave che sono stati precedentemente sottoposti a un trattamento minimo o nullo, quelli che ricevono una terapia con prodotti di fattore VIII ricombinante hanno il doppio delle possibilità di sviluppare inibitori rispetto a quelli trattati con fattore VIII derivato dal plasma, durante i primi 50 giorni di esposizione. Un sondaggio di Sande et al. sui fornitori di emofilia ha suggerito che i risultati del SIPPET hanno influenzato la scelta della terapia del fattore VIII utilizzata negli Stati Uniti, con l’impiego dell’agente ricombinante per i pazienti con un trattamento minimo o nullo precedente che è diminuito dal 70,5% al 27,8% dei medici e l’utilizzo del fattore VIII derivato dal plasma che è aumentato dall’8,2% al 16,7% dei fornitori.
La gravità e la sede del sanguinamento determinano la frequenza e la dose di infusione del fattore VIII. Nei pazienti affetti da emofilia A in forma lieve o moderata, la 1-desamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP; desmopressina) aumenta i livelli di fattore VIII da 2 a 3 volte rispetto al basale. Tuttavia, i pazienti con grave emofilia A non rispondono alla DDAVP. Il meccanismo d’azione del DDAVP nell’aumentare il livello del fattore VIII rimane sconosciuto. Poiché DDAVP è un potente antidiuretico, il suo uso può provocare iponatriemia. La tachifilassi si verifica con la somministrazione ripetuta.
Indicazioni/Applicazioni
Il test del fattore VIII è indicato quando si sospetta un’emofilia classica.
Considerazioni
Anche se i test dei fattori sono solitamente basati sul PT o sul PTT (test di coagulazione automatici), sono disponibili anche test immunogenici o cromogenici per il fattore VIII.
Argatroban, eparina e irudina possono interferire con i test specifici dei fattori. I saggi funzionali quantitativi dei fattori di coagulazione e delle proteine inibitrici fisiologiche si basano su biotest a linea parallela o a rapporto di pendenza. Con i moderni analizzatori la procedura del test segue l’esempio tipico della chimica clinica: una singola diluizione di plasma di prova letta da una curva di calibrazione reale, controllo di qualità interno ed esterno regolare.
Se i risultati sono inaspettati o se si sospetta un’emofilia, la raccomandazione usuale è di ripetere il test con 3 diverse prediluzioni del plasma di prova. Le stime di potenza risultanti non dovrebbero differire di più del 10-15% dalla loro media. Se si discosta più di questo intervallo, il test non è valido, e ulteriori indagini alla ricerca di inibitori dovrebbero essere eseguite.
Le limitazioni del test includono campioni parzialmente coagulati a causa della scarsa miscela di anticoagulante (citrato di sodio 3:2 come da provetta con tappo blu del produttore); provette troppo o troppo poco riempite che alterano il rapporto tra sangue e anticoagulante (9:1); plasma conservato in modo improprio; contaminazione con eparina o diluizione del campione raccolto se vengono utilizzati cateteri indwelling; o errori analitici come plasma lipemico, itterico o emolizzato che può interferire con gli strumenti di misurazione fotoelettrici. Un livello marcatamente aumentato di fattore VIII può predisporre al tromboembolismo.