Anemia da carenza di ferro: Research on iron fortification for efficient, feasible solutions

Alessandria Kristensen-Cabrera è stata l’autrice principale e ha organizzato il caso studio attraverso interviste con il Dr. Juan Pablo Peña-Rosas che ha fornito sostanziali aggiunte al caso studio. Il Dr. Luis Gabriel Cuervo come mentore ha fornito guida e ispirazione e ha rivisto e approvato la versione finale. Ruben Grajeda, Michele Gilbert e Louisa Stuwe hanno rivisto e modificato le bozze finali. Louisa Stuwe ha tradotto il documento in spagnolo, che è stato rivisto da María Medina. Christopher Khanoyan ha assistito alla formattazione. Le foto che illustrano il caso di studio provengono dalla mostra “Research on the Move” della fotografa Jane Isabelle Dempster, e fanno parte del PAHO’s Art for Research Project (www.paho.org/artforresearch) &copia;PAHO/WHO

Qual è il problema?

Si stima che circa metà dell’anemia nelle popolazioni sia dovuta a carenza di ferro. Anche se la carenza di ferro è la causa più comune, altre carenze di vitamine e minerali, infiammazioni croniche, infezioni parassitarie e disturbi ereditari possono tutti causare anemia. Sia l’anemia che la carenza di ferro hanno gravi costi economici e sanitari.

L’anemia da carenza di ferro compromette la capacità di apprendimento di un bambino, compromette ulteriormente le sue prospettive future e, in termini aggregati, ostacola lo sviluppo della popolazione.

Le stime più recenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) indicano che l’anemia colpisce circa 800 milioni di bambini e donne. Infatti, 528,7 milioni di donne e 273,2 milioni di bambini sotto i 5 anni erano anemici nel 2011, e circa la metà di loro era anche carente di ferro. La sotto-nutrizione e la malnutrizione da micronutrienti hanno gravi conseguenze economiche, con un costo stimato di 1,4-2,1 trilioni di dollari o 2-3% del prodotto interno lordo (PIL) globale all’anno. L’investimento nella prevenzione e nella gestione della malnutrizione da micronutrienti si traduce in un miglioramento della salute, una riduzione della mortalità infantile e materna, e migliori guadagni con un “rapporto benefici-costi” di quasi 13 a 1. La distribuzione stimata della prevalenza dell’anemia per i neonati/bambini e le donne incinte è mostrata nella figura 1.

La carenza di ferro è la carenza di micronutrienti più diffusa al mondo, spesso con conseguente carenza cronica di ferro o anemia da carenza di ferro (definita dall’OMS come livelli di emoglobina ? 11g/dl). I valori di cut-off variano in base all’età, al sesso, all’altitudine, al fumo e allo stato di gravidanza1. Per ricostituire le scorte di ferro, gli uomini ne richiedono 0,9 mg, le donne in età fertile 1,3 mg e le donne incinte 3,0 mg al giorno di ferro. Un elevato apporto di ferro è necessario anche per la crescita. Un’altra stima dell’Università di Toronto ha trovato che la perdita totale (cognitiva e fisica) dovuta alla carenza di ferro è di circa il 4,05% del PIL all’anno, mentre le perdite fisiche da sole sono circa lo 0,57% del PIL (calcolato sulla base di 10 paesi in via di sviluppo).

L’anemia ha gravi conseguenze sulla salute nelle donne incinte, nei neonati e nei bambini. L’anemia in gravidanza ha numerosi effetti sulla salute del bambino, tra cui l’aumento dei rischi di arresto della crescita, cecità, malattie gravi, diminuzione delle prestazioni cognitive, difetti spinali e cerebrali. L’anemia in gravidanza aumenta anche il rischio di aborto spontaneo, di nati morti e di basso peso alla nascita, aumentando così i rischi di mortalità infantile, così come le complicazioni della nascita che causano emorragie che corrispondono a un aumento del rischio di depressione materna e di mortalità materna. L’anemia da carenza di ferro contribuisce a una stima di 115.000 morti materne all’anno in tutto il mondo. Inoltre, i neonati e i bambini piccoli con anemia da carenza di ferro hanno maggiori probabilità di avere deficit di attenzione, ridotta coordinazione motoria e difficoltà di linguaggio. Per i bambini in età scolare, questo tipo di anemia diminuisce anche la partecipazione scolastica. Ci sono forti prove che dimostrano che il trattamento con il ferro per i bambini in età scolare può migliorare i punteggi dei test di abilità cognitiva e i risultati scolastici5.

La ricerca nella pratica

È fondamentale diagnosticare la causa della carenza di ferro per un trattamento adeguato. La carenza di ferro può essere il risultato di bisogni insoddisfatti (gravidanza, crescita, dieta inadeguata), e/o di perdite aumentate (infiammazione cronica, infezioni parassitarie).

Una possibilità per aggiungere ferro alla dieta è la fortificazione con ferro (l’aggiunta di micronutrienti al cibo) di alimenti di base come farina di grano, farina di mais e riso con ferro e altre vitamine e minerali.Alcuni condimenti, come sale, salse di pesce e salse di soia possono anche essere fortificati con ferro. Gli studi hanno dimostrato che la fortificazione del ferro corrisponde alla riduzione della prevalenza dell’anemia. Per esempio, la Food Fortification Initiative ha trovato prove che suggeriscono, ma non concludono definitivamente, che la prevalenza di anemia è significativamente diminuita nei paesi che utilizzano la fortificazione con micronutrienti della farina mentre non è cambiata nei paesi che non lo fanno. Un altro studio ha esaminato gli effetti della fortificazione del ferro della farina di grano e di mais e ha scoperto che la fortificazione ha avuto un “effetto protettivo” contro l’anemia gestazionale. La fortificazione della farina di mais e della farina di granturco può migliorare lo stato nutrizionale, se è stata ordinata a livello nazionale nei paesi in cui questi alimenti di base sono consumati frequentemente. L’alta accettabilità sensoriale è stata trovata per un certo numero di fortificanti di ferro,. Due revisioni COCHRANE sono in corso sugli effetti della fortificazione della farina di mais, farina di grano e riso con ferro e altre vitamine e minerali per l’anemia,,. Una revisione sulla biodisponibilità di diversi composti di ferro utilizzati nella fortificazione alimentare è disponibile.

Un’altra opzione per prevenire e trattare l’anemia è l’integrazione di ferro. Questa è una tecnica efficace, anche come metodo preventivo per ridurre la probabilità di anemia materna nelle donne incinte. Un intervento nel Vietnam rurale ha misurato gli effetti dell’integrazione di ferro e del latte fortificato con ferro sullo stato dell’emoglobina delle donne incinte. Lo studio ha trovato che “le concentrazioni di emoglobina in entrambi i gruppi di trattamento non erano significativamente diverse”, ma i livelli di emoglobina erano più bassi nei gruppi di confronto con l’integrazione di ferro.

La fortificazione con ferro è un’opzione economicamente vantaggiosa: il costo della fortificazione con ferro della farina di grano è spesso meno dell’1% del costo all’ingrosso o meno di US $1.00 per tonnellata. Quindi è incredibilmente efficiente: 4,40 dollari/anno di vita corretto per la disabilità (DALY) per la fortificazione del ferro della farina contro 12,80 dollari/ DALY per l’integrazione del ferro e 29,00 dollari/ DALY per la fortificazione della vitamina A.

Il consumo o il sovraccarico eccessivo di ferro può essere dannoso, portando potenzialmente al sovraccarico di ferro e ai disturbi del sangue. Tuttavia, il sovraccarico di ferro dovuto all’ingestione prolungata di integratori di ferro o alla fortificazione della farina è molto raro,,. Possibili effetti collaterali del ferro includono diarrea, costipazione e nausea con dosi più elevate.

Cosa c’è dopo?

Per implementare strategie efficienti e fattibili per la fortificazione del ferro come soluzione all’anemia da carenza di ferro, è importante che ogni paese affronti le raccomandazioni degli esperti di nutrizione del ferro e dell’OMS in modo sistematico, comprese la legislazione e la ricerca, affronti la biodisponibilità e l’offerta di fortificazione del ferro, educhi la popolazione alla carenza di ferro, e testi gli individui utilizzando percorsi clinici per la concentrazione di ferritina nel siero o nel plasma come indice di carenza e sovraccarico di ferro, come indicato nelle figure 3 e 4.

Ci sono tre tipi principali di fortificazione riconosciuti dall’OMS: commerciale, universale e rivolta alle popolazioni ad alto rischio. La fortificazione universale del ferro, quando non ci sono opzioni non fortificate disponibili, mette potenzialmente quelli con emocromatosi (causata da un aumento dell’assunzione di ferro) ad un rischio maggiore di sovraccarico di ferro. Quindi, gli approcci mirati o orientati al mercato sono spesso favoriti22. I gruppi a più alto rischio includono le donne incinte, i neonati e i bambini in età scolare.

Mentre ci sono prove sostanziali dell’efficacia della fortificazione del ferro e degli integratori per ridurre l’anemia da carenza di ferro, i benefici sono ostacolati dal basso utilizzo dei servizi sanitari preventivi nei paesi in via di sviluppo, dalla mancanza di infrastrutture e di una spinta politica nazionale per la fortificazione su larga scala di alimenti locali popolari e dalla promulgazione incompleta dei trattamenti preventivi. È fondamentale affrontare queste barriere, utilizzando la ricerca, per prevenire efficacemente l’anemia da carenza di ferro.

Figura 3. Percorso clinico per la carenza di ferro

Figura 4. Percorso clinico per il sovraccarico di ferro

Secondo una revisione sulla fortificazione con ferro della farina di grano, “la maggior parte degli attuali programmi di fortificazione con ferro sono probabilmente inefficaci. La legislazione deve essere aggiornata in molti paesi in modo che la farina sia fortificata con livelli adeguati dei composti di ferro raccomandati”. Così, i paesi in cui la farina è un ingrediente degli alimenti di base, dovrebbero aderire alle raccomandazioni dell’OMS sui livelli di fortificazione del ferro nella farina di grano e mais. È importante che i paesi fortifichino gli alimenti di base nei loro rispettivi paesi.

La ricerca mirata e di qualità è una componente critica per affrontare l’anemia da carenza di ferro. “Nonostante l’alta incidenza e il peso della malattia associata a questa condizione, c’è una scarsità di studi di buona qualità che valutano gli effetti clinici materni e neonatali della somministrazione di ferro nelle donne con anemia… la segnalazione variabile o inadeguata dei dati degli studi che possono informare le decisioni di equità sanitaria potrebbe contribuire allo spreco nella ricerca e potrebbe non servire i bisogni delle persone che stanno vivendo disuguaglianze di salute”. Pertanto, è fondamentale implementare strategie di ricerca con metriche solide che consentano risultati validi e comparabili tra i paesi e che affrontino l’equità sanitaria (assenza di differenze evitabili e ingiuste nella salute). Secondo la politica di PAHO sulla ricerca per la salute (CD49.R10) tutte le attività per migliorare la salute dovrebbero essere informate sulle prove, quindi più efficacemente rafforzare la salute pubblica e migliorare i risultati dell’assistenza sanitaria.

Due studi sostenuti dall’OMS/PAHO, condotti nel 2015, stanno aprendo la strada:

• Considerazioni riguardanti l’elaborazione e la diffusione delle direttive nutrizionali dell’OMS, e
• Protocollo per lo sviluppo della linea guida CONSORT-equity per migliorare la segnalazione dell’equità sanitaria negli studi randomizzati (vedi figura 5).

Figura 5. CONSORT-equity: fasi dello studio

Un modo efficiente per affrontare la mancanza di fornitura di ferro e la biodisponibilità di ferro nelle diete è fortificazione del ferro . La fortificazione del ferro può contribuire a ridurre l’anemia da carenza di ferro, che può avere effetti positivi sullo sviluppo in tutte le popolazioni, compreso il miglioramento delle prestazioni cognitive e accademiche, nonché la diminuzione dei difetti alla nascita, dei tassi di mortalità materna e infantile. Il miglioramento delle prestazioni cognitive e accademiche e la riduzione dei giorni di scuola persi possono tradursi in una forza lavoro meglio formata con conseguenti guadagni economici. La diminuzione degli effetti negativi sulla salute porta a una riduzione dei costi sanitari. In sintesi, c’è un potenziale per la conquista efficiente e fattibile di carenza di ferro e la mancanza di approvvigionamento di ferro che può portare a migliorare la salute e lo sviluppo.