PCL Avulsion Fractures
Le fratture da avulsione del PCL sono rare e le opzioni di trattamento dipendono dal tipo e dalle dimensioni della frattura, dallo spostamento, dalla comminuzione e dall’orientamento del frammento.52,88 Queste lesioni si verificano tipicamente all’attacco tibiale e possono comprendere una piccola area nella regione posteriore dell’attacco o una grande area che si estende anteriormente e al di fuori dell’attacco PCL. Griffith e colleghi52 hanno riferito che l’intera area di inserzione era avulsa in tutti i 19 pazienti scheletricamente maturi nella loro serie di fratture da avulsione del PCL. La frattura da avulsione è di solito evidente sulle radiografie di routine. Occasionalmente, è necessaria una tomografia computerizzata per definire l’estensione del modello di frattura nelle grandi fratture da avulsione che si estendono nell’articolazione.16,52 Clanton e colleghi25 hanno riferito sull’importanza della diagnosi delle lesioni legamentose nei bambini e hanno notato due avulsioni PCL dal femore che sono state sottoposte a riduzione operativa aperta e fissazione con suture. Mayer e Micheli85 hanno riportato un caso di avulsione dell’attacco femorale del PCL associato a instabilità posterolaterale dovuta a un meccanismo di lesione da iperestensione. Questi autori hanno riferito che le lesioni da avulsione o peel-off del PCL nel sito femorale sono rare in letteratura.
I pazienti che hanno piccole fratture parziali da avulsione del PCL, con un test di traslazione posteriore negativo a 90° di flessione del ginocchio, sono tenuti in un tutore bloccato in piena estensione e rimangono parzialmente in carico per 4 settimane per consentire la guarigione. Il tutore viene rimosso per una delicata gamma di movimento (evitando la traslazione posteriore della tibia) ed esercizi per i quadricipiti come descritto nel Capitolo 23, Riabilitazione del legamento crociato posteriore e procedure ricostruttive posterolaterali. Nel complesso, la prognosi per la guarigione e la funzione del PCL è buona o eccellente in questi casi.163
L’avulsione completa dell’attacco del PCL alla tibia e, meno frequentemente, all’attacco femorale121,127 (avulsione peel-off) con sublussazione tibiale posteriore, è un’indicazione alla riparazione chirurgica. Numerosi autori hanno riportato risultati clinici favorevoli con la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna delle fratture da avulsione del PCL nel sito di inserzione tibiale.62,88,150 Inoue e soci62 hanno riferito di 31 pazienti seguiti per 2-8 anni con buoni risultati e basse differenze tra lato e lato (<5 mm, KT-2000) dopo l’intervento. Gli autori hanno riferito che la maggior parte delle ginocchia mostrava un lieve spostamento posteriore del ginocchio (media, 3,0 mm). Insieme all’avulsione tibiale, un’intensità anomala del segnale MRI può essere osservata all’interno delle fibre PCL, indicando uno strappo parziale.
Sono state riportate diverse tecniche artroscopiche per le lesioni da avulsione tibiale del PCL.16,32,69,139 Kim e colleghi69 hanno riportato l’esito di 14 ginocchia con una frattura da avulsione del PCL all’attacco tibiale. L’artroscopio è stato posizionato attraverso il portale posteromediale e una guaina di plastica con diaframma impermeabile è passata attraverso il portale posterolaterale. Il portale anteromediale è stato utilizzato secondo necessità. Un grosso frammento osseo veniva fissato con una o due viti cannulate transtibiali poste dalla tibia anteriore dopo che il frammento osseo era stato ridotto e trattenuto da perni. I piccoli frammenti ossei sono stati fissati con suture multiple attraverso tunnel tibiali singoli o doppi. Il programma postoperatorio prevedeva un tutore con cerniera a gamba lunga bloccato in piena estensione per 3 settimane. Il range di movimento del ginocchio è stato quindi avviato con il tutore bloccato in piena estensione per camminare. Il tutore è stato rimosso a 8 settimane. Gli autori hanno riferito che tutte le fratture da avulsione sono guarite. Le 12 ginocchia che sono state sottoposte a un intervento operativo di riduzione e fissazione nella fase acuta hanno mostrato solo una traccia di instabilità posteriore con radiografie da sforzo che misuravano tra 1,2 e 3,5 mm di spostamento posteriore residuo a 90° di flessione del ginocchio. In 2 pazienti che hanno subito un intervento ritardato, lo spostamento residuo era di 3,3 e 4,1 mm.
Shino e collaboratori139 hanno riferito di sei ginocchia sottoposte a fissazione artroscopica di un’avulsione ossea tibiale PCL. La fissazione è stata ottenuta con una singola vite cannulata o con la fissazione tramite sutura in caso di lesioni comminute. Un bottone di estrazione è stato introdotto attraverso il portale posteromediale e le suture sono passate attraverso due fori tibiali e legate all’aspetto anteriore della tibia.
Nello studio di Kim e colleghi,69 l’artrofibrosi postoperatoria si è sviluppata in 3 delle 14 ginocchia, compromettendo il risultato finale. Gli autori hanno concluso che le fratture da avulsione del PCL possono essere fissate con metodi artroscopici. Hanno ipotizzato che un programma di movimento precoce potrebbe essere utile per prevenire l’artrofibrosi.
Il concetto di movimento immediato è affrontato in dettaglio nel Capitolo 23, Riabilitazione del legamento crociato posteriore e procedure ricostruttive posterolaterali. Il terapista inizia il movimento precoce e protetto del ginocchio entro la prima settimana post-operatoria, applicando un carico diretto anteriormente per proteggere la fissazione relativamente debole della sutura. L’uso di una pelotta posteriore per il polpaccio e un attento posizionamento nel tutore sono necessari per le prime 4 settimane postoperatorie fino a quando non si è verificata una guarigione adeguata. Le ginocchia con sutura o fissazione a perno hanno riparazioni con resistenza alla trazione relativamente bassa e richiedono una riabilitazione postoperatoria esperta.
Il chirurgo dovrebbe scegliere una tecnica artroscopica o aperta per le fratture da avulsione tibiale in base all’esperienza. In generale, è relativamente semplice utilizzare un approccio artroscopico per la fissazione con viti cannulate per fratture da avulsione grandi e medie. Per le avulsioni tibiali PCL con piccoli frammenti ossei che richiedono una combinazione di suture e fissazione ossea, un approccio tibiale posteriore aperto è favorito dall’autore senior perché fornisce una buona esposizione e permette una fissazione sicura.
Un tipo di rottura peel-off del PCL dall’attacco femorale è stato descritto come una lesione del ginocchio in iperestensione, come quella riportata da Mayer e Micheli85 in un bambino mentre saltava su un trampolino o in pazienti che subiscono un trauma da un incidente automobilistico.25,115 Questo tipo di rottura del PCL direttamente all’attacco femorale può verificarsi alla giunzione fibrocartilaginea con danni minori associati alla maggior parte delle fibre del PCL. L’attacco PCL è facilmente riparato con suture passate attraverso piccoli fori, evitando la placca di crescita fisiologica prossimale.
Ross e soci127 hanno descritto un approccio artroscopico per la riparazione di strappi acuti del peel-off femorale. Tre n. 2 suture non assorbibili sono passate attraverso la sostanza PCL, attraverso un tunnel femorale all’impronta PCL, e legate sopra la corteccia mediale. Park e Kim115 hanno riportato una tecnica artroscopica che utilizzava due tunnel transfemorali per il filamento anteriore e due tunnel posteriori per la riparazione con sutura del filamento posteriore. Questi autori hanno notato che le lesioni da avulsione femorale erano estremamente rare.
La tecnica preferita dagli autori più anziani per il peel-off femorale o le riparazioni PCL prossimali è quella di utilizzare un approccio artroscopico assistito in cui due o tre tunnel con perni guida (di piccolo diametro per le suture) sono posizionati sugli aspetti anteriori e posteriori dell’impronta PCL distale al fisico per sventagliare l’attacco della fibra PCL.
Si utilizza un approccio VMO-sparing come descritto in precedenza e si portano i rispettivi passanti per sutura nell’articolazione del ginocchio. Attraverso un’artrotomia mediale limitata e sotto la visualizzazione diretta con un faro, il chirurgo posiziona più suture non assorbibili ad anello da baseball in siti appropriati nelle fibre PCL per approssimare l’ampio attacco PCL femorale ellittico. La miniartrotomia ha una morbilità limitata e consente al chirurgo di posizionare con cura suture multiple nelle ampie fibre PCL. Si ottiene una fissazione sicura insieme al posizionamento anatomico delle fibre PCL interrotte.
A questo punto si decide se è necessario un aumento tendineo della riparazione attraverso fori separati femorali e tibiali. In questi casi, i fori di aumento del tendine assistiti dall’artroscopia vengono prima posizionati nei rispettivi siti tibiale e femorale, l’innesto viene fatto passare e l’articolazione tibio-femorale viene ridotta. Un allotrapianto di tendine non irradiato è la prima scelta dell’autore senior nei pazienti scheletricamente immaturi, e la seconda scelta è un autotrapianto di semitendinoso raddoppiato.
Le suture nel moncone PCL prossimale sono posizionate e portate fuori attraverso i fori femorali posizionati anteriormente e posteriormente. Nei bambini, la physis non è attraversata né nel sito tibiale né in quello femorale e il tunnel di aumento ha un diametro da 4 a 5 mm. Nella maggior parte dei casi di una frattura peel-off, un aumento del tendine non è necessario perché la maggior parte delle fibre PCL può essere riportata all’attacco femorale PCL.
Nelle lesioni PCL che si estendono lontano dall’attacco femorale e coinvolgono il terzo prossimale delle fibre PCL, un aumento è favorito. Il protocollo postoperatorio per una riparazione con sutura diretta dovrebbe tenere conto della bassa resistenza alla trazione della riparazione che richiede la massima protezione. Il ginocchio viene mantenuto in piena estensione e il terapista assiste nel delicato range di movimento del ginocchio per le prime 4 settimane post-operatorie. Durante questo periodo è consentito solo il sollevamento del peso con le dita dei piedi. Poi, il paziente può progredire fino al 50% di sopportazione del peso nel tutore bloccato in piena estensione. A 6 settimane dopo l’intervento, il peso sopportato viene fatto progredire nel tutore. Il movimento del ginocchio è avanzato da 0° a 90°. Il tutore viene rimosso a 8 settimane.