Epidemiologia
La congiuntivite adenovirale (Ad-CS), conosciuta anche come “occhio rosa”, è una delle infezioni oculari più comuni in tutto il mondo. L’Ad-CS è altamente sintomatica, causando disagio, lacrimazione, gonfiore palpebrale, fotofobia e diminuzione della vista. Circa il 15%-35% dei pazienti sviluppa infiltrati corneali subepiteliali che possono progredire fino alla menomazione visiva permanente. A causa del potenziale epidemico di alcuni sierotipi adenovirali, l’Ad-CS è una condizione segnalabile in Germania e Giappone.1,2
I focolai di congiuntivite virale non risparmiano nazionalità, età, sesso o classe sociale.3-6 I pazienti con congiuntivite acuta si presentano tipicamente a un fornitore di cure primarie e si stima che comprendano fino al 2% della pratica di un medico generico.7 Si stima che la gestione medica dell’Ad-CS costi 670 milioni di dollari all’anno con pazienti che perdono 5 o più giorni di lavoro o di scuola per ogni infezione.8
Ad-CS è più contagiosa di altre forme di congiuntivite (o anche di altre condizioni virali tra cui il virus herpes simplex o il virus dell’immunodeficienza umana) in parte a causa della capacità del virus di rimanere infettivo allo stato essiccato per settimane a temperatura ambiente.9
Gli adenovirus non hanno un bilayer lipidico esterno e sono altamente resistenti alla disinfezione.10 Il virus viene trasmesso direttamente attraverso goccioline o strisci di fluidi corporei infetti, principalmente lacrime o secrezioni respiratorie, e da fomiti su asciugamani, maniglie di porte, sapone, banconi, strumenti, colliri e occhiali. Le mani di quasi il 50% dei pazienti con Ad-CS che si presentano per le cure erano positive alla coltura.11 Il periodo di contagio dura circa 3 settimane.1 Il periodo di incubazione per Ad-CS è di circa 10 giorni (range 7-16 giorni) prima della comparsa dei sintomi. I sintomi tipicamente persistono da 7 a 28 giorni.
Gli studi riportano che la maggior parte degli occhi risultano negativi alla coltura entro 13 giorni dalla comparsa dei sintomi.12,13 La durata e la gravità dei sintomi e delle complicazioni differiscono tra gli oltre 20 sierotipi di adenovirus associati alla congiuntivite; tuttavia, i sierotipi 8, 19, 37 e 53 sono noti per avere il maggiore potenziale epidemico.14
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Difficoltà diagnostiche
La ricerca di un trattamento efficace dell’Ad-CS è stata seriamente ostacolata dalla mancanza di chiari indicatori diagnostici per differenziare l’Ad-CS da altre cause di congiuntivite. La percentuale di congiuntivite infettiva dovuta a infezioni virali è stata riportata ovunque dal 20%-70% e si pensa che il 65%-90% sia dovuto agli adenovirus. L’eziologia della congiuntivite acuta è spesso fatta sulla base di segni e sintomi clinici, ma l’accuratezza diagnostica è meno che stellare, variando dal 40%-72%.
L’enigma diagnostico di Ad-CS può essere risolto dalla disponibilità del primo test point-of-care, il Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, distribuito da Nicox. AdenoPlus, che ha l’approvazione della FDA, deroga CLIA e un codice CPT, produce un “sì/no” bivariato per la presenza di antigene adenovirus a un limite inferiore di 40-50 virioni. La sua sensibilità era dell’85% (29 su 34) e la specificità era del 98% (89 su 91) rispetto alla qPCR in un campione di 128 pazienti consecutivi con congiuntivite acuta.15
Tuttavia, la sua precisione è stata messa in discussione da uno studio su 9 pazienti testati sia con AdenoPlus che con la qPCR. AdenoPlus ha dato letture negative in 6 dei 9 occhi con alti titoli di adenovirus qPCR e letture positive in 3 pazienti con titoli PCR nulli.16
Trattamento
Attualmente non ci sono farmaci che sono approvati dalla FDA per l’uso nella gestione di Ad-CS. L’uso del ganciclovir topico (Zirgan, Bausch + Lomb) è attualmente in fase di studio, ma le caratteristiche strutturali dell’adenovirale potrebbero rivelarsi troppo resistenti per questo agente antivirale.
Il trattamento ideale per l’Ad-CS sarebbe sicuro, efficace, a basso costo e ampiamente accessibile. Betadine 5% oftalmico (iodio povidone, Alcon) soddisfa questi criteri. Melton e Thomas hanno riferito che da quando hanno iniziato ad usare il singolo protocollo in ufficio di Betadine al 5% “…non abbiamo avuto un paziente che abbia sviluppato i leggendari infiltrati sottoepiteliali. “17
Ci sono prove preliminari da studi in vivo sugli animali e sull’uomo,18-20 ma uno studio clinico definitivo che determini l’efficacia della Betadine contro l’Ad-CS deve ancora essere condotto. Aneddoticamente, i professionisti che usano Betadine su base regolare sono sostenitori della sua efficacia. Il profilo di sicurezza di Betadine è stato dimostrato in decenni di utilizzo come antisettico topico in neonati, bambini e adulti. Il costo di un flacone monouso da 30 mL di Betadine oftalmico al 5% è circa un quarto del costo di un tubo da 5 g di ganciclovir.
L’urgenza di uno studio clinico randomizzato con Betadine oftalmico al 5% aumenta man mano che più fornitori di cure oculistiche adottano un uso off-label di Betadine per il trattamento di Ad-CS. L’evidenza di uno studio randomizzato ben progettato, sia che il risultato sia senza effetto o positivo, avrebbe un alto impatto sulla salute pubblica. Un risultato positivo di un singolo trattamento in ufficio con Betadine potrebbe rivoluzionare la gestione dell’Ad-CS.
Quasi tutti gli studi clinici su Betadine hanno dimostrato una risoluzione più rapida della malattia rispetto ai controlli che ricevono cure standard. In una serie di 36 pazienti, Abel ha dichiarato che l’83% ha riportato una diminuzione del gonfiore palpebrale e una diminuzione delle croste 1 giorno dopo il trattamento con Betadine 10% o 2 giorni di Betadine 5% usato 3 volte al giorno. La stragrande maggioranza dei pazienti, il 94%, ha riportato un “marcato miglioramento” dei sintomi entro 24-48 ore dal trattamento.7
In uno studio prospettico su 61 pazienti che usavano Betadine al 2% 4 volte al giorno per 7 giorni, il 46% ha recuperato completamente entro una settimana e il 77% ha riportato “assenza di disagio oculare generale” entro 7 giorni.6 È in corso uno studio non controllato e non mascherato di Betadine basato sul web. Tutti questi studi sono non controllati, non mascherati, o entrambi.
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Uso aneddotico
Nonostante la mancanza di studi clinici ben disegnati, l’utilizzo di Betadine nella gestione di Ad-CS è diffuso tra i medici.
Nel 2013, optometristi e oftalmologi in sette incontri clinici sono stati interrogati utilizzando sistemi di risposta del pubblico (clicker) o sondaggi cartacei riguardo al loro uso di Betadine. Delle 649 risposte, il 29,3% dei professionisti ha utilizzato Betadine almeno una volta nel loro regime di gestione di Ad-CS (vedi Figura 1).
Tra coloro che utilizzano Betadine, circa il 23% ha riferito di utilizzarlo per almeno il 76% dei loro pazienti che presentano Ad-CS (vedi Figura 2).
Questo indica che coloro che hanno trovato Betadine come una valida opzione di trattamento lo utilizzano per la maggior parte o per tutto il tempo. Altre domande sono state poste ai partecipanti di un corso presentato dai dottori Melton e Thomas all’Accademia Americana di Optometria. Ai partecipanti è stato chiesto l’utilizzo di AdenoPlus per aiutare nella diagnosi della congiuntivite acuta. Solo il 10% dei 340 partecipanti ha riferito di aver utilizzato questo test point-of-care (vedi figura 3).
Quelli che utilizzavano il Betadine nella gestione dell’Ad-CS erano più propensi a incorporare AdenoPlus (15,4% contro il 6,3% di quelli che non utilizzavano il Betadine) come illustrato nella figura 4.
C’era qualche differenza nella frequenza di utilizzo di AdenoPlus in base a quanto spesso veniva utilizzato il Betadine. In coloro che hanno usato Betadine in almeno il 76% dei loro casi di Ad-CS, AdenoPlus è stato impiegato il 33,3%, che è stato il più alto utilizzo tra tutti i gruppi (vedi figura 5).
Fino a quando la ricerca non fornirà la risposta definitiva se Betadine è efficace o meno, sembra un regime di trattamento ragionevole da provare quando questi pazienti si presentano entro i primi giorni di inizio dell’infezione. È rapido, poco costoso e ha il potenziale di ridurre significativamente la durata dell’infezione di un paziente. La decisione di usare Betadine può essere guidata dai risultati di AdenoPlus, che dovrebbe migliorare l’accuratezza del medico nella diagnosi di Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Cheratocongiuntivite epidemica: situazione attuale e raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Cheratocongiuntivite epidemica in una struttura di cura cronica: fattori di rischio e misure di controllo. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiologia della cheratocongiuntivite epidemica. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Un focolaio di cheratocongiuntivite epidemica in un’unità pediatrica a causa di adenovirus tipo 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possibili conseguenze di stringere la mano ai pazienti con cheratocongiuntivite epidemica. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Uno studio clinico prospettico e mascherato di trifluridina, desametasone e lacrime artificiali nel trattamento della cheratocongiuntivite epidemica. Cornea. 1993 maggio;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenoviral ocular isolates dimostrano differenze sierotipo-dipendenti nei titoli di infettività in vitro e nel decorso clinico. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensibilità e specificità del test AdenoPlus per la diagnosi di congiuntivite adenovirale. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inattivazione di virus umani da povidone-iodio in confronto con altri antisettici. Dermatologia. 1997;195 Suppl 2:29-35.
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