Cosa dovrei fare di diverso con una cataratta polare posteriore?

La cataratta polare posteriore rappresenta una delle situazioni più impegnative per il chirurgo del segmento anteriore. La condizione, un disordine ereditario dominante con espressività variabile, può essere associata a difetti intraoperatori nella capsula posteriore. Poiché la condizione è ereditata in modo dominante, in genere entrambi gli occhi sono coinvolti e non c’è una preferenza di genere. Tuttavia, il lenticono posteriore, un fenomeno fisico simile, è più tipicamente unioculare, ha una tendenza per le femmine ed è generalmente diagnosticato nella prima decade di vita. Pubblicazioni precedenti indicano fino al 26% di probabilità di una capsula difettosa al momento dell’intervento di cataratta.1 Non è chiaro se il difetto della capsula sia preesistente o si sviluppi iatrogenamente a causa di un marcato assottigliamento.

Si può sapere se la capsula è difettosa prima dell’intervento? Daljit Singh, un chirurgo indiano straordinariamente prolifico, ha descritto un segno che lui suggerisce essere indicativo di un difetto della capsula. Il suo segno è quello di una serie di minicatarsi satelliti che circondano la placca polare posteriore principale. A suo parere, la capsula congenitamente difettosa permette all’acquoso di permeare nel materiale della lente e indurre piccole opacità secondarie. Nella mia esperienza chirurgica, una capsula difettosa in un occhio si incontra più spesso con una capsula difettosa nel secondo occhio. Allo stesso modo, prima il paziente si presenta con i sintomi, maggiore è la probabilità di una capsula difettosa. Al contrario, i pazienti anziani con cataratta polare posteriore, oltre alla formazione di cataratta nucleare o di altre forme di cataratta legate all’età, nella mia esperienza, tendono a non avere capsule difettose.

La maggior parte dei pazienti con cataratta polare posteriore presentano i sintomi quando iniziano a diventare presbiti perché la perdita di accomodazione si unisce alla cataratta in evoluzione vicino al punto nodale per ridurre significativamente la capacità di lettura. I risultati fisici sono in genere quelli di un esame del tutto normale con l’eccezione della cataratta polare posteriore a placche, che è tridimensionale; può avere l’aspetto di un disco da hockey (Figura 23-1). Non sono stato colpito da altre anomalie tipiche in occhi con cataratta polare posteriore.

Figura 23-1. Aspetto classico della cataratta polare posteriore centrale.

In ogni caso, a causa della proclività di una capsula posteriore difettosa in una proporzione significativa di casi, si deve adattare una strategia chirurgica per evitare gravi complicazioni intraoperatorie in caso di rottura della capsula. Inoltre, la strategia preparerà il chirurgo ad affrontare la rottura della capsula in altre circostanze. Quando consulto un paziente di questo tipo in preparazione all’intervento, passo molto tempo a discutere dell’aumento del rischio e della natura delle complicazioni. Posso passare tanto tempo sulla sedia per discutere la situazione quanto il tempo operativo per risolvere il problema.

I chirurghi esperti dovrebbero essere a loro agio con l’anestesia topica/intracamerale; tuttavia, data la probabilità di un intervento prolungato, uno potrebbe pianificare strategie anestetiche alternative ed essere preparato a convertire all’infiltrazione sub-Tenon intraoperatoria.

Le considerazioni sull’incisione e sull’astigmatismo sono di routine; tuttavia, si dovrebbe essere certi di creare un’incisione autosigillante per evitare l’abbassamento della camera anteriore durante la rimozione degli strumenti. La capsuloressi anteriore è di particolare importanza. Se la capsula posteriore è difettosa, è molto vantaggioso usare la capsula anteriore rimanente per catturare l’ottica dell’impianto (Figura 23-2). Pertanto, la capsula anteriore deve essere intatta, ben centrata e un po’ più piccola della dimensione dell’ottica prevista. Per quanto riguarda i parametri fluidici della macchina, dato il rischio di un difetto nella capsula posteriore, è saggio ridurre l’afflusso durante l’intervento. Di conseguenza, anche la portata di aspirazione e il vuoto devono essere abbassati, secondo la tecnica di “slow motion” descritta da Osher.1

Figura 23-2. Cattura ottica. Le anse della IOL sono situate anteriormente al sacco capsulare mentre l’ottica è stata deliberatamente spostata dietro la capsuloresi anteriore, creando una fissazione stabile.

Il segno distintivo chirurgico nella gestione della cataratta polare posteriore è evitare l’idrodissezione perché la pressione idrostatica può “far saltare” la capsula posteriore difettosa o indebolita. Invece, l’idrodissezione è impiegata per separare l’endonucleo dall’epinucleo e dalla corteccia. Di norma, l’endonucleo è morbido e può essere rimosso per semplice emulsione senza bisogno di rotazione, che rischia di stressare la capsula posteriore. Se il nucleo è più solido, il taglio verticale e l’elevazione delle metà nucleari lontano dall’epinucleo è una strategia generalmente riuscita. Dopo la rimozione dell’endonucleo, utilizzo un dispositivo viscosurgico oftalmico dispersivo (OVD) per sezionare la corteccia e l’epinucleo dalla capsula posteriore. Generalmente, utilizzo piccole aliquote in più punti, ma non permetto all’agente di raggiungere il polo posteriore della lente. Successivamente, utilizzo l’irrigazione e l’aspirazione bimanuale (I/A) (questo permette un fattore di sicurezza se la capsula si apre) per rimuovere la corteccia e l’epinucleo dall’aspetto periferico del sacco capsulare, lasciando la placca polare posteriore fino a quando tutto il materiale della lente è stato aspirato. In questo modo, se la capsula si apre, poco o nessun materiale può cadere nel segmento posteriore. Se la capsula rimane intatta, la chirurgia è di routine da questo punto in avanti. Tuttavia, la capsula avrà spesso piccoli frammenti di opacità della lente residua. Preferisco lasciarli e aprire la capsula con il laser Nd:YAG dopo l’intervento, se necessario.

D’altra parte, se si verifica un affitto nella capsula, il chirurgo non dovrebbe ritirare rapidamente i manipoli dall’occhio. Invece, il flacone di infusione dovrebbe essere abbassato, solo il dispositivo di aspirazione rimosso e l’aria o l’OVD aggiunto per mantenere una camera anteriore formata mentre il manipolo infondente viene rimosso. Si spera che questa strategia impedisca il movimento anteriore del vitreo e l’estensione del difetto capsulare; a sua volta, ciò può consentire al chirurgo di convertire il difetto in una capsuloressi circolare posteriore. Tuttavia, nella mia esperienza, una volta che la capsula si rompe, il difetto si estende rapidamente perché la capsula è più sottile del normale. In presenza di un difetto della capsula, rimuovo tutta la corteccia residua con un metodo bimanuale a basso flusso o “a secco”; la corteccia residua, soprattutto se mescolata al vitreo, può indurre un’infiammazione a lungo termine e un edema maculare cistoide. È anche essenziale rimuovere il vitreo dalla camera anteriore bimanualmente; questo può essere facilitato da un approccio pars plana e con l’uso della colorazione del vitreo con triamcinolone. Una volta che il segmento anteriore è libero dalla corteccia e dal vitreo, una lente intraoculare può essere impiantata secondo le condizioni delle capsule anteriori/posteriori. Come già detto, è mia preferenza posizionare la IOL nel solco ciliare e poi catturare l’ottica dietro la capsula anteriore. Il viscoagente viene rimosso bimanualmente con I/A o con il vitrector automatico. Come per tutti gli interventi di cataratta, lascio l’occhio alla pressione intraoculare fisiologica e controllo tutte le incisioni con tintura di fluoresceina per assicurare la sigillatura ermetica.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Cataratte polari posteriori: una predisposizione alla rottura capsulare posteriore intraoperatoria. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.