Diabete e insufficienza cardiaca: What Endocrinologists Need To Know

Mentre la coesistenza di insufficienza cardiaca congestizia (CHF) è sempre più comune nelle persone con diabete, ma senza specifiche linee guida di trattamento per affrontare queste condizioni comorbide, endocrinologi sono presentati con una sfida clinica inascoltata che merita maggiore attenzione.

Come se in risposta, queste condizioni concomitanti erano al centro di 2 presentazioni al 14° Congresso mondiale annuale sulla resistenza all’insulina, diabete & malattia cardiovascolare a Universal City, California.

Vivian Fonseca, MD, affrontato il ruolo del diabetologo nella gestione di insufficienza cardiaca cronica,1 e Nikolaus Marx, MD, professore di medicina e cardiologia presso l’ospedale universitario di Aachen, Germania, ha parlato del potenziale di sodio-glucosio co-trasportatore 2 (SGLT2) inibitori per prolungare la vita di quelli con tipo 2 diabete (T2D),2 citando la ricerca che indica che la diminuzione della mortalità può essere guidata da meno eventi correlati all’insufficienza cardiaca.

Affrontare il diabete e l’insufficienza cardiaca

Nelle persone con diabete, l’insufficienza cardiaca (HF) è la complicazione cardiovascolare più comune con queste 2 condizioni condividendo eziologie patogenetiche simili.3 Poiché un aumento del rischio di HF può essere associato ad alcune delle terapie per il diabete comunemente prescritte, tra cui l’insulina4; e sulfonilurea, inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4),5 e tiazolidinedoni (TZDs),6 l’urgenza degli endocrinologi di occuparsi più attivamente di questa area terapeutica è diventata più evidente.

I risultati del Framingham Heart Study,7 hanno suggerito che l’HF appare a un tasso doppio negli uomini con diabete ed è 5 volte superiore nelle donne con diabete rispetto a quelle che non hanno il diabete. Inoltre, è stato dimostrato che il rischio di HF aumenta con l’età e la durata del diabete.6

Il diabete è altamente prevalente nei pazienti che hanno sperimentato HF con entrambi conservato frazione di eiezione (EFPEF) e ridotta frazione di eiezione (EFPRF) insufficienza cardiaca, Dr. Fonseca, professore di medicina e farmacologia, presso Tulane University Health Sciences Center, a New Orleans, Louisiana, ha detto ai partecipanti.

Quando un paziente ha entrambe le malattie, possono aspettarsi un aumento del 70-80% del rischio di mortalità, insieme a tassi più elevati di ospedalizzazione e più lunga durata della permanenza,2 ha detto il dottor Fonseca.

Anche se molti pazienti hanno entrambe le condizioni, gli effetti della maggior parte dei farmaci che abbassano il glucosio sulla funzione ventricolare e insufficienza cardiaca sono stati, forse sorprendentemente, non ben studiato, ha detto, dato che la maggior parte dei pazienti prendono una combinazione di farmaci per gestire più condizioni.

Quello che è certo, ha detto, è che più scarsamente lo zucchero nel sangue è controllato, maggiore è il rischio di insufficienza cardiaca; Per ogni 1% di aumento in HbA1c, rischio di insufficienza cardiaca aumenta del 15%.2,3

Come identificare questi pazienti prima, meglio

Endocrinologi dovrebbero considerare la presenza di insufficienza cardiaca nei loro pazienti D2M, il prima meglio, il dottor Fonseca detto. Ha sollevato la considerazione se i medici dovrebbero testare la capacità di camminare, per esempio, con il test dei 6 minuti di cammino, ordinare un eco, o indirizzare i pazienti a un cardiologo presto.

Quando i medici vedono i loro pazienti T2D, egli propone inoltre che essi valutare ogni persona per i sintomi clinici di insufficienza cardiaca, tra cui: mancanza di respiro, edema, ortopnea e affaticamento.

L’insufficienza cardiaca sistolica (HFrEF) è un problema di ”pompa debole”, come la funzione di pompaggio del cuore diminuisce e fluido torna nei polmoni. Insufficienza cardiaca diastolica con frazione di eiezione conservata (HFpEF), è un problema di “pompa rigida”, il dottor Fonseca ha ricordato i partecipanti. I muscoli del cuore si ispessiscono e si irrigidiscono, portando a un flusso di liquido nei polmoni.

Le ampie linee guida dell’American Heart Association e l’American College of Cardiology7,8 consigliano come e quando trattare varie condizioni di insufficienza cardiaca.

Oltre alle linee guida, gli endocrinologi possono essere consapevoli della ricerca in corso focalizzata su quali farmaci antidiabetici sono più appropriati per i pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca coesistente, ha detto il dottor Fonseca. Tra gli studi che ha citato:

• I pazienti trattati con TZDs avevano una minore incidenza di insufficienza cardiaca. In 3.956 pazienti, l’HR di CHF era 0,69 (CI:0,060-0,079) per TZD rispetto ai pazienti trattati con non-TZD.6
• Tassi simili di eventi cardiovascolari avversi si è verificato in pioglitazone (Actos) e pazienti trattati con placebo, i ricercatori hanno trovato nel trial ACT NOW.9 Ha esaminato 602 pazienti.
• La metformina è stata collegata a una ridotta mortalità rispetto a un comparatore (principalmente SU), secondo una meta-analisi di 9 studi e 35.000 pazienti. Il rapporto di rischio era 0,80 CI: 0,74-0,87).
• L’uso di DPP-4 è stato incontrato con risultati contrastanti circa l’insufficienza cardiaca, ha detto il dottor Fonseca.
• Gli studi sul rischio di insulina e insufficienza cardiaca hanno prodotto risultati contrastanti, ha detto. “Personalmente non credo che l’insulina aumenti il rischio di insufficienza cardiaca”, ha detto, non avendolo visto nei suoi pazienti di tipo 1.

Inoltre, gli inibitori SGLT-2 possono contribuire a ridurre l’incidenza o la progressione dell’insufficienza cardiaca abbassando l’ossidazione dei grassi, migliorando l’ossidazione del glucosio e aumentando l’efficienza del lavoro cardiaco, ha detto il dottor Fonseca.

Inibitori SGLT2: Prolungare la vita, ma come?

In una presentazione separata al Congresso,2 Nikolaus Marx, MD, professore di medicina/cardiologia presso l’Ospedale Universitario di Aachen, si è concentrato sugli inibitori SGLT2 e come prolungano la vita di quelli con T2D.

I risultati dello studio EMPAR-REG Outcome mostrano che empagliflozin (Jardiance) riduce la mortalità complessiva in quelli con T2D e malattia cardiovascolare,10 ha detto. Il farmaco ha ridotto sia la mortalità cardiovascolare che l’ospedalizzazione per HF.

“Penso che possiamo dire che il punto finale cardiovascolare ridotto è molto probabilmente attraverso la riduzione degli eventi correlati all’insufficienza cardiaca”, ha detto il dottor Marx. È abbastanza chiaro che l’abbassamento del glucosio non rappresenta gli eventi visti.”

Offrendo una spiegazione più probabile per i risultati favorevoli CVD, ha citato, “perdita di peso, pressione sanguigna inferiore e riduzione del sodio totale del corpo” come fattori.

Perspettiva clinica

Nella valutazione della sfida affrontando endocrinologi, un altro oratore al pannello, Silvio Inzucchi, MD, professore di medicina/endocrinologia e direttore del centro di diabete di Yale, ha detto EndocrineWeb che per il diabete e insufficienza cardiaca, “semplicemente non abbiamo buoni dati prospettici riguardanti efficacia o sicurezza per gestire questi pazienti.”

Ecco quello che il dottor Inzucchi ha condiviso con EndocrineWeb come una panoramica di dove la base delle prove è per la gestione delle persone con diabete e insufficienza cardiaca:

• “Sappiamo che i TZD aumentano il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca, quindi questi farmaci dovrebbero probabilmente essere evitati in quelli con funzione ventricolare sinistra compromessa.
• D’altra parte, metformina sembra sicuro, finché la funzione renale è ragionevolmente conservata. Se possibile, evitare gli agenti associati all’ipoglicemia (insulina, sulfoniluree) è probabilmente una buona idea, poiché i pazienti con insufficienza cardiaca sono predisposti alle aritmie.”
• “Per quanto riguarda gli agenti più recenti, gli agonisti del recettore GLP-1 sembrano sicuri, ma uno studio (FIGHT) condotto in una popolazione HF ha mostrato una tendenza non significativa verso esiti peggiori in quelli trattati con liraglutide.
• Per quanto riguarda gli inibitori DPP-4, sitagliptin sembrava sicuro nello studio TECOS. Ci sono alcune preoccupazioni sul fatto che saxagliptin causi un aumento dell’HFH, come risulta dallo studio SAVOR-TIMI. Infine, gli inibitori SGLT2 sembrerebbero essere i farmaci ideali in questo contesto, poiché hanno un effetto diuretico. Empagliflozin ha recentemente diminuito l’HFH e anche la mortalità CV nello studio EMPA-REG OUTCOME, suggerendo un ruolo importante almeno per questo farmaco. Tuttavia, solo il 10% degli oltre 7000 pazienti in questo studio aveva un’insufficienza cardiaca al basale. Non abbiamo alcun dato in un vero e proprio studio di insufficienza cardiaca con qualsiasi inibitore SGLT2, e questi devono essere fatti – sia per valutare l’efficacia e la sicurezza.”

Sperimentazioni future, i relatori hanno concordato, dovrebbe puntare a terapie di combinazione volte a trattare sia il diabete e i fattori di rischio cardiovascolare avversi.

Dr. Fonseca e Dr. Inzucchi non ha indicato alcuna divulgazione finanziaria; Dr. Marx riferito consulenza per Amgen e altri.

Fonti

1. Fonseca VA. Il ruolo dei biabetologi nella gestione dell’insufficienza cardiaca nel diabete. Presentato a: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 2, 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolong the life of people with T2D, How? Presentato a: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Insufficienza cardiaca congestizia nel diabete di tipo 2: prevalenza, incidenza e fattori di rischio. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinediones e insufficienza cardiaca congestizia nei veterani con diabete di tipo 2. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circolazione. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, Per conto dell’American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee del Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Rischio contributivo e gestione delle comorbidità di ipertensione, obesità, diabete mellito, iperlipidemia e sindrome metabolica nell’insufficienza cardiaca cronica: Una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association. Circolazione. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazone per la prevenzione del diabete in alterata tolleranza al glucosio. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Uso di thiazolidinediones e rischio di insufficienza cardiaca in persone con diabete di tipo 2: uno studio di coorte retrospettivo. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.