Disturbi vestibolari centrali

Segni e sintomi dei disturbi vestibolari centrali

Di Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Con il contributo di Jordan Tucker, PT, DPT

Le vertigini possono avere molte cause. Pertanto, uno degli obiettivi di un operatore sanitario è quello di iniziare ad escludere o escludere le possibili cause dei sintomi di vertigini di un paziente. Una delle distinzioni che può essere necessario fare è se le vertigini che il paziente riferisce provengono dal sistema vestibolare periferico (il labirinto dell’orecchio interno, e le vie/nervi che collegano al tronco encefalico) o dal sistema vestibolare centrale (il cervello e il tronco encefalico). Essere in grado di trovare il sistema vestibolare coinvolto è fondamentale per aiutare l’operatore sanitario a decidere su ulteriori test, determinare l’urgenza dei sintomi e sviluppare piani di trattamento. Questo articolo esaminerà i segni e i sintomi che sono associati alle vertigini originate dal sistema vestibolare centrale.

I sintomi riportati dal paziente possono essere molto utili come primo filtro per restringere una possibile causa delle loro vertigini e aiutare con l’interpretazione dei risultati di laboratorio formale e test clinici. Mentre i sintomi del paziente possono essere un indizio sull’origine delle loro vertigini, un fornitore spesso ha bisogno di interrogare ulteriormente il paziente per quanto riguarda i loro sintomi per comprendere appieno ciò che il paziente sta vivendo. Il termine più comune usato da un paziente è che ha le vertigini o che ha le vertigini. Il termine vertigini è un termine generale che può comprendere squilibrio, stordimento, vertigini oggettive (gli oggetti nella stanza sembrano muoversi) e vertigini soggettive (la sensazione di girare è nella testa del paziente, gli oggetti nell’ambiente sono fermi), o combinazioni dei precedenti. Nel 2009 il comitato per la classificazione internazionale dei disturbi vestibolari (ICVD) della Barany Society (una società internazionale per lo studio degli aspetti clinici e di ricerca delle vertigini e dei disturbi dell’equilibrio) ha pubblicato un documento per cercare di definire i sintomi espressi dai pazienti con “vertigini” (vedi Risorse suggerite). In questo documento sono state proposte le seguenti definizioni principali:

• Vertigine – La sensazione di movimento di sé o dell’ambiente esterno quando non c’è nessun movimento.
• Instabilità – La sensazione di essere instabile stando seduti, in piedi e camminando; può includere atassia e cadute (intende includere termini come squilibrio e disequilibrio).
• Vertigini – Una sensazione di distorsione dell’orientamento spaziale, ma senza alcuna percezione di sé o di movimento ambientale, e non instabilità. Questo può includere sensazioni come stordimento e disorientamento.

Leggi altri sintomi di disturbi vestibolari.

Quando si esaminano i sintomi attuali e passati di un paziente, ci sono quattro aree di informazioni che giocano un ruolo importante nell’aiutare a fornire un primo giudizio se i sintomi sarebbero più probabilmente di disturbi vestibolari periferici o centrali.

1. Corso temporale (tempi) dei sintomi: Se i sintomi sono parossistici (insorgenza improvvisa dei sintomi che poi si placa), la durata tipica si misura in secondi, minuti, ore o giorni, e qual è l’intervallo dal più breve al più lungo? Se continua, ci sono esacerbazioni nell’intensità dei sintomi, e qual è la durata di queste esacerbazioni?
2. Circostanze che circondano l’inizio dei sintomi: I sintomi si verificano in modo spontaneo o i sintomi sono provocati dal movimento della testa o della vista, dalla complessità visiva o dai modelli visivi? In particolare, cosa intende il paziente quando usa il termine vertigini? Il paziente sta sperimentando vere vertigini esterne oggettive, vertigini soggettive (interne), instabilità, stordimento, cadute inspiegabili, o combinazioni di questi sintomi? Inoltre, i sintomi sono accompagnati da uno dei seguenti: nausea e vomito, mal di testa, palpitazioni, sensazioni di panico, attacchi di caduta (cadute improvvise con o senza perdita di coscienza), o una qualsiasi delle “D” (diplopia = visione doppia, disfagia = difficoltà a deglutire, disartria = difficoltà di parola, dismetria = mancanza di coordinazione). L’importanza delle “D” è che uno qualsiasi di questi sintomi su una base coerente e inspiegabile è un indicatore di coinvolgimento della fossa posteriore del cervello (contenente il tronco encefalico e il cervelletto), che può cambiare l’urgenza e il corso del trattamento. Gli altri sintomi associati possono verificarsi con disturbi vestibolari periferici o centrali, o con danni.
3. Stato dell’udito del paziente dalla sua percezione: Hanno una perdita uditiva unilaterale (un lato) o bilaterale (entrambi i lati) percepita? È lentamente progressiva e un orecchio è peggiore dell’altro? Ha cambiamenti improvvisi nell’udito o fluttuazioni nell’udito? Sperimentano acufeni e/o pienezza uditiva?

Prima di esaminare più in dettaglio le caratteristiche dei sintomi che sono tipici per la centrale rispetto alla periferica, sarà utile una breve discussione della fisiopatologia dietro la vera vertigine.

La vertigine, indipendentemente da dove viene, risulta da un’improvvisa e asimmetrica attività neurale. L’asimmetria nell’attività neurale potrebbe provenire da qualsiasi punto del sistema vestibolare, dall’orecchio interno al cervello. Questo è il motivo per cui è fondamentale guardare gli altri segni e sintomi che il paziente presenta (come le “D” di cui sopra) per determinare le strutture coinvolte. Anche una volta che il medico crede che i sintomi possano essere originati dal cervello, può ulteriormente approfondire la localizzazione in quanto non tutte le sedi del cervello produrranno la vera sensazione di vertigine.

Si può fare un’ampia generalizzazione riguardo ai sintomi che hanno più probabilità di essere di origine periferica rispetto a quelli dei disturbi vestibolari centrali. La tabella 1 mostra questa separazione generalizzata. Come mostrato nella tabella 1, quando è coinvolta una lesione periferica, l’esordio è il più delle volte improvviso e di solito memorabile in quanto il paziente sarà in grado di dirvi una data specifica e in alcuni casi un’ora specifica. Il sintomo iniziale più comune sarà una vera vertigine (vedere gli oggetti che si muovono nella stanza). E a meno che non ci sia una crisi vestibolare acuta (per esempio, neuronite vestibolare o labirintite), la vertigine vera dovrebbe durare meno di 24 ore. Al contrario, le lesioni dei disturbi vestibolari centrali sono di solito a sviluppo lento, con il paziente incapace di darvi un tempo di insorgenza. Questo può essere vero anche per i sintomi da coinvolgimento non vestibolare (ad esempio, neuropatia periferica). Se i sintomi sono di insorgenza improvvisa con vertigini o squilibrio e non coinvolgono il labirinto o l’ottavo nervo cranico, allora di solito si hanno sintomi di accompagnamento che suggeriscono un coinvolgimento della fossa posteriore (“Ds”). Il sintomo principale è più probabile che sia quello di instabilità e stordimento con vertigini assenti.

Nei casi in cui le condizioni psicologiche come l’ansia sono una parte importante del disturbo, i sintomi possono essere molto vaghi, con il paziente che fatica ad articolare le sue esperienze. I pazienti con sintomi che provengono da una condizione fisiologica hanno maggiori probabilità di presentare una sensazione soggettiva (interna) di movimento che è una lenta rotazione all’interno della testa o un dondolio che è presente su base costante (almeno > del 50% del tempo) ed esacerbata dal movimento visivo e/o da schemi visivi complessi come si è visto con la Vertigine Posturale-Percettiva Persistente (PPPD – vedi risorse suggerite).

Tabella 1: sintomi generalizzati di origine periferica e centrale.

Purtroppo, non tutti i pazienti presentano una causa centrale o periferica chiaramente definita dei loro sintomi. Mentre i pazienti avranno un gruppo dominante di sintomi che saranno più strettamente legati all’origine periferica o centrale, ci saranno quelli che hanno un mix completo dei due gruppi. Pertanto, i sintomi elencati prima possono servire da guida, ma non necessariamente portare a una diagnosi finale. Proprio come abbiamo fatto con i sintomi, i segni (sia l’esame diretto in ufficio o i risultati formali di laboratorio vestibolare e di equilibrio) che vengono presentati, quando mescolati con i sintomi, iniziano nella maggior parte dei pazienti a presentare un quadro più chiaro dell’origine delle vertigini. La tabella 2 presenta una generalizzazione dei segni divisi, come è stato fatto per i sintomi, in origine periferica e centrale.

Uno dei segni chiave che gli operatori esamineranno è il nistagmo. Il nistagmo è un movimento avanti e indietro degli occhi con gli occhi che spesso si muovono lentamente in una direzione e più velocemente nell’altra. Come presentato nella tabella 2, il nistagmo può aiutare nella diagnosi di origine centrale o periferica. La lesione di origine periferica è probabile che si presenti con direzione fissa (movimento veloce nella stessa direzione per tutto il tempo) o nistagmo prevalentemente orizzontale (gli occhi si muovono orizzontalmente avanti e indietro). Il nistagmo, soprattutto negli stati subacuto e cronico, può essere visto solo quando il paziente non è in grado di fissare la visione su un oggetto. Al contrario, la lesione di origine centrale è più probabile che si presenti con un nistagmo verticale puro o torsionale, e se orizzontale è più probabile che cambi direzione in base alla direzione dello sguardo del paziente. Altre caratteristiche contrastanti sarebbero l’assenza di anomalie sul tracking dell’inseguimento (seguire un oggetto con gli occhi) e sul test delle saccadi (guardare avanti e indietro tra due oggetti) nella lesione periferica e la probabilità di vedere anomalie su questi test nel paziente con una lesione centrale.

Il test della scossa della testa in direzione orizzontale o verticale, se il nistagmo è prodotto, dovrebbe essere orizzontale da entrambe le direzioni di scuotimento per la lesione periferica e può anche essere verticale per la lesione centrale. Il test dell’Headshake viene eseguito dal medico ruotando la testa del paziente avanti e indietro in senso orizzontale o verticale mentre gli occhi del paziente sono chiusi, e poi chiedendo al paziente di aprire gli occhi. L’operatore osserva quindi il nistagmo. Anche se la maggior parte delle persone con insorgenza improvvisa di gravi vertigini di origine periferica con nistagmo dicono che non potevano camminare all’inizio dei loro sintomi, sono in grado di coordinare le loro gambe per essere in grado di camminare anche se possono avere bisogno di assistenza secondaria alla grave instabilità. Tuttavia, le lesioni vestibolari centrali possono produrre una situazione in cui all’inizio dei sintomi, se sono improvvisi, il paziente non può coordinare le gambe in un modello di camminata e non può camminare anche con assistenza.

Tabella 2: Segni generalizzati per disturbi vestibolari periferici e centrali

Quando si considerano i segni che rappresentano un possibile coinvolgimento del sistema centrale, le anomalie nel tracking dell’inseguimento (seguire un oggetto con gli occhi) e nel test delle saccadi casuali (guardare avanti e indietro tra due oggetti) sono tali da essere specifiche di deficit del sistema centrale. Non ci sono lesioni periferiche che sono note per produrre anormalità in uno di questi due test, con l’eccezione del nistagmo spontaneo che appare durante il test di inseguimento o di saccade. Per ulteriori informazioni su questi due test, si prega di fare riferimento alle risorse suggerite alla fine dell’articolo. Gli altri due indicatori principali del coinvolgimento centrale sono il tipo di nistagmo (verticale puro e torsionale puro) e il nistagmo provocato dallo sguardo eccentrico (decentrato). Infine, poiché il nistagmo di origine periferica si comporta diversamente dal nistagmo di origine centrale quando il paziente è in grado di guardare chiaramente un oggetto, il medico esaminerà anche cosa succede al nistagmo del paziente quando è in grado di fissare visivamente un oggetto.

Un avvertimento alla precedente discussione sulle origini centrali è che i segni e alcuni dei sintomi che assoceremmo al coinvolgimento del sistema nervoso centrale possono essere prodotti da emicrania. Praticamente tutti i risultati anormali che abbiamo discusso per le lesioni centrali e periferiche, così come i risultati anormali calorici e di rotazione della sedia, sono stati riportati in pazienti in cui l’emicrania era la causa principale delle loro vertigini. Nel diagnosticare una persona con l’emicrania vestibolare come causa delle sue vertigini, per prima cosa si deve determinare che l’individuo sia attualmente o abbia dimostrato in passato di soffrire di emicrania. Per ulteriori informazioni sulle emicranie vestibolari, si prega di fare riferimento alle risorse suggerite alla fine dell’articolo.

Questo articolo ha fornito una breve panoramica di ciò che i medici devono cercare quando determinano se le segnalazioni di vertigini di un paziente sono più di origine centrale o periferica. Se siete interessati a leggere di più su questo argomento, fate riferimento alle risorse suggerite qui sotto.

Risorse suggerite

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Disturbi dell’equilibrio: Un approccio basato sui casi. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Valutazione e gestione della funzione di equilibrio, 2a edizione. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). La neurologia dei movimenti oculari (4a ed.). New York: Oxford University Press.