Diverticoli esofagei

I. Quello che ogni medico deve sapere.

I diverticoli esofagei si trovano in tutto l’esofago. Quando si trovano nell’esofago prossimale sono chiamati diverticoli di Zenker e sono il risultato di una muscolatura indebolita nel “triangolo di Killian”. Situata nell’ipofaringe posteriore, quest’area è particolarmente suscettibile all’aumento della pressione esofagea che si può osservare nella dismotilità esofagea e nella disfunzione dello sfintere esofageo superiore. Questo meccanismo di formazione dei diverticoli è descritto come pulsione. I diverticoli di Zenker non sono “veri” diverticoli in quanto non sono coinvolti tutti i livelli della parete esofagea, solo la mucosa erniata attraverso una zona debole della muscolatura.

I diverticoli esofagei medi possono essere congeniti o acquisiti. I diverticoli acquisiti possono essere sia diverticoli a pulsione che diverticoli a trazione. I diverticoli di trazione si formano quando le forze esterne nel mediastino tirano la parete esofagea. Questo è più comunemente visto in presenza di linfoadenopatia mediastinica secondaria a infezioni (istoplasmosi, tubercolosi) o malignità.

I diverticoli esofagei distali (diverticoli epifrenici) si verificano anche in presenza di un aumento della pressione esofagea come risultato di dismotilità e disfunzione dello sfintere esofageo inferiore (acalasia, LES iperteso). Come quelli di Zenkers, i diverticoli epifrenici sono anche pseudodiverticoli.

II. Conferma diagnostica: È sicuro che il suo paziente abbia i diverticoli esofagei?

I diverticoli esofagei sono diagnosticati con la deglutizione con bario. Il bario riempie i diverticoli e può anche rivelare alcune delle anomalie della motilità esofagea coinvolte nella formazione dei diverticoli.

A. Storia Parte I: Riconoscimento del modello:

I diverticoli esofagei possono essere asintomatici. Tuttavia, quando sono sintomatici, i pazienti possono avere una varietà di reclami che vanno dalla disfagia lieve al rigurgito ricorrente e all’aspirazione.

I pazienti sintomatici con Zenker si lamentano tipicamente di alitosi, disfagia, sensazione di una massa nel collo e rigurgito quando il diverticolo si riempie di cibo non digerito. Il diverticolo di Zenker può occasionalmente diventare abbastanza grande da comprimere e ostruire l’esofago. Complicazioni polmonari del rigurgito ricorrente e dell’aspirazione possono verificarsi, tra cui tosse cronica, polmonite e persino ascesso polmonare.

I diverticoli a trazione esofagea media tendono ad essere piccoli e asintomatici.

La pulsione esofagea media e i diverticoli epifrenici si verificano tipicamente in presenza di disturbi della motilità concomitanti. I sintomi dei diverticoli sono difficili da distinguere da quelli legati al disturbo della motilità e comprendono disfagia, rigurgito, aspirazione e dolore toracico.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

I diverticoli esofagei sono presenti nei pazienti più anziani, generalmente in quelli con più di 50 anni di età. Tutti i sottotipi sono diagnosi rare. Zenkers ha una prevalenza stimata da 0,01 a 0,11% ed è il più comune dei diverticoli esofagei.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare i diverticoli esofagei.

• Anelli Esofagei

• Reti Esofagee

• Strutture Esofagee

• Achalasia

• GERD

• Cancro Esofago

• Spasmo esofageo

• Ipertensione LES o UES

Tutte le diagnosi di cui sopra possono essere difficili da distinguere da un potenziale diverticolo esofageo attraverso l’anamnesi e l’esame fisico e possono richiedere una deglutizione con bario, manometria, endoscopia o monitoraggio del pH per fare la distinzione.

D. Risultati dell’esame fisico.

L’esame fisico dei pazienti con diverticoli esofagei è tipicamente normale ma nei casi avanzati può rivelare una massa nel collo, cachessia ed evidenza di complicazioni polmonari.

E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?

N/A

Quali studi di laboratorio (se esistono) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

I test di laboratorio non sono utili nella diagnosi dei diverticoli esofagei.

Quali studi di imaging (se presenti) devono essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

I diverticoli esofagei possono essere notati incidentalmente sulla radiografia del torace, sulla tomografia computerizzata (TC) e sull’endoscopia. Tuttavia, la deglutizione con bario è il test diagnostico indicato quando si sospetta un diverticolo esofageo, indipendentemente dal fatto che sia percepito nell’esofago prossimale, medio o distale.

Una volta fatta la diagnosi, i pazienti possono aver bisogno di manometria esofagea e monitoraggio del pH per valutare il grado di dismotilità esofagea sottostante e il reflusso per guidare l’intervento chirurgico. L’endoscopia dovrebbe essere intrapresa con cautela quando si valuta un paziente per la disfagia se si ritiene che i diverticoli siano una possibilità. L’EGD eseguita in un paziente con un diverticolo esofageo aumenta il rischio di perforazione.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

N/A

III. Gestione predefinita.

Il trattamento tradizionale dei diverticoli esofagei è stato chirurgico. I trattamenti meno invasivi ed endoscopici stanno diventando molto diffusi e sono il trattamento di scelta nei pazienti che non sono candidati ideali per la chirurgia.

Trattamento chirurgico

Zenkers – Ci sono diverse procedure chirurgiche impiegate per il trattamento dei diverticoli di Zenkers con l’opzione preferita che è la concomitante diverticolectomia e miotomia cricofaringea. Il diverticolo viene resecato e per alleviare l’aumento di pressione che si ritiene contribuisca alla formazione di Zenkers, il muscolo cricofaringeo (sfintere esofageo superiore) viene inciso.

Altre procedure prevedono una diverticolectomia singola, una procedura in due fasi di diverticolectomia seguita da miotomia cricofaringea e infine una miotomia cricofaringea isolata. Un’ulteriore procedura, la diverticolectomia, è stata impiegata in diverticoli molto grandi (più di 10 cm) per ridurre le complicazioni che si vedono con la procedura di diverticolectomia e miotomia. In una diverticoloplessia, il diverticolo viene tirato cranialmente e attaccato allo sternocleidomastoideo seguito da una miotomia cricofaringea.

Diverticoli medi ed epifrenici – I diverticoli a trazione medio-esofagea sono in genere piccoli, asintomatici e spesso non richiedono riparazione. Se i diverticoli a trazione epifrenica ed esofagea media sono sintomatici, si dovrebbe procedere ad un’ulteriore valutazione di un potenziale disturbo della motilità concomitante.

I pazienti con sintomi minimi dovrebbero essere trattati in modo conservativo. I pazienti con sintomi gravi possono essere ulteriormente valutati per un intervento chirurgico con diverticolectomia e miotomia esopageale lunga (che allevia la pressione intraluminale aumentata sottostante/causativa). La procedura antireflusso può avvenire allo stesso tempo se rilevata dalla sonda pH preoperatoria. Si dovrebbe valutare attentamente la necessità di procedere con un intervento chirurgico. Questo intervento è tradizionalmente avvenuto tramite una toracotomia posterolaterale, ma recentemente sono stati descritti approcci laparoscopici.

Approcci endoscopici

Sono disponibili anche diverse terapie endoscopiche per il trattamento del diverticolo di Zenkers che hanno dimostrato di fornire un buon sollievo dai sintomi, riducendo i tassi di complicazioni perioperatorie. Utilizzando un laser CO2 o una pinzatrice endoscopica, la parete comune formata dall’esofago posteriore e dall’aspetto anteriore dei diverticoli viene sezionata creando un unico lume. Entrambe le procedure hanno dimostrato di essere efficaci con alcune prove che vi è un minor rischio di perforazione utilizzando la cucitrice endoscopica.

A. Gestione immediata.

I pazienti con diverticoli esofagei che richiedono il ricovero in ospedale richiedono tipicamente la riparazione o sono ricoverati per complicazioni dei diverticoli, compresa l’aspirazione o la grave malnutrizione. Il trattamento di queste complicazioni è importante prima dell’intervento chirurgico. Tuttavia, la loro presenza indica anche la gravità della malattia che richiede la riparazione dei diverticoli.

B. Suggerimenti per l’esame fisico per guidare la gestione.

La febbre post-operatoria e post-procedura dovrebbe indurre a considerare la mediastinite/perforazione.

La ferita chirurgica dovrebbe essere monitorata per assicurare la corretta guarigione.

C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

I pazienti sono tipicamente NPO per 1-2 giorni dopo la riparazione. Prima di iniziare una dieta, viene eseguita una deglutizione gastrografica per confermare il successo dell’intervento senza complicazioni.

D. Gestione a lungo termine.

I pazienti devono essere seguiti perioperatoriamente per assicurare una risoluzione persistente dei sintomi e nessuno sviluppo di complicazioni.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

• I tassi di mortalità perioperatoria documentati per la miotomia cricofaringea con o senza diverticolectomia sono circa l’1.8%

• Le complicazioni della diverticolectomia e della miotomia cricofaringea includono:

  ◦ Paralisi delle corde vocali, che è spesso transitoria (3.1%)

  ◦ Fistola esofagocutanea (1,8%)

  ◦ Mediastiniti

  ◦ Stenosi esofagea

IV. Gestione delle comorbilità.

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A. Insufficienza renale.

Valutazione preoperatoria tipica per il rapporto rischio/beneficio e gestione perioperatoria per pazienti con CKD.

B. Insufficienza epatica.

Valutazione preoperatoria tipica per il rapporto rischio/beneficio e la gestione perioperatoria per i pazienti con malattia epatica.

C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica.

Valutazione preoperatoria tipica per il rapporto rischio/beneficio e la gestione perioperatoria per i pazienti con insufficienza cardiaca.

D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica.

Valutazione preoperatoria tipica per il rapporto rischio/beneficio e la gestione perioperatoria per i pazienti con malattia coronarica.

E. Diabete o altri problemi endocrini.

Nessun cambiamento nella gestione standard.

F. Malignità.

Nessun cambiamento nella gestione standard.

G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

Considerare una dose di steroidi da stress perioperatoria.

H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD).

I pazienti con malattia polmonare cronica avranno probabilmente una maggiore gravità dei sintomi polmonari e frequenti esacerbazioni della BPCO/RAD se sono presenti elementi di aspirazione.

I. Problemi gastrointestinali o di nutrizione.

Quelli con grave malnutrizione risultante da ostruzione esofagea o rigurgito cronico possono richiedere il posizionamento di un tubo gastrostomico preoperatorio.

J. Problemi ematologici o di coagulazione.

I pazienti coagulopatici devono essere corretti con FFP e vitamina K prima dell’intervento chirurgico con profilo di coagulazione e piastrine obiettivo dipendente dalla preferenza del chirurgo.

K. Demenza o malattia psichiatrica/trattamento.

Nessun cambiamento nella gestione standard.

A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.

Se il paziente dopo la riparazione diventa febbrile o sperimenta un acuto peggioramento del dolore, valutare il sito di incisione chirurgica e controllare la radiografia semplice con considerazione della TAC del torace o del collo dei tessuti molli per valutare la mediastinite. Se l’imaging rivela un allargamento dei tessuti paratracheali con evidenza di gas nel mediastino o nei tessuti molli del collo, il paziente richiede una valutazione immediata delle vie aeree, antibiotici e debridement chirurgico urgente.

B. Durata prevista della degenza.

I pazienti vengono in genere dimessi il giorno 3 post-operatorio.

C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.

Una volta che l’imaging post-operatorio rivela un’adeguata riparazione diverticolare senza complicazioni, il paziente può riprendere una dieta. Se questo è tollerato e non ci sono segni di complicazioni chirurgiche, allora il paziente può essere dimesso.

D. Organizzare il follow-up clinico.

N/A

Quando dovrebbe essere organizzato il follow-up clinico e con chi.

Il paziente dovrebbe seguire il chirurgo o l’endoscopista che ha eseguito la procedura riparativa tra 1-2 settimane per un controllo della ferita e per rivalutare i sintomi. I pazienti sono in genere dimessi con una dieta meccanica morbida e richiederanno un follow-up prima di avanzare nella dieta.

Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore prima visita in clinica.

Nessuno

Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente esterno prima o il giorno della visita in clinica.

Nessuno

E. Considerazioni sul posizionamento.

Nessuno

F. Prognosi e consulenza al paziente.

Entrambe le modalità chirurgiche ed endoscopiche hanno alti tassi di successo per il miglioramento dei sintomi (>90%). L’intervento chirurgico ha una mortalità perioperatoria associata di circa l’1,8%. Il tasso di recidiva dopo la diverticolectomia e la miotomia cricofaringea per i diverticoli di Zenkers è di circa il 3,6%. Gli approcci endoscopici hanno dimostrato di avere tassi ridotti di complicazioni rispetto all’intervento chirurgico.

I pazienti che sperimentano sintomi ricorrenti di disfagia e rigurgito dovrebbero programmare il follow up per essere valutati per la recidiva dei diverticoli o per complicazioni chirurgiche come la stenosi esofagea.

A. Core Indicator Standards e documentazione.

Nessuno

B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.

I pazienti dovrebbero essere dimessi con una dieta morbida meccanica e non dovrebbero avanzare nella dieta fino al follow up.

I pazienti dovrebbero essere dimessi con un adeguato controllo del dolore.

Nessun sollevamento pesante o sforzo per una settimana dopo la procedura.

VII. Quali sono le prove?

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