Do e non fare per la documentazione della ferita: 10 consigli per il successo

Di Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Nota del redattore: Questo blog è stato originariamente pubblicato il 25 gennaio 2018. È stato aggiornato e ripubblicato il 17 dicembre 2020.

Lo scopo della pratica e gli standard di pratica guidano gli infermieri1 e gli altri membri del team interprofessionale di cura delle ferite2 nella cura dei pazienti con ferite. La documentazione nella cartella clinica è un aspetto chiave dello standard di pratica e serve a registrare l’assistenza fornita al paziente o al residente. La tua documentazione deve seguire le linee guida della tua struttura per la documentazione. Una documentazione accurata aiuta a migliorare la sicurezza del paziente, gli esiti e la qualità dell’assistenza.3,4

Questo blog di WoundSource Trending Topic considera le cose da fare e da non fare per la documentazione delle ferite e presenta 10 consigli per il successo. Per ogni consiglio sono inclusi esempi di documentazione buona, migliore e migliore.

Suggerimento #1: Ispezione visiva

Descrivi ciò che vedi: tipo di ferita, posizione, dimensione, stadio o profondità, colore, tipo di tessuto, essudato, eritema, condizione della perilesione.

Non tirare a indovinare il tipo o lo stadio di un’ulcera da pressione o di una lesione (di seguito, lesione da pressione) o la profondità della ferita. Scrivi “l’eziologia (o la profondità) non può essere determinata” o “non stazionabile” e/o consulta un esperto nella cura delle ferite.

Esempi:

Bene – Area viola sull’osso sacro. L’eziologia non può essere determinata.

Meglio – Area viola di 2 cm di diametro sull’osso sacro. Pelle intatta. Potrebbe essere una contusione o una lesione dei tessuti profondi (DTI). L’eziologia non può essere determinata.

Meglio – area viola di 2 cm di diametro sull’osso sacro. Eritema circostante di 2 cm. Pelle intatta. Nessuna profondità rilevata alla palpazione. Potrebbe essere un livido; possibile DTI. Protocollo PI implementato. Consultato Wound Care. Valutare l’area sacrale ad ogni turno. Ordinato materasso a bassa perdita d’aria (LAL).

Suggerimento per la documentazione della ferita #2: Valutazione del rischio di lesioni da pressione

Eseguire una valutazione del rischio di PI (es., Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©), e documentare regolarmente il punteggio secondo le linee guida della struttura. Rimanere nel momento. Pensa al punteggio come a un’istantanea della persona in un singolo momento.

Non basarti sui punteggi di valutazione del rischio precedenti. Il tuo punteggio di valutazione del rischio è unico e dovrebbe riflettere il momento specifico in cui stai eseguendo la valutazione.

Esempi:

Bene – Braden Score 15. Implementato il protocollo di prevenzione della PI.

Meglio – Braden Score sceso da 19 a 15. Residente occasionalmente incontinente. Protocollo di prevenzione della PI e protocollo di incontinenza implementato.

Meglio – Il Braden Score è sceso da 19 a 15. Notati cambiamenti nei sottopunti di incontinenza e nutrizione. Implementato il protocollo di prevenzione del PI e il protocollo di incontinenza. Ordinato un consulto nutrizionale.

Consiglio per la documentazione della ferita #3: Uso preciso del linguaggio

Siiiiate molto specifici nella vostra nota su qualsiasi vostra comunicazione con altri fornitori di assistenza sanitaria, con il paziente o residente, o con la famiglia (ad esempio, “Informato il dottor Jones alle 10:30 del cambiamento dello stato della ferita del signor Smith”).

Non generalizzate e documentate solo dichiarazioni come “Il medico è consapevole”. Potreste essere chiamati in una data molto più tardi a spiegare cosa è successo (ad esempio, in una deposizione), e tutto ciò che avrete probabilmente per rinfrescare la vostra memoria è la vostra nota. Quindi assicuratevi che sia il più dettagliato e rilevante possibile. Il diavolo sta nei dettagli.

Esempi:

Bene – Drenaggio della ferita. L’ufficio del Dr. Smith ha chiamato alle 10:30 AM con aggiornamento dello stato.

Meglio – Ulcera del tallone che drena pus giallo. Nessun dolore. Niente febbre. Amy dell’ufficio del Dr. Smith avvisata alle 10:30; richiesta di nuovi ordini di medicazione, in attesa di essere richiamata.

Meglio – Piede diabetico/lesione da pressione tallone destro, precedentemente rosso e granuloso. Ora drena pus giallo. Area intorno all’ulcera calda. Nessun S/S sistemico di infezione. Amy nell’ufficio del Dr. Smith ha ricevuto una notifica alle 10:30; in attesa di essere richiamata dal Dr. Smith per discutere e ottenere le sue raccomandazioni per i cambiamenti nel piano di cura.

Consiglio n. 4 per la documentazione della ferita: informazioni pertinenti da includere

Registra le informazioni pertinenti nella tua nota sulla cura della ferita, come qualsiasi cambiamento nei parametri della ferita, il livello del dolore, le condizioni generali del paziente o del residente, o gli interventi. Cerca di essere coerente tra i fornitori nelle loro note sulla cura delle ferite.

Non limitarti a documentare “Medicazione cambiata” o “Medicazione asciutta e intatta” o “Girato q2h” nella tua nota. E’ meglio documentare tali osservazioni in una lista di controllo invece che in una nota.5 Evitare la documentazione ridondante.

Esempi:

Bene – Santyl* medicazione alla caviglia cambiata. Stato della ferita quo. Nessun dolore con il cambio della medicazione.

Meglio – Cambio della medicazione in Santyl alla ferita del malleolo laterale destro. Stadio 4 PI. 70% tessuto di granulazione, 30% slough. Nessun dolore con il cambio della medicazione.

Meglio – Medicazione di Santyl cambiata al malleolo laterale destro stadio 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Si nota una quantità decrescente di slough – ora 70% tessuto di granulazione, 30% slough. Santyl efficace e non causa dolore. Continuare l’attuale piano di cura.

Suggerimento per la documentazione della ferita #5: Cambiamenti di categoria della ferita

Documentare quando una ferita cambia categoria (es, una lacerazione cutanea si trasforma in una PI, o una PI diventa una ferita chirurgica dopo una riparazione chirurgica, o una DTI si trasforma in una PI di stadio 4).

Non documentare una lacerazione cutanea, un danno cutaneo associato all’umidità, un’ulcera venosa, un’ulcera arteriosa, o una ferita con qualsiasi altra eziologia come PI.

Esempi:

Bene – Lacerazione cutanea alla natica sinistra. Ora più profonda: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Cambiato medicazione da pellicola a schiuma.

Meglio – Lacerazione cutanea alla natica sinistra, ora in evoluzione in un PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Medicazione cambiata da pellicola a schiuma. Implementato il protocollo PI.

Meglio – Strappo cutaneo alla natica sinistra che si sta evolvendo in un PI di stadio 3, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Moderata quantità di essudato sieroso. Medicazione cambiata da pellicola a schiuma per la gestione dell’essudato e per ridurre il taglio dell’area. Implementato il protocollo PI. Ordinato materasso LAL.

Consiglio per la documentazione della ferita #6: Comportamenti del paziente

Descrivere nella cartella clinica i comportamenti di pazienti o residenti che non sono aderenti (non conformi) al piano di cura. Documentare le conversazioni, i piani per affrontare i comportamenti, gli interventi educativi, ecc.

Non giudicare la non aderenza (non conformità) di un paziente o di un residente, e non continuare “come al solito”. Il paziente o il residente potrebbe dover essere dimesso dalle tue cure se la non-aderenza continua.

Esempi:

Bene – Il residente ha rifiutato di essere girato e riposizionato alle 14:00. Tornerà più tardi e riproverà.

Meglio – Il residente ha rifiutato il riposizionamento alle 14:00. Spiegato l’importanza di girare e riposizionare, ma il residente ha ancora rifiutato. Dice che le fa male sdraiarsi sui lati; vuole sdraiarsi solo sulla schiena.

Meglio – La residente rifiuta di girarsi dalla schiena, sui lati, per la prevenzione della PI. Ha dolore quando si sdraia sui fianchi. Le natiche sono arrossate. Punteggio Braden 12. Chiamato infermiere per discutere la questione. Si ordina un materasso LAL e un antidolorifico q12h e si rivaluta tra 72 ore.

Suggerimento per la documentazione della ferita #7: Rifiuto del trattamento

Descrivere nella cartella clinica il chi, cosa, dove, perché e quando di un paziente o residente che rifiuta un trattamento o una cura. Documenta come hai educato il paziente o il residente e le altre opzioni che sono state offerte.

Non giudicare il rifiuto di un paziente o residente di un trattamento o di una cura. È un diritto del paziente o del residente rifiutare.

Esempi:

Bene – Il paziente ha rifiutato di permettere all’infermiere di cambiare la medicazione alla ferita chirurgica deiscente ieri e ancora oggi. L’ufficio del chirurgo è stato avvisato.

Meglio – Il paziente piangeva e si angosciava per il cambio della medicazione sulla ferita chirurgica centrale deiscente. Ha rifiutato il cambio di medicazione ieri e di nuovo oggi. Dice che è troppo sconvolta per permettere a chiunque tranne il chirurgo di toccare la ferita. L’ufficio del chirurgo ha chiamato, i dettagli sono stati discussi con lo staff e si è in attesa di essere richiamati.

Meglio – Paziente in lacrime e angosciato per il cambio della medicazione alla ferita chirurgica mediana deiscente. Ha rifiutato il cambio della medicazione ieri e di nuovo oggi. Dice che è troppo sconvolta per permettere a chiunque tranne il chirurgo di toccare la ferita. L’assistente medico Thomas e l’ufficio del Dr. Jones (chirurgo) sono stati avvisati. Dose STAT di ansiolitici data dall’assistente Thomas. Spiega alla paziente che il Dr. Jones verrà più tardi per osservare la ferita, cambiare la medicazione e scrivere nuovi ordini per la cura della ferita. La paziente ha espresso comprensione e dice di essere sollevata.

Suggerimento per la documentazione della ferita #8: Fotografia adeguata all’HIPAA

Seguire le linee guida della struttura per quanto riguarda la fotografia e le modalità di archiviazione e protezione HIPAA delle foto.

Non prendere scorciatoie quando si tratta di fotografie, e segui esattamente le linee guida della tua struttura per evitare violazioni dell’HIPAA.

Esempi:

Bene – Foto della pelle e delle ferite all’ingresso scattate × 16 per politica.

Meglio – Valutazione della pelle e delle ferite all’ingresso completata. Il residente ha 16 aree di pelle/ferite. Una foto scattata di ciascuna e caricata nell’EMR secondo la policy.

Meglio – Valutazione della pelle all’ammissione completata. Eruzioni cutanee presenti in entrambe le ascelle, sotto entrambi i seni, e in entrambe le pieghe inguinali. Due lacerazioni della pelle. 1 incisione chirurgica. 7 PI documentati sullo strumento PI. 16 foto di ammissione scattate e caricate nell’EMR secondo la politica.

Consiglio n. 9 per la documentazione delle ferite: ferite di fine vita

Si distinguono le ferite di fine vita (note anche come ulcere terminali di Kennedy, ferite SCALE, cedimento della pelle, ulcere terminali) dalle PI o altre ferite.

Non documentare le ferite di fine vita come “PI” in pazienti o residenti che sono sulla traiettoria della morte. Considerare queste ferite come aventi una propria categoria.

Esempi:
Bene – Area aperta al sacro notata ieri. Oggi l’area è peggiore. Ferita di fine vita?

Meglio – Residente messo in ospizio 1 settimana fa. Ieri si è sviluppata un’area aperta sull’osso sacro. Area molto più profonda oggi. Applicata medicazione adesiva al silicone con bordo in schiuma.

Migliore – Residente ricoverato 1 settimana fa. Ieri l’area dell’osso sacro si è aperta in una ferita a spessore parziale. Ferita a tutto spessore osservata oggi. Possibile ferita di fine vita. Informato il Dr. Martin. Ordini di cura palliativa della ferita ottenuti e iniziati con medicazione adesiva in schiuma siliconica.

Suggerimento per la documentazione della ferita #10: Lesioni da pressione inevitabili

Documentare, se applicabile, nella cartella clinica le circostanze che rendono una PI “inevitabile” per un singolo paziente o residente: fattori di rischio, comorbidità, condizioni.

Non evitare di affrontare la questione della “inevitabilità” nella cartella clinica se è rilevante per la ferita di un singolo paziente.

Esempi:

Bene – Area sacrale viola all’ammissione 2 giorni fa. Ora ricoperta di escara nera.

Meglio – Paziente ricoverato 2 giorni fa s/p frattura dell’anca per una caduta a casa. Area viola di 4 cm sull’osso sacro presente all’ammissione. Area ora 4 × 4 × 2 cm e coperta da escara nera.

Meglio – Paziente ricoverato due giorni fa s/p frattura dell’anca con una caduta a casa. La famiglia riferisce che è rimasta sul pavimento per oltre 12 ore prima che qualcuno la trovasse. Area viola di 4 cm sull’osso sacro presente all’ammissione (sospetta DTI). Area ora ferita aperta a tutto spessore, escara nera alla base, 4 × 4 × 2 cm.

*Nome del prodotto usato come esempio e non come approvazione.

1. Associazione infermieri americani (ANA). Infermieristica: Ambito e standard di pratica infermieristica. 2a ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Cura delle ferite croniche: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Scaricabile gratuitamente all’indirizzo www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Interventi di documentazione infermieristica elettronica per promuovere o migliorare la sicurezza del paziente e la qualità delle cure: una revisione sistematica. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Accuratezza della documentazione nel piano di assistenza infermieristica nell’assistenza istituzionale a lungo termine. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. Il manifesto della lista di controllo: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Altre risorse
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4a ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Scrivere le note del paziente/cliente: Garantire l’accuratezza nella documentazione. 5° ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5° ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Documentazione infermieristica resa incredibilmente facile. 5a ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guida alla documentazione clinica. 3a ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

A proposito dell’autore
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN è una consulente per la cura della ferita e della pelle a York, PA. È un ex redattore clinico di WoundSource e fa parte del comitato consultivo editoriale di WoundSource dal 2001. Controlla il sito web della dottoressa Krasner per risorse complementari sui cambiamenti della pelle alla fine della vita (SCALE), sul dolore della ferita e sulla campagna Why Wound Care? all’indirizzo www.dianelkrasner.com.

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