Le pazienti con prolasso degli organi pelvici si presentano con una varietà di sintomi e reperti anatomici. Nel caso del prolasso della parete vaginale posteriore, si deve innanzitutto determinare quale parte del meccanismo di supporto della paziente ha fallito. È importante decidere nell’esame clinico se il prolasso è legato a una perdita di supporto apicale, a una debolezza della parete vaginale distale, a una separazione o a una debolezza del corpo perineale, o a qualche combinazione di questi fallimenti di supporto.
Come il prolasso della parete anteriore, la perdita di supporto apicale può portare al prolasso della vagina superiore e media. L’elevazione della parte superiore della vagina con una pinza ad anello o una pinza Kelly in una posizione fisiologicamente più normale in ufficio o in sala operatoria può determinare il ruolo del cedimento apicale nel prolasso della parete posteriore. Una volta fatta questa determinazione, il chirurgo può decidere il tipo di riparazione che il paziente richiede.
Occasione, se l’esame clinico non corrisponde ai sintomi del paziente, studi radiologici come una defecografia possono aiutare a identificare i difetti di supporto.
Se il prolasso deriva principalmente da una perdita di supporto apicale, il trattamento può essere affrontato attraverso una delle diverse procedure, da una colpopessi sacrale a una sospensione uterosacrale o una sospensione della volta vaginale sacrospinosa. Se il prolasso coinvolge un tipo più tradizionale di rettocele, dove c’è una perdita di supporto nella parete vaginale distale, si deve decidere quale tipo di riparazione, specifica per il sito o standard per la colporrafia posteriore, porterà ai migliori risultati anatomici e funzionali.
Infine, la debolezza del corpo perineale o perineocele è determinata dalla palpazione dello spessore e dell’integrità del corpo perineale all’esame rettale.
Altrettanto importante delle considerazioni anatomiche e prima di qualsiasi intervento chirurgico, i sintomi della paziente così come la sua funzione sessuale attuale e futura dovrebbero essere affrontati. Le donne con prolasso del compartimento posteriore hanno spesso sintomi legati alla disfunzione intestinale, tra cui sforzo, svuotamento intestinale incompleto, movimenti intestinali dolorosi e incontinenza fecale. L’entità o la gravità dei sintomi non è necessariamente correlata alla gravità del prolasso, e spesso la sua funzione intestinale dipende soprattutto dalla funzione del GI superiore e dal tipo e dalla frequenza delle feci.
Gli studi hanno generalmente dimostrato che la maggior parte dei sintomi intestinali – in particolare lo sforzo e lo svuotamento incompleto – si risolve o migliora con la riparazione della parete posteriore. In alcuni casi, il trattamento chirurgico può non necessariamente correggere la disfunzione intestinale, e occasionalmente può contribuire alla disfunzione intestinale.
Prima della terapia chirurgica, è fondamentale capire quali sintomi stanno infastidendo il paziente, se sono collegati ai risultati fisici, e se la correzione chirurgica dell’anatomia migliorerà i suoi sintomi. Ogni paziente dovrebbe essere adeguatamente consigliata circa il possibile impatto della chirurgia del prolasso sulla funzione intestinale e sessuale. A seconda dell’aggressività della riparazione, circa il 15% delle pazienti può sperimentare un certo disagio nei rapporti sessuali dopo una colpoperineorrafia. Non plicare i levatori può diminuire ma non alleviare totalmente questo rischio (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
La riparazione tradizionale dà i migliori risultati
L’approccio alla riparazione del rettocele si è evoluto negli anni, ma la letteratura suggerisce ancora che un tipo più tradizionale di riparazione, con plicatura da lato a lato e l’uso di sutura assorbibile ritardata, dà i migliori risultati con la minore morbilità.
Questa tecnica chirurgica implica generalmente una riparazione a due strati, con un taglio minimo di una parte della parete vaginale e la chiusura della mucosa vaginale con una sutura in poliglactina interrotta o scorrevole.
Gli autori di una revisione Cochrane del 2007 sulla gestione chirurgica del prolasso degli organi pelvici nelle donne hanno riferito che per il prolasso della parete vaginale posteriore, l’approccio vaginale era associato a un tasso inferiore di recidiva di rettocele e/o enterocele rispetto all’approccio transanale (rischio relativo 0,24), un tipo di riparazione del rettocele eseguito comunemente dai chirurghi colorettali. Tuttavia, i dati sull’effetto dell’intervento chirurgico sui sintomi intestinali e sull’uso dell’intarsio di rete in poliglucido o dell’innesto di intestino tenue suino sul rischio di rectocele ricorrente erano insufficienti per una meta-analisi. Non c’erano nemmeno studi randomizzati che utilizzavano una rete permanente per la riparazione del rettocele, sia come intarsio che come “kit di sospensione” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
In uno studio ben condotto, randomizzato e controllato, la tradizionale colporrafia posteriore è risultata avere un tasso di fallimento inferiore rispetto alla sola riparazione site-specific, o una riparazione site-specific con l’aggiunta di un innesto di sottomucosa intestinale suina per rettoceli. Sintomaticamente, se la riparazione anatomica ha avuto successo, non ci sono state differenze significative tra la colporrafia posteriore, la riparazione site-specific, o la riparazione site-specific aumentata con sottomucosa di intestino tenue suino in termini di morbilità perioperatoria e postoperatoria, risultati funzionali, qualità della vita e funzione intestinale e sessuale (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).