Il Dr. Balachandran è professore assistente e il Dr. Iyer è professore associato, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Il cancro ovarico è la seconda neoplasia ginecologica più comune ed è la quinta causa di morte per cancro nelle donne.1Quasi il 75% delle donne con cancro ovarico presenta una malattia in stadio avanzato, che è associata a una prognosi infausta.2C’è stata una relativa stasi nel progresso del trattamento del cancro ovarico che è stato attribuito alla fase tardiva di presentazione della malattia.3I tumori epiteliali rappresentano quasi l’85%-90% di tutti i tumori ovarici.4 I sottotipi istologici del cancro ovarico epiteliale includono tumori sierosi, mucinosi, endometrioidi, a cellule chiare e indifferenziati. Nella malattia in stadio avanzato, sono tutti associati ad una prognosi altrettanto povera.
Il cancro ovarico può metastatizzare attraverso la diffusione intraperitoneale (la più comune), o l’invasione linfatica o ematogena. La stadiazione del cancro ovarico si basa sui risultati di una laparotomia esplorativa. Una laparotomia esplorativa completa include un’isterectomia con salpingo-ovariectomia bilaterale, omentectomia, biopsie e lavaggi peritoneali casuali e biopsie dei linfonodi pelvici/para-aortici.5 Il sistema FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), che è basato sulla chirurgia, è il sistema di stadiazione più comunemente usato (Tabella 1).3 La stadiazione del cancro ovarico è critica, poiché influenza sia la prognosi che il trattamento del paziente. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni del cancro ovarico varia dall’80% per la malattia in stadio I all’8% per la malattia in stadio IV.6 Il ruolo dell’imaging nel cancro ovarico coinvolge la rilevazione, la caratterizzazione e la stadiazione. L’imaging gioca un ruolo importante nella caratterizzazione delle masse ovariche, poiché il numero di masse ovariche benigne supera notevolmente il numero di masse maligne.
L’ecografia
La facile accessibilità e il costo relativamente basso dell’ecografia l’hanno resa lo studio di scelta nella valutazione iniziale di una paziente con una sospetta massa annessiale.7Rispetto all’ecografia transaddominale (da 3 a 5 MHz), l’ecografia transvaginale utilizza sonde da 8 MHz, che forniscono una risoluzione significativamente migliore degli annessi.
Cisti uniloculari semplici anecoiche <5 cm di diametro sono considerate raramente maligne anche nelle donne in postmenopausa.Le cisti multiloculari con spessore della parete >3 mm, nodularità murale, proiezioni papillari, separazioni >3 mm di spessore, e masse solido-variane o masse con componenti solide sono considerate suggestive di cancro ovarico.8-11La caratteristica ecografica più predittiva di malignità nelle masse cistiche è la proiezione papillare. L’aspetto ecografico delle lesioni ovariche benigne e maligne è mostrato nelle figure da 1 a 3.
Alcuni autori hanno anche proposto sistemi di punteggio morfologico.8-11Punteggi numerici sono assegnati alle caratteristiche morfologiche, come la struttura della parete, lo spessore della parete della cisti, le separazioni e l’ecogenicità. I sistemi di punteggio hanno contribuito a standardizzare l’interpretazione delle immagini ecografiche. La sensibilità dell’analisi morfologica con l’ecografia nel predire la malignità nei tumori ovarici è stata dimostrata dall’85% al 97%, mentre la sua specificità varia dal 56% al 95%.7 L’ecografia Doppler a colori e pulsata è stata utilizzata anche nella valutazione delle masse ovariche. La presenza di flusso sanguigno centrale all’interno di una massa ovarica è considerato suggestivo di malignità.12 L’indice resistivo (RI) e l’indice di pulsatilità (PI) sono stati utilizzati nella valutazione delle masse ovariche a causa della bassa impedenza previsto e alto flusso sanguigno diastolico visto in vesselssupplying il tumore maligno. In genere, un RI inferiore a 0,4-0,8 e un PI <1 sono considerati suggestivi di malignità.12-17 Tuttavia, a causa della dipendenza dall’operatore e della sovrapposizione di questi indici tra lesioni maligne e benigne (come nella malattia pelvicainfiammatoria e nell’endometriosi), l’utilità del Doppler a colori e pulsato è limitata.13-17
Attualmente, non esiste un’opinione condivisa sull’uso della Dopplerultrasuoni per la differenziazione tra masse benigne e maligne. L’uso combinato di punteggio morfologico e Dopplerrasound nella valutazione delle masse ovariche ha dimostrato di essere più efficace rispetto all’uso della sola valutazione morfologica o Dopplerassessment.10,17-19Un grande studio multicentrico che confronta l’ecografia, la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) nella diagnosi e nella classificazione del cancro ovarico ha mostrato poche differenze tra le modalità. La sensibilità più bassa e la specificità più alta per la diagnosi è stata trovata con gli ultrasuoni. Questi autori hanno trovato che se la malattia allo stadio III non viene rilevata all’ecografia addominale iniziale, allora la TAC o la risonanza magnetica dovrebbero essere eseguite perché si è scoperto che queste modalità hanno una maggiore sensibilità nel rilevamento di impianti peritoneali oltre la pelvi.20La valutazione di tutti gli impianti peritoneali mediante ultrasuoni ha limitazioni significative, compresa la dipendenza dall’operatore, che richiede una ricerca ameticosa di tutte le superfici peritoneali e la presenza di gas intestinali sovrastanti che possono oscurare le lesioni.21,22
Al nostro istituto, eseguiamo esami transaddominali e transvaginali insieme al Doppler a colori per la caratterizzazione e la diagnosi di masse ovariche. La parte transaddominale dello studio viene eseguita per valutare le ovaie in pazienti con ovaie posizionate superficialmente e per valutare grandi masse ovariche, che sarebbero rappresentate nella loro interezza sulle immagini transaddominali.
CT
Una procedura chirurgica che lascia il paziente con <1 cm di diametro massimo di malattia residua è considerata una procedura di debulking ottimale.23Studi clinici hanno dimostrato che il debulking chirurgico ottimale è associato a una risposta più favorevole alla chemioterapia post-operatoria e, quindi, a una sopravvivenza prolungata.24 Il ruolo della TC preoperatoria nell’identificare i pazienti che sono potenziali candidati per un debulking chirurgico ottimale è estremamente importante. Sono stati eseguiti studi utilizzando i dati radiografici come strumenti per selezionare i candidati per la chirurgia ottimale.23,25 Il modello di crescita del tumore, come il coinvolgimento diaframmatico, infiltrazione della parete laterale pelvica, e idronefrosi, è stato implicato nel precludere un risultato chirurgico ottimale. In queste pazienti, la terapia neoadiuvante viene utilizzata per ridurre l’estensione della malattia metastatica prima del debulking chirurgico.
CT è stato ampiamente utilizzato nella stadiazione del cancro ovarico. I tassi riportati di accuratezza della CT nella stadiazione preoperatoria variano dal 60% al 20,26 CT preoperatoria può essere utilizzata per identificare i siti di malattia che sono difficili da valutare e debulk alla chirurgia. Questi siti includono la superficie del diaframma, il sacco minore, la radice mesenterica, l’ilo splenico e i nodi para-aortici sopra i vasi renali.23La TC è anche usata preoperatoriamente per valutare il parenchima polmonare e le superfici pleuriche per i depositi metastatici così come le regioni paracardiache per la linfoadenopatia metastatica.
Le metastasi peritoneali sono ben rappresentate sulla TC a causa della teridità della scansione nel valutare sia l’addome che la pelvi e l’uso del contrasto per distendere l’intestino. Con l’uso della CT multidetettore, c’è una migliore individuazione degli impianti peritoneali grazie alle sezioni più sottili, all’acquisizione più rapida, all’assenza di una cattiva registrazione delle sezioni e alla capacità di riformattare le immagini multiplanari.27 L’aspetto CT degli impianti peritoneali e delle masse ovariche maligne è mostrato nelle figure da 4 a 7. La CT è ancora limitata nella sua capacità di rilevare impianti peritoneali <1 cm di dimensione.
Nel nostro istituto, usiamo il contrasto orale, rettale e intravenoso nei nostri studi CT. Il contrasto orale viene consumato per un periodo di 90 minuti. In seguito, la TAC elicoidale viene eseguita con una collimazione di 5 mm nella fase portale-venosa di aumento del contrasto 60 secondi dopo l’iniezione del contrasto. L’importanza dell’uso del contrasto orale e rettale è di distendere in modo ottimale sia l’intestino tenue che quello crasso. Questo migliora l’individuazione di quegli impianti peritoneali che, in assenza di una buona distensione orale di contrasto, non sarebbero probabilmente rilevati a causa della mediazione del volume con l’intestino tenue adiacente.
MRI
MRI può essere usato come uno strumento di risoluzione dei problemi nelle masse ovariche ecograficamente indeterminate fornendo una migliore caratterizzazione del tessuto. La risonanza magnetica può essere estremamente accurata nella diagnosi di lesioni benigne, come teratomi cistici maturi (contenenti grasso), endometriomi (contenenti prodotti ematici), e veliomi non degenerativi negli annessi.28 Nella maggior parte degli studi, compreso un grande studio multicentrico, la risonanza magnetica si è dimostrata superiore sia all’ecografia che alla TAC nella diagnosi di malignità nelle masse ovariche indeterminate.20 I risultati più predittivi di malignità sulla risonanza magnetica sono le vegetazioni in una massa cistica e la necrosi in un tumore solido. L’imaging potenziato con gadolinio è utile per caratterizzare l’architettura interna delle lesioni cistiche. Le proiezioni papillari, la necrosi in un tumore solido e le separazioni possono essere prontamente rilevate sulla risonanza magnetica potenziata con contrasto. Gli impianti peritoneali sono meglio rilevati su immagini pesate T1 postcontrasto, in apnea, sature di grasso. La risonanza magnetica e la TAC hanno dimostrato di essere ugualmente efficaci per la stadiazione del cancro ovarico avanzato.20,26 Le limitazioni della risonanza magnetica includono il costo, il lungo tempo di acquisizione e l’artefatto da movimento che ne deriva. Le apparenze di masse ovariche benigne e impianti peritoneali sulla risonanza magnetica sono mostrate nelle figure 3, 4, e8.
Al nostro istituto, usiamo un magnete 1.5T e acquisire coronalT1-weighted, assiale T2-weighted, sagittale T2-weighted, e pre- e post-gadolinio assiale fat-saturated T1-weighted immagini. Le immagini assiali sature di grasso postcontrasto T1 pesate sono estremamente utili nel rilevamento di impianti peritoneali, necrosi in una massa solida, e aumentando le separazioni o vegetazioni in una massa cistica.I teratomi cistici maturi benigni contengono grasso macroscopico, che emerso sulle sequenze sature di grasso e, quindi, sarà utile nel fare la diagnosi.
Masse ovariche con componenti fibrosi includono fibroma, fibrocoma, cystadenofibroma e tumore di Brenner. Le componenti fibrose di queste masse tendono ad avere un’intensità di segnale molto bassa sulla risonanza magnetica pesata in T2. Le cisti emorragiche possono essere diagnosticate dall’intensità del segnale dell’emorragia all’interno della cisti con mancanza di aumento del contrasto sulle immagini postcontrasto. Tipicamente, le cisti emorragiche sono di alta intensità di segnale T1 e di intensità di segnale T2 variabile.
PET
La tomografia a emissione di positroni (PET) con 18F-marcatofluorodeossiglucosio (FDG) è una modalità di imaging relativamente nuova. Il ruolo della PET e della PET/CT nella diagnosi e nella stadiazione del cancro dell’ovaio è controverso. La sensibilità riportata per la diagnosi varia tra l’83% e l’86%, e la specificità varia tra il 54% e l’86%.29 L’aspetto PET degli impianti peritoneali è mostrato nella Figura 4.
I tumori ovarici borderline e allo stadio iniziale possono essere falsamente negativi sull’imaging PET a causa della piccola quantità di tessuto FDG-avid.Falsi risultati positivi possono anche derivare da processi infiammatori e tumori ovarici benigni. A causa della risoluzione limitata della PET, piccoli impianti tumorali possono non essere rilevati nonostante l’aumento dell’assorbimento di FDG.29,30 Sembra esserci un ruolo per la PET/CT nel rilevare siti di cancro ovarico ricorrente quando la CT o la MRI sono negative nonostante un aumento dei livelli di antigene del cancro (CA) 125.31
Conclusione
Il ruolo della diagnostica per immagini nel cancro ovarico è triplice: Rilevamento, caratterizzazione e stadiazione. L’individuazione del cancro ovarico può essere spesso difficile con il solo esame fisico. L’imaging è venuto a giocare un ruolo chiave nella rilevazione del cancro ovarico. L’imaging gioca un ruolo altrettanto importante nella caratterizzazione delle masse ovariche, poiché il numero di masse ovariche benigne supera notevolmente il numero di quelle maligne. La stadiazione preoperatoria per immagini è anche cruciale per identificare i pazienti che sono potenziali candidati per una chirurgia di debulking ottimale. Questo articolo ha esaminato i ruoli delle diverse modalità di imaging nella valutazione del cancro alle ovaie.
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