Iniezioni epidurali di steroidi: I rischi valgono i benefici?

Nuova visione di questa terapia alternativa agli oppioidi potrebbe non avere abbastanza prove efficaci per il suo utilizzo

Con Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, e Alfred Mauro, MD

Rivedere le iniezioni epidurali

Le iniezioni epidurali stanno diventando più comuni, come la spinta contro gli oppioidi aumenta, secondo Jeffrey Fudin, PharmD, specialista in gestione del dolore presso lo Stratton VA Medical Center di Albany, New York e Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Mentre la maggior parte degli specialisti del dolore certificati dal consiglio di amministrazione li offrono, i rischi di queste iniezioni sono noti da molto tempo. Secondo un recente articolo del New York Times,1 Pfizer, il produttore di uno di questi farmaci, Depo-Medrol, ha chiesto alla FDA di vietare il trattamento cinque anni fa. Pfizer aveva ricevuto centinaia di reclami per lesioni e complicazioni legate alle iniezioni.

Un esame dei registri della FDA ha mostrato che 2.442 problemi gravi, tra cui 154 morti, sono stati segnalati da iniezioni di Depo-Medrol eseguite dal 2004 a marzo del 2018. La maggior parte delle lesioni si è verificata quando l’ago ha mancato lo spazio epidurale e ha ferito direttamente i nervi o privato il midollo spinale del sangue quando è stato inserito nel liquido spinale o nelle arterie.

“L’uso di iniezioni epidurali è molto sensibile alla tecnica e dovrebbe essere utilizzato solo da professionisti con una formazione significativa”, ha detto Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, assistente vice presidente per lo sviluppo dell’educazione clinica presso la AT Still University di Meza, AZ e Alfred Mauro, MD, direttore emerito di anestesia e medicina del dolore presso il Jersey City Medical Center di Jersey City, NJ. “Il risultato negativo più comune è la possibilità di un mal di testa post-puntura lombare.”

Dr. James Patrick Murphy, un anestesista e specialista in dipendenze in Kentucky, ha detto nell’articolo del Times che crede che le iniezioni sono una procedura costosa, soprattutto quando non c’è alcuna promessa di una cura. Crede che i recenti studi che mostrano che le iniezioni non funzionano meglio della terapia fisica per molti pazienti sono una ragione sufficiente per non usarle.

Infatti, la FDA ha avvertito nel 2014 che le iniezioni di corticosteroidi nello spazio epidurale della colonna vertebrale possono provocare effetti avversi rari ma gravi, tra cui la perdita della vista, ictus, paralisi e morte.2 Il numero di fornitori Medicare che danno iniezioni di steroidi epidurali è aumentato del 13% dal 2012 al 2016. Il numero di beneficiari Medicare che ricevono queste iniezioni è aumentato del 7,5%. Le vendite totali di Depo-Medrol e delle sue versioni generiche sono cresciute del 35% dal 2015 al 2017.1

Rischi coinvolti

I corticosteroidi come il metilprednisolone, idrocortisone, triamcinolone, betametasone e desametasone sono approvati dalla FDA per l’iniezione nei muscoli e nelle articolazioni. Tuttavia, sono comunemente iniettati insieme ad un anestetico nelle regioni cervicale e lombare della colonna vertebrale. Nonostante il fatto che questa applicazione è considerata un uso off-label, in giugno la Camera dei Rappresentanti ha approvato un aumento del rimborso Medicare per la procedura come parte della legislazione per affrontare la crisi degli oppioidi.1

“I rischi delle iniezioni di steroidi epidurali sono noti da molto tempo, ma i fornitori hanno paura di prescrivere oppioidi, e altri farmaci, tra cui gabapentin, pregabalin, SNRI e antidepressivi, hanno molteplici meccanismi farmacologici che possono essere massimizzati per il singolo paziente”, ha detto il dottor Fudin a Practical Pain Management. “

Gli oppioidi e le iniezioni epidurali di corticosteroidi dovrebbero essere usati solo dopo aver provato opzioni più sicure e conservative, secondo i dottori Goldstein e Mauro. Essi raccomandano il seguente approccio da utilizzare in un centro multidisciplinare di gestione del dolore:

• Storia ed esame fisico completo
• Immagini adeguate, compresa la risonanza magnetica (MRI) quando indicato
• Trattamento conservativo, come la terapia fisica, la manipolazione osteopatica e l’agopuntura, per almeno due settimane prima di usare iniezioni di steroidi epidurali o oppioidi
• L’uso di iniezioni di steroidi epidurali solo dopo aver verificato la condizione patologica sottostante e aver escluso condizioni pericolose per la vita come la spondilodiscite piogenica.

Eliminare il trattamento non necessario

Anche così, i dottori Goldstein e Mauro avvertono che nonostante producano una riduzione immediata del dolore, le iniezioni epidurali sono molto sensibili alla tecnica, e i loro benefici sono spesso piccoli. “Mentre sia il dolore radicolare che quello non radicolare possono avere un’eziologia legata al disco, il mal di schiena non radicolare non ha compromesso la radice del nervo che esce attraverso il forame. In una radicolopatia, dobbiamo accertare la causa così come il livello esatto e decidere se l’uso dell’iniezione epidurale di corticosteroidi provocherà un restringimento del disco sufficiente ad alleviare la pressione/impedimento sulla radice del nervo quando esce dal forame”, hanno detto. Alcune cliniche del dolore si rifiutano di prescrivere oppioidi a meno che i pazienti non accettino di ricevere le iniezioni spinali.1 I dottori Goldstein e Mauro considerano questo uno stratagemma per far accettare ai pazienti un trattamento molto più costoso.

Quando si tratta di dolore lombare (LBP), per esempio, recenti linee guida pubblicate dall’American College of Physicians riferiscono che i miglioramenti nel dolore e nella funzione mostrano poche o nessuna differenza, rispetto ai controlli, se i pazienti ricevono un trattamento farmacologico o non farmacologico.3 Le linee guida raccomandano anche il calore umido, la manipolazione spinale, il massaggio e l’agopuntura e, se si desidera un trattamento farmacologico, i FANS e i rilassanti dei muscoli scheletrici. Per la LBP cronica, l’esercizio fisico, la riabilitazione multidisciplinare, l’agopuntura e la riduzione dello stress basata sulla consapevolezza sono considerate le migliori prove.3

Secondo il dottor Fudin, tutti gli interventi e i farmaci hanno dei rischi che possono essere compensati da livelli variabili di beneficio analgesico. Poiché gli steroidi iniettati nello spazio epidurale non sono un’indicazione approvata dalla FDA, i medici che raccomandano o eseguono tali procedure devono delineare attentamente i rischi senza minimizzarli, soprattutto per un paziente vulnerabile che potrebbe altrimenti ignorare tali rischi in presenza di un dolore incessante e intollerabile.

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1. Kaplan S. Dopo che i medici hanno tagliato gli oppioidi, i pazienti si rivolgono a un trattamento rischioso per il mal di schiena. The New York Times: 31 luglio 2018.

2. FDA. Comunicato stampa: Comunicazione sulla sicurezza dei farmaci della FDA: FDA richiede modifiche all’etichetta per avvertire di rari ma gravi problemi neurologici dopo iniezioni epidurali di corticosteroidi per il dolore. 23 aprile 2014. Disponibile presso: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Accessed September 4, 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Trattamenti non invasivi per dolore lombare acuto, subacuto e cronico: una linea guida di pratica clinica dall’American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.

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