National Institutes of Health Stroke Scale

Durante la somministrazione del NIHSS è importante che l’esaminatore non insegni o aiuti con il compito assegnato. L’esaminatore può dimostrare i comandi ai pazienti che non sono in grado di comprendere le istruzioni verbali, tuttavia il punteggio dovrebbe riflettere la capacità del paziente stesso. È accettabile che l’esaminatore aiuti fisicamente il paziente a mettersi in posizione per iniziare il test, ma l’esaminatore non deve fornire ulteriore assistenza mentre il paziente cerca di completare il compito. Per ogni item l’esaminatore deve dare un punteggio al primo sforzo del paziente, e i tentativi ripetuti non devono influenzare il punteggio del paziente. Un’eccezione a questa regola esiste nella valutazione del linguaggio (item 9) in cui il miglior sforzo del paziente dovrebbe essere valutato.Alcuni degli item contengono “Default Coma Scores”, questi punteggi sono automaticamente assegnati ai pazienti che hanno ottenuto un 3 nell’item 1a.

1. Livello di coscienzaModifica

Il test del livello di coscienza è diviso in tre sezioni. Il primo item LOC verifica la reattività del paziente. La seconda voce LOC si basa sulla capacità del paziente di rispondere alle domande presentate verbalmente dall’esaminatore. L’ultima sottosezione LOC si basa sulla capacità del paziente di seguire comandi verbali per eseguire compiti semplici. Sebbene questo item sia suddiviso in tre parti, ogni sottosezione viene aggiunta al punteggio finale come se fosse il proprio item.

A) LOC ResponsivenessEdit

I punteggi per questo item sono assegnati da un medico in base agli stimoli richiesti per risvegliare il paziente. L’esaminatore deve prima valutare se il paziente è completamente sveglio rispetto all’ambiente circostante. Se il paziente non è completamente sveglio, l’esaminatore dovrebbe tentare uno stimolo verbale per risvegliare il paziente. Il fallimento degli stimoli verbali indica un tentativo di risvegliare il paziente tramite ripetuti stimoli fisici. Se nessuno di questi stimoli ha successo nel suscitare una risposta, il paziente può essere considerato totalmente non reattivo.

Note

• Se il paziente ottiene un punteggio di 3 in questo fattore, i punteggi di coma predefiniti dovrebbero essere usati quando applicabile

B) Domande LOCModifica

Al paziente viene chiesto verbalmente la sua età e il nome del mese corrente.

Note

• Punteggio Coma predefinito: 2
• Il paziente deve rispondere ad ogni domanda corretta al 100% senza aiuto per ottenere credito
• I pazienti incapaci di parlare possono scrivere la risposta
• I pazienti afasici o in stato stuporoso che non sono in grado di comprendere i comandi ricevono un punteggio di 2
• I pazienti che non sono in grado di parlare a causa di un trauma, disartria, barriera linguistica, o intubazione ricevono un punteggio di 1

C) Comandi LOCModifica

Il paziente viene istruito prima ad aprire e chiudere gli occhi e poi ad afferrare e rilasciare la mano

Note

• I comandi possono essere ripetuti solo una volta.
• Il comando di presa della mano può essere sostituito con qualsiasi altro comando semplice di un passo se il paziente non può usare le mani.
• Il tentativo di un paziente è considerato riuscito se viene fatto un tentativo ma è incompleto a causa della debolezza
• Se il paziente non capisce il comando, il comando può essere dimostrato visivamente senza un impatto sul suo punteggio
• I pazienti con traumi, amputazioni o altri impedimenti fisici possono ricevere altri semplici comandi di un passo se questi comandi non sono appropriati

2. Horizontal Eye MovementEdit

Valuta la capacità del paziente di seguire una penna o un dito da un lato all’altro solo usando gli occhi. Questo è progettato per valutare la capacità motoria di guardare verso l’emisfero opposto alla lesione. Questo item viene testato perché la deviazione oculare coniugata (CED) è presente in circa il 20% dei casi di ictus. CED è più comune negli ictus dell’emisfero destro e tipicamente nelle lesioni che colpiscono i gangli della base e la corteccia temporoparietale. I danni a queste aree possono provocare una diminuzione dell’attenzione spaziale e un ridotto controllo dei movimenti oculari.

Note

• Se il paziente non è in grado di seguire il comando di seguire un oggetto, lo sperimentatore può stabilire un contatto visivo con il paziente e poi muoversi di lato. La paralisi dello sguardo del paziente può quindi essere valutata dalla sua capacità di mantenere il contatto visivo.
• Se il paziente non è in grado di seguire alcun comando, valutare il movimento oculare orizzontale tramite la manovra oculocefalica. Questo viene fatto girando manualmente la testa del paziente dalla linea mediana a un lato e valutando il riflesso dell’occhio per tornare alla posizione della linea mediana.
• Se il paziente ha una paresi isolata del nervo periferico assegna un punteggio di 1

3. Test del campo visivoModifica

Valuta la visione del paziente in ogni campo visivo. Ogni occhio è testato individualmente, coprendo un occhio e poi l’altro. Ogni quadrante superiore e inferiore viene testato chiedendo al paziente di indicare quante dita lo sperimentatore presenta in ogni quadrante. Lo sperimentatore dovrebbe istruire il paziente a mantenere il contatto visivo per tutta la durata del test, e non permettere al paziente di riallineare l’attenzione verso ogni stimolo. Con il primo occhio coperto, posizionare un numero casuale di dita in ogni quadrante e chiedere al paziente quante dita vengono presentate. Ripetere questo test per l’occhio opposto.

Note

• Se il paziente non è verbale, gli si può permettere di rispondere alzando il numero di dita che lo sperimentatore presenta
• Se il paziente non risponde, i campi visivi possono essere testati tramite minaccia visiva (lo sperimentatore muove un oggetto verso l’occhio e osserva la risposta del paziente, facendo attenzione a non innescare il riflesso corneale con il movimento dell’aria).

4. Paralisi faccialeModifica

La paralisi facciale è una paralisi parziale o completa di porzioni del viso. Tipicamente questa paralisi è più pronunciata nella metà inferiore di un lato del viso. Tuttavia, a seconda della localizzazione della lesione, la paralisi può essere presente in altre regioni facciali. Durante l’ispezione della simmetria di ogni espressione facciale, l’esaminatore dovrebbe prima istruire il paziente a mostrare i suoi denti (o gengive). In secondo luogo, si dovrebbe chiedere al paziente di stringere gli occhi il più forte possibile. Dopo aver riaperto gli occhi, il paziente è invitato a sollevare le sopracciglia.

Note

• Se il paziente non è in grado di capire i comandi verbali, le istruzioni devono essere dimostrate al paziente.
• I pazienti incapaci di comprendere un comando possono essere testati applicando uno stimolo nocivo e osservando l’eventuale paralisi nella smorfia risultante.

5. Braccio motoreModifica

Con il palmo rivolto verso il basso, chiedere al paziente di estendere un braccio di 90 gradi in avanti se il paziente è seduto, e di 45 gradi in avanti se il paziente è sdraiato. Se necessario, aiutare il paziente a mettersi nella posizione corretta. Non appena il braccio del paziente è in posizione, lo sperimentatore deve iniziare a contare verbalmente da 10 verso il basso e contemporaneamente contare verso il basso sulle sue dita in piena vista del paziente. Osservare per rilevare qualsiasi movimento verso il basso del braccio prima della fine dei 10 secondi. Il movimento verso il basso che si verifica direttamente dopo che lo sperimentatore ha messo in posizione il braccio del paziente non deve essere considerato una deriva verso il basso. Ripetere questo test per il braccio opposto. Questo elemento dovrebbe essere valutato per il braccio destro e sinistro individualmente, indicato come elemento 5a e 5b.

Note

• Punteggio Coma di default: 8
• Testare prima il braccio non paralizzato, se applicabile
• Il punteggio deve essere registrato per ogni braccio separatamente, ottenendo un massimo punteggio potenziale di 8.
• La valutazione del braccio motorio dovrebbe essere saltata nel caso di un amputato, tuttavia una nota dovrebbe essere fatta nel punteggio dell’amputazione.
• Se il paziente non è in grado di capire i comandi, lo sperimentatore dovrebbe fornire le istruzioni tramite dimostrazione

6. Motor LegEdit

Con il paziente in posizione supina, una gamba viene posta 30 gradi sopra l’orizzontale. Non appena la gamba del paziente è in posizione, lo sperimentatore deve iniziare a contare verbalmente da 5 verso il basso e contemporaneamente contare verso il basso sulle sue dita in piena vista del paziente. Osservare qualsiasi movimento verso il basso della gamba prima della fine dei 5 secondi. Il movimento verso il basso che si verifica direttamente dopo che lo sperimentatore mette la gamba del paziente in posizione non deve essere considerato una deriva verso il basso. Ripetere questo test per la gamba opposta. I punteggi per questa sezione devono essere registrati separatamente come 6a e 6b rispettivamente per la gamba destra e sinistra.

Note

• Punteggio Coma di default: 8
• Si esegue per ogni gamba, indicando un punteggio massimo possibile di 8
• Testare prima la gamba non paralizzata, se applicabile
• La valutazione della gamba motoria dovrebbe essere saltata nel caso di un amputato, tuttavia una nota dovrebbe essere fatta nella registrazione del punteggio
• Se il paziente non è in grado di capire i comandi, lo sperimentatore dovrebbe fornire le istruzioni tramite dimostrazione

7. Atassia degli artiModifica

Questo test per la presenza di una lesione cerebellare unilaterale, e distingue una differenza tra debolezza generale e incoordinazione. Il paziente deve essere istruito a toccare prima il suo dito con il dito dell’esaminatore e poi a muovere quel dito verso il suo naso, ripetendo questo movimento 3-4 volte per ogni mano. Successivamente il paziente dovrebbe essere istruito a muovere il tallone su e giù per lo stinco della gamba opposta. Questo test dovrebbe essere ripetuto anche per l’altra gamba.

Note

• Se è presente una debolezza significativa, punteggio 0
• Se il paziente non è in grado di comprendere comandi o muovere gli arti, il punteggio è 0
• Gli occhi del paziente devono rimanere aperti durante tutta questa sezione
• Se applicabile, testare prima il lato non paretico

8. SensoryEdit

Il test sensoriale viene eseguito tramite punture di spilli nella porzione prossimale di tutti e quattro gli arti. Durante l’applicazione delle punture di spillo, lo sperimentatore dovrebbe chiedere se il paziente sente o meno le punture, e se sente le punture in modo diverso su un lato rispetto all’altro.

Note

• Segnavia Coma: 2
• Lo sperimentatore dovrebbe assicurarsi che la perdita sensoriale rilevata sia un risultato dell’ictus, e dovrebbe quindi testare più punti del corpo.
• Per i pazienti incapaci di capire le istruzioni, la puntura di spillo può essere sostituita da uno stimolo nocivo e la smorfia può essere giudicata per determinare il punteggio sensoriale.

9. LanguageEdit

Questo item misura le abilità linguistiche del paziente. Dopo aver completato gli item 1-8 è probabile che lo sperimentatore abbia ottenuto un’approssimazione delle abilità linguistiche del paziente; tuttavia è importante confermare questa misurazione in questo momento. La scala dell’ictus include un’immagine di uno scenario, una lista di frasi semplici, una figura di oggetti casuali assortiti e una lista di parole. Al paziente dovrebbe essere chiesto di spiegare lo scenario raffigurato nella prima figura. Poi, lui o lei dovrebbe leggere la lista di frasi e nominare ciascuno degli oggetti raffigurati nella figura successiva. Il punteggio per questo item dovrebbe essere basato sia sui risultati del test eseguito in questo item che sulle abilità linguistiche dimostrate fino a questo punto della scala dell’ictus.

Note

• Punteggio Coma di default: 3
• Ai pazienti con perdita visiva dovrebbe essere chiesto di identificare gli oggetti messi nelle loro mani
• Questa è un’eccezione alla registrazione solo del primo tentativo del paziente. In questo item, le migliori abilità linguistiche del paziente dovrebbero essere registrate

10. SpeechEdit

La disartria è la mancanza di abilità motorie richieste per produrre un discorso comprensibile. La disartria è un problema strettamente motorio e non è legata alla capacità del paziente di comprendere il discorso. Gli ictus che causano la disartria colpiscono tipicamente aree come l’opercolo anteriore, la prefrontale mediale e premotoria, e le regioni cingolate anteriori. Queste regioni cerebrali sono vitali nel coordinare il controllo motorio della lingua, della gola, delle labbra e dei polmoni. Per eseguire questo item si chiede al paziente di leggere dalla lista di parole fornita con la scala dell’ictus mentre l’esaminatore osserva l’articolazione del paziente e la chiarezza del discorso.

Note

• Default Coma Score:2
• Un paziente intubato non dovrebbe essere valutato su questa voce, invece prendere nota della situazione nei documenti di punteggio.

11. Estinzione e disattenzioneModifica

Informazioni sufficienti riguardo a questo item possono essere state ottenute dall’esaminatore negli item 1-10 per valutare correttamente il paziente. Tuttavia, se esiste qualche ambiguità, l’esaminatore dovrebbe testare questo item con una tecnica chiamata “doppia stimolazione simultanea”. Questo viene eseguito facendo chiudere gli occhi al paziente e chiedendogli di identificare il lato in cui viene toccato dall’esaminatore. Durante questo periodo l’esaminatore alterna il tocco del paziente sul lato destro e sinistro. Successivamente, l’esaminatore tocca il paziente su entrambi i lati allo stesso tempo. Questo dovrebbe essere ripetuto sul viso, sulle braccia e sulle gambe del paziente. Per testare l’estinzione nella visione, l’esaminatore dovrebbe tenere un dito davanti a ciascuno degli occhi del paziente e chiedere al paziente di determinare quale dito si sta muovendo o se entrambi si stanno muovendo. L’esaminatore dovrebbe poi alternare tra l’agitare ogni dito e l’agitare entrambe le dita allo stesso tempo.

Note

• Punteggio Coma di default: 2
• Paziente con grave perdita della vista che identifica correttamente tutte le altre stimolazioni ottiene uno 0